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【摘要】 目的：探讨完全腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效。方法：将2008年1月-2011年1月行保胆取石术患者100例分为治疗组50例和对照组50例。治疗组采用完全腹腔镜下保胆取石术，对照组采用开腹后保胆取石术，记录两组围手术期的平均手术时间、术后排气时间、平均住院时间，随访治疗效果和复发情况。结果：完全腹腔镜保胆取石手术平均手术时间（58.2±12.5）min，与对照组的（84.9±16.4）min比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后排气时间（23.7±1.8）h，与对照组的（36.9±1.2）h比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的住院时间（5.1±0.9）d，与对照组的（8.3±1.6）d比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者发生并发症1例，对照组发生7例，两组比较差异有统计学意义（P<0.O5）。治疗组复发1例，对照组复发3例，两组比较差异无统计学意义（P>0.O5）。结论：完全腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石（息肉）具有安全、可靠，创伤小、恢复快、并发症少等优点，适于推广和普及。
【关键词】 胆囊结石； 腹腔镜； 保胆取石
胆囊结石是临床中的一种常见病、多发病，在女性人群中发病率较高[1]。由于可引起胆绞痛、急性胆囊炎等合并症，对于胆囊结石一般采取积极的治疗。随着腹腔镜技术在手术中的广泛应用，在胆囊结石的治疗过程中显示出显著的疗效[2]。腹腔镜保胆取石为治疗胆囊结石的一种选择越来越受到临床重视。2008年1月-2011年1月，本院对患有胆囊结石的患者进行完全腹腔镜保胆取石术，术后疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月-2011年1月行保胆取石术100例患者，随机分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组中男22例，女28例，年龄（53.6±13.17）个月，病程（6.0±5.4）个月。对照组中男19例，女31例，年龄（50.5±14.25）个月，病程（7.5±7.0）个月，两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准：（1）胆囊结石；（2）胆囊隆起样病变；（3）胆囊炎。
1.3 排除标准 （1）萎缩性胆囊炎；（2）瓷化胆囊；（3）胆囊壁局限性增厚未除外胆囊癌；（4）胆囊管或胆总管梗阻；（5）急性胰腺炎或其他严重并发症；（6）排除需急诊手术患者[3]。
1.4 方法 治疗组：在全身麻醉下，常规消毒铺巾，取脐孔放射状切口1 cm，建立人工气腹，置入10 mm Trocar。进入入视镜，腹腔镜下探查患者胆囊周围情况，以确定保胆取石术是否可以实施[4]。对确定手术可实施的患者，在腔镜的监视下，于剑突下平右肝下缘水平置入5 mm Trocar，右肋缘下近胆囊底位置置入5 mm Trocar。1-0可吸收缝线缝合胆囊底固定在右上腹壁进行牵引，将手套制作的标本袋送入右肝上，经胆囊底部穿刺吸去胆汁后，在胆囊底部切开1.0 cm，然后插入胆道镜在监视器观察下使用网篮取石或者息肉。将结石或息肉装入标本袋中，观察胆囊内没有结石残留后，用1-0可吸收线连续缝合胆囊底部切口。清洗并吸净腹腔内液体后，将标本袋从脐部切口取出。消除气腹，关闭各切口。
对照组：采用传统开腹后保胆取石手术进行治疗。所有患者均行气管插管全麻方式，于右肋边缘下部行切口，长约5 cm，开腹后将胆囊提拉至切口处后固定，使用电刀将胆囊底部切开，将胆汁洗净后，注入生理盐水，以保持清晰的视野，将胆管镜置入在其引导下进行取石操作，至结石完全取净后，使用可吸收线将胆囊缝合，清理腹腔后关腹，术后视患者情况决定是否留置引流管。
1.5 统计学处理 所得数据经SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者在各项手术记录方面的比较 治疗组平均手术时间、术后排气时间、住院时间与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者并发症、复发率的比较 治疗组发生并发症1例，对照组发生7例，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.89，P<0.05）。治疗组复发1例，对照组复发3例，两组比较差异无统计学意义（ 字2=1.04，P>0.05）。
表1 两组患者在各项手术记录方面的比较（x±s）
组别 手术时间（min） 术后排气时间（h） 住院时间（d）
治疗组（n=50） 58.2±12.5* 23.7±1.8* 5.1±0.9*
对照组 （n=50） 84.9±16.4 36.9±1.2 8.3±1.6
*与对照组比较，P<0.05
3 讨论
胆囊结石是外科的常见病、多发病，其发病率为7%～10%[5]。胆囊结石在肝硬化的患者中较常见，Cucinotta等[6]报道30%的肝硬化患者中存在胆囊结石。对于胆囊结石的治疗，最常用胆囊切除术、开腹后保胆取石术、腹腔镜保胆取石术[7]。100多年来，胆囊切除一直占主导地位，其主要理论基础是Langenburch（1846-1901）的温床学说：“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”；其次是“保胆取石术后”结石容易复发！其复发率在40%以上[8]。因此，胆囊切除就理所当然的成为治疗胆囊结石100年都不能动摇的“金标准”。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）的出现更是起到推波助澜的作用。而胆囊的重要性也就被大大忽视了。随着胆囊切除后患者引发了一系列的不良后果，包括：胆囊切除术后综合征、腹泻、胆总管结石发生率增加、胆管损伤、结肠癌发生率增加等[9-10]，人们对胆囊生理功能以及胆囊切除后各种并发症认识的不断深入，患者和医生对保留有功能的胆囊，提高生活质量的呼声越来越高[11]。 以往旧式的保胆取石术后复发率大部分为残留率[12]。在旧式保胆取石过程中，外科医生不能真正看到胆囊内部的情况，也没有取尽标准，认为钳子夹不到、超声波没扫描到、造影没显影就叫取净了。因此，遗漏在所难免。这也是很多临床医生不赞成保胆治疗的根源所在。在腹腔镜、内镜外科时代已经到来的今天，保留胆囊，取净结石，较低的复发率已经成为现实。新式的保胆取石手术，取石用专门的取石器械将结石完整的取出胆囊，对残留的碎石、黏膜下结石、壁间结石可用特殊的仪器取干净。整个过程是在摄像头的监视下完成的，克服了外科手术的盲区。完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的Meta分析具有创伤小、恢复快、并发症低[13]。
患者胆囊存在严重器质性病变或发生不可逆损伤的患者；严重心肺功能障碍而不能耐受手术的患者；胆囊畸形的患者；合并糖尿病的患者；存在凝血异常的患者；存在胆囊管、胆总管阻塞，预计结石不能取出的患者不适合实施腹腔镜保胆取石术[14]。掌握保胆取石（息肉）的适应证是非常重要的，无原则的保胆可能会给患者带来更多的后患，造成更大的损失。在对患者实施保胆手术前，掌握手术适应证的前提下，一定还要征求患者的意见，对保胆有强烈愿望者方可实施该术式，以免结石复发后引起不必要的医疗纠纷。要向患者说明保胆取石的利弊，然后客观地检查和评估胆囊的功能、形态、结石的形状，以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。
在保胆取石后续治疗中，预防结石的复发成为关键。有报道指出胆结石与胆固醇的增加或总胆酸的储存量减少有关[15]。胆结石之所以形成主要是胆固醇不能保持微稠状，使得胆汁逐渐结成颗粒状结晶而形成结石。因此，饮食上应该注意：（1）限制胆固醇的摄取量，绝对不吃内脏蛋白等富含胆固醇的食物。（2）坚持吃早饭。（3）多摄取高纤维的食物，如蔬菜、水果。（4）烹饪食物少用煎、炸，多采用煮炖清蒸的方式。另外就是口服中成药来预防结石的复发，中医以清利肝胆、疏肝行气为治，服用消炎利胆片、胆石利通等可有效地预防结石的复发[16]。
本研究采用完全腹腔镜保胆取石手术平均手术时间（58.2±12.5）min，与对照组的（84.9±16.4）min比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后排气时间（23.7±1.8）h，与对照组的（36.9±1.2）h比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的住院时间（5.1±0.9）d，与对照组的（8.3±1.6）d比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者发生并发症1例，对照组发生7例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组复发1例，对照组复发3例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石（息肉）创伤小、恢复快、并发症低，保留了胆囊的功能，提高了患者的生存质量，值得应用和推广。
参考文献
[1]许建平，刘衍民，简锋，等.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究 [J].中国微创外科杂志，2009，4（2）：148-150.
[2]陈新民.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察[J]. 中国医学创新，2013，10（6）：110-112.
[3]刘平.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究[J].中外医学研究，2014，12（1）：5-6.
[4]董万斌，郝青，孙严，等.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的应用[J].中外医学研究，2010，8（7）：158.
[5]余学愚.小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效[J].中国医学创新，2013，10（6）：52-53.
[6] Cucinotta E，Lazzara S，Melita G.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients[J].Surg Endosc，2003，17（14）：1958-1960.
[7]陈乔坤.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗老年胆囊结石比较[J].河北医药，2012，34（20）：3107-3108.
[8] 刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：170-171.
[9]邹远航，贾乾斌，马涛，等.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的应用[J].中国医学创新，2012，8（12）：145-146.
[10] 张宝善.内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J].中国内镜杂志，2002，8（3）：1-2.
[11]周敬强，王伟，张勇，等.二、三孔经腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石74例报告[J].山东医药，2009，49（5）：50.
[12] 张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：337-339.
[13] Goede P J，Klitsie1S M， Hagen. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis[J].British Journal of Surgery，2013，100（54）：209–216.
[14]袁红卫.保胆取石术治疗胆囊结石的效果观察[J].中外医学研究，2014，12（1）：18-19.
[15] Delis S， Bakoyiannis A， Madariaga J，et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients： the value of MELD score andChild–Pughclassification in predicting outcome[J].Surg Endosc，2010，24（14）：407-412.
[16] 许建平，刘衍民，简锋，等.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究[J].中国微创外科杂志，2009，9（2）：148-150.
（收稿日期：2014-08-26） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 胆囊结石； 腹腔镜； 保胆取石
胆囊结石是临床中的一种常见病、多发病，在女性人群中发病率较高[1]。由于可引起胆绞痛、急性胆囊炎等合并症，对于胆囊结石一般采取积极的治疗。随着腹腔镜技术在手术中的广泛应用，在胆囊结石的治疗过程中显示出显著的疗效[2]。腹腔镜保胆取石为治疗胆囊结石的一种选择越来越受到临床重视。2008年1月-2011年1月，本院对患有胆囊结石的患者进行完全腹腔镜保胆取石术，术后疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月-2011年1月行保胆取石术100例患者，随机分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组中男22例，女28例，年龄（53.6±13.17）个月，病程（6.0±5.4）个月。对照组中男19例，女31例，年龄（50.5±14.25）个月，病程（7.5±7.0）个月，两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准：（1）胆囊结石；（2）胆囊隆起样病变；（3）胆囊炎。
1.3 排除标准 （1）萎缩性胆囊炎；（2）瓷化胆囊；（3）胆囊壁局限性增厚未除外胆囊癌；（4）胆囊管或胆总管梗阻；（5）急性胰腺炎或其他严重并发症；（6）排除需急诊手术患者[3]。
1.4 方法 治疗组：在全身麻醉下，常规消毒铺巾，取脐孔放射状切口1 cm，建立人工气腹，置入10 mm Trocar。进入入视镜，腹腔镜下探查患者胆囊周围情况，以确定保胆取石术是否可以实施[4]。对确定手术可实施的患者，在腔镜的监视下，于剑突下平右肝下缘水平置入5 mm Trocar，右肋缘下近胆囊底位置置入5 mm Trocar。1-0可吸收缝线缝合胆囊底固定在右上腹壁进行牵引，将手套制作的标本袋送入右肝上，经胆囊底部穿刺吸去胆汁后，在胆囊底部切开1.0 cm，然后插入胆道镜在监视器观察下使用网篮取石或者息肉。将结石或息肉装入标本袋中，观察胆囊内没有结石残留后，用1-0可吸收线连续缝合胆囊底部切口。清洗并吸净腹腔内液体后，将标本袋从脐部切口取出。消除气腹，关闭各切口。
对照组：采用传统开腹后保胆取石手术进行治疗。所有患者均行气管插管全麻方式，于右肋边缘下部行切口，长约5 cm，开腹后将胆囊提拉至切口处后固定，使用电刀将胆囊底部切开，将胆汁洗净后，注入生理盐水，以保持清晰的视野，将胆管镜置入在其引导下进行取石操作，至结石完全取净后，使用可吸收线将胆囊缝合，清理腹腔后关腹，术后视患者情况决定是否留置引流管。
1.5 统计学处理 所得数据经SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者在各项手术记录方面的比较 治疗组平均手术时间、术后排气时间、住院时间与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者并发症、复发率的比较 治疗组发生并发症1例，对照组发生7例，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.89，P<0.05）。治疗组复发1例，对照组复发3例，两组比较差异无统计学意义（ 字2=1.04，P>0.05）。
表1 两组患者在各项手术记录方面的比较（x±s）
组别 手术时间（min） 术后排气时间（h） 住院时间（d）
治疗组（n=50） 58.2±12.5* 23.7±1.8* 5.1±0.9*
对照组 （n=50） 84.9±16.4 36.9±1.2 8.3±1.6
*与对照组比较，P<0.05
3 讨论
胆囊结石是外科的常见病、多发病，其发病率为7%～10%[5]。胆囊结石在肝硬化的患者中较常见，Cucinotta等[6]报道30%的肝硬化患者中存在胆囊结石。对于胆囊结石的治疗，最常用胆囊切除术、开腹后保胆取石术、腹腔镜保胆取石术[7]。100多年来，胆囊切除一直占主导地位，其主要理论基础是Langenburch（1846-1901）的温床学说：“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”；其次是“保胆取石术后”结石容易复发！其复发率在40%以上[8]。因此，胆囊切除就理所当然的成为治疗胆囊结石100年都不能动摇的“金标准”。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）的出现更是起到推波助澜的作用。而胆囊的重要性也就被大大忽视了。随着胆囊切除后患者引发了一系列的不良后果，包括：胆囊切除术后综合征、腹泻、胆总管结石发生率增加、胆管损伤、结肠癌发生率增加等[9-10]，人们对胆囊生理功能以及胆囊切除后各种并发症认识的不断深入，患者和医生对保留有功能的胆囊，提高生活质量的呼声越来越高[11]。 以往旧式的保胆取石术后复发率大部分为残留率[12]。在旧式保胆取石过程中，外科医生不能真正看到胆囊内部的情况，也没有取尽标准，认为钳子夹不到、超声波没扫描到、造影没显影就叫取净了。因此，遗漏在所难免。这也是很多临床医生不赞成保胆治疗的根源所在。在腹腔镜、内镜外科时代已经到来的今天，保留胆囊，取净结石，较低的复发率已经成为现实。新式的保胆取石手术，取石用专门的取石器械将结石完整的取出胆囊，对残留的碎石、黏膜下结石、壁间结石可用特殊的仪器取干净。整个过程是在摄像头的监视下完成的，克服了外科手术的盲区。完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的Meta分析具有创伤小、恢复快、并发症低[13]。
患者胆囊存在严重器质性病变或发生不可逆损伤的患者；严重心肺功能障碍而不能耐受手术的患者；胆囊畸形的患者；合并糖尿病的患者；存在凝血异常的患者；存在胆囊管、胆总管阻塞，预计结石不能取出的患者不适合实施腹腔镜保胆取石术[14]。掌握保胆取石（息肉）的适应证是非常重要的，无原则的保胆可能会给患者带来更多的后患，造成更大的损失。在对患者实施保胆手术前，掌握手术适应证的前提下，一定还要征求患者的意见，对保胆有强烈愿望者方可实施该术式，以免结石复发后引起不必要的医疗纠纷。要向患者说明保胆取石的利弊，然后客观地检查和评估胆囊的功能、形态、结石的形状，以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。
在保胆取石后续治疗中，预防结石的复发成为关键。有报道指出胆结石与胆固醇的增加或总胆酸的储存量减少有关[15]。胆结石之所以形成主要是胆固醇不能保持微稠状，使得胆汁逐渐结成颗粒状结晶而形成结石。因此，饮食上应该注意：（1）限制胆固醇的摄取量，绝对不吃内脏蛋白等富含胆固醇的食物。（2）坚持吃早饭。（3）多摄取高纤维的食物，如蔬菜、水果。（4）烹饪食物少用煎、炸，多采用煮炖清蒸的方式。另外就是口服中成药来预防结石的复发，中医以清利肝胆、疏肝行气为治，服用消炎利胆片、胆石利通等可有效地预防结石的复发[16]。
本研究采用完全腹腔镜保胆取石手术平均手术时间（58.2±12.5）min，与对照组的（84.9±16.4）min比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后排气时间（23.7±1.8）h，与对照组的（36.9±1.2）h比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的住院时间（5.1±0.9）d，与对照组的（8.3±1.6）d比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者发生并发症1例，对照组发生7例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组复发1例，对照组复发3例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石（息肉）创伤小、恢复快、并发症低，保留了胆囊的功能，提高了患者的生存质量，值得应用和推广。
参考文献
[1]许建平，刘衍民，简锋，等.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究 [J].中国微创外科杂志，2009，4（2）：148-150.
[2]陈新民.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察[J]. 中国医学创新，2013，10（6）：110-112.
[3]刘平.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究[J].中外医学研究，2014，12（1）：5-6.
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[6] Cucinotta E，Lazzara S，Melita G.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients[J].Surg Endosc，2003，17（14）：1958-1960.
[7]陈乔坤.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗老年胆囊结石比较[J].河北医药，2012，34（20）：3107-3108.
[8] 刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：170-171.
[9]邹远航，贾乾斌，马涛，等.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的应用[J].中国医学创新，2012，8（12）：145-146.
[10] 张宝善.内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J].中国内镜杂志，2002，8（3）：1-2.
[11]周敬强，王伟，张勇，等.二、三孔经腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石74例报告[J].山东医药，2009，49（5）：50.
[12] 张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：337-339.
[13] Goede P J，Klitsie1S M， Hagen. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis[J].British Journal of Surgery，2013，100（54）：209–216.
[14]袁红卫.保胆取石术治疗胆囊结石的效果观察[J].中外医学研究，2014，12（1）：18-19.
[15] Delis S， Bakoyiannis A， Madariaga J，et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients： the value of MELD score andChild–Pughclassification in predicting outcome[J].Surg Endosc，2010，24（14）：407-412.
[16] 许建平，刘衍民，简锋，等.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究[J].中国微创外科杂志，2009，9（2）：148-150.
（收稿日期：2014-08-26） （本文编辑：陈丹云）