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摘要：目的：通过对我院38例胆囊疾病合并阑尾炎患者的回顾性分析，探讨腹腔镜联合胆囊、阑尾切除术（LC+LA）的可行性和优越性。方法：对38例同时患有胆囊疾病和慢性阑尾炎患者先行腹腔镜切除胆囊后再切除阑尾。术后观察患者恢复情况，及有无并发症发生。结果：38例患者均顺利完成LC+LA，手术时间45-90min，平均70min，无中转开腹，手术出血少，术后恢复快，无伤口感染等并发症。结论：在熟练掌握腹腔镜技术的基础上，腹腔镜联合胆囊、阑尾切除是可行的，拓宽了腹腔镜外科的手术领域，充分体现了微创的优越性，具有很高的应用价值。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术
作者简介： 陈智敏（1973- ），男，本科，在读硕士，主治医师，研究方向：普外科临床技能培训。【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0005-02
1资料与方法
1.1临床资料：本组病例38例中，男12例，女26例，年龄39-67岁，其中慢性结石性胆囊炎急性发作33例，慢性胆囊炎、胆囊息肉5例，38例均合并慢性阑尾炎。
1.2手术方法：用广角电视腹腔镜及配套设备，气管插管全身麻醉，取仰卧位，头高足低，左侧倾斜10～150。先于脐下缘作1cm切口，注入CO2气体，充气压设定12～15mmHg，然后经该切口穿入1cm套管针置入腹腔镜，探查腹腔了解胆囊三角及胆囊周围有无粘连及炎症程度，如粘连重，酌情采用四孔法进行手术，于剑突下插入1cm套管针，于锁骨中线和腋前线各插入0.5cm套管针，完成四孔法胆囊切除术；急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲冼，渗血常能明显好转，Calot三角粘连明显时，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及右肝方向过分解剖，防止胆囊动脉误伤出血的关键是仔细解剖Calot三角，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊 动脉存在的可能，应上钛夹处理，必要时可保留部分胆囊壁，行胆囊大部切除，但需电凝破坏胆囊黏膜；术后常规放置引流管。再取头低足高30°左侧卧位， 戳孔选择：第1 戳孔为脐下缘已形成。在腹腔镜直视下于左髂前上棘内2cm 处做1.5cm 戳孔为第2 戳孔，在耻骨联合上方2cm 处做1cm 戳孔为第3 戳孔； 阑尾切除：内凝法切除阑尾，用无齿抓钳分开大网膜与阑尾粘连的回肠，暴露阑尾系膜，用150 ℃～180 ℃内凝器内凝阑尾系膜后，剪断系膜直至阑尾根部。然后用2 个Roeder′s 结在距盲肠1.3cm 及1cm 处结扎阑尾，在两套扎线间剪断阑尾，阑尾残端粘膜电灼后用磺伏消毒，不做包埋。如果阑尾尖端与周围粘连不易分离，则先内凝阑尾根部，在离盲肠1.5cm 处剪断阑尾后，用可吸收线套扎残端，再逐步处理阑尾系膜，直到分离至尖端。一般不需放置橡皮引流管； （4） 阑尾移出腹腔：阑尾直径小于1cm 时，可直接从套管内移出。如阑尾直径大于1cm ，可先剪去阑尾系膜或将阑尾剪碎直接从套管内取出。
2结果
38例患者均顺利完成LC+LA，无中转开腹，手术时间45-90min，平均70min， 手术出血5-20ml，术后8-12小时下床，术后第二天进流质饮食，住院时间5-8天，平均6天，无出血、胆漏、伤口感染等严重并发症。术后随访2-10月，无肠粘连、肠梗阻、切口疝等并发症。
3讨论
自1987年Mouret完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术后，云南曲靖地区第二人民医院也完成了中国第一例LC手术，随后LC手术在我国各级医院逐渐开展，并得到迅速发展。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，易造成术中渗血较多，且胆囊张力高，夹持困难，一度被认为无法实施腹腔镜胆囊切除术，但随着经验的积累、技术的提高，腹腔镜胆囊切除术已经在治疗急性结石性胆囊炎的手术中被广泛采用。我院从2002年5月我院采用腹腔镜胆囊切除术治疗急慢性结石性胆囊炎以来，已经开展腹腔镜胆囊切除术近10000例，治疗的成功率为98.6%，说明此为较成熟的治疗急性结石性胆囊炎的手术方法。
把握腹腔镜治疗的手术时机，随着腹腔镜操作技术的改进及熟练，手术适应证逐渐放宽，并为腹腔镜胆囊+阑尾切除术创造了条件。注意腹腔镜治疗的手术细节LC+LA术与传统开腹手术一样，要循序渐进，不可急躁。首先进腹后要仔细探查，综合分析，不可贸然下手。遇到困难时要正确分析、判断，切不可贸然操作，必要时及时果断地采取措施，包括中转开腹手术，尽量减少手术并发症的发生，严密观察患者的术中状态避免造成大面积的广泛渗血，必要处可采用电凝止血或钛夹止血，放置引流管，预防膈下积液和感染，术后24～72h拔除。
LC以其创伤小、恢复快的优点，成为目前急性结石性胆囊炎的首选疗法，但也因其视野小、粘连分离困难、无法控制出血，因此，采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎时，应熟练掌握手术操作规程，认真细致地解剖分离，遇到困难综合分析，必要时为了保证手术安全，开腹是不可避免的，应果断中转开腹，否则易导致胆管损伤和大出血等严重后果。手术过程中，操作尤其应注意精细解剖，准确辨认解剖胆囊三角。我们的手术要点是：⑴胆囊与周围组织严重粘连时，从解剖右肝下缘开始，先找到胆囊底部，再紧贴胆囊用电凝钩或电凝剪仔细分离粘连；⑵胆囊充血水肿，壁增厚，张力大，不易钳夹和牵引时，先行胆囊穿刺减压以便钳夹；若合并颈部嵌顿结石，可用无损伤钳向胆囊底部方向轻轻挤压，或在结石处切开取石，然后解剖处理胆囊管；⑶分离胆囊管和胆囊动脉时，先解剖Calot后三角，再通过解剖前三角暴露胆囊管与胆囊动脉；上钛夹时应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角误作为胆囊管处理；⑷如Calot三角严重粘连，应尽量远离肝总管沿着Hanm袋的中部侧面进行解剖分离，也可用逆行或顺逆结合行胆囊切除术。
综上所述，急性结石性胆囊炎早期LC是安全可行的，应争取在症状发作72h内手术，手术距症状发作时间越短，粘连越轻、操作越容易、出血越少。术者应具备丰富的腹腔镜手术经验，严格遵循操作规程。处理Calot三角时要远离肝总管从Hartmann袋的中部侧面开始，紧贴胆囊肇解剖Calot后、前三角；仔细分离胆囊管，警惕胆囊动脉及肝右动脉变异。遇凶险出血不止、胆管损伤或疑似胆囊癌等胆囊特殊病变时要果断中转开腹，切忌过于自信、盲目在血泊中止血、一味行腹腔镜难以处理的手术。
目前，以疾病为中心的传统医疗模式已经发生了转变，治疗方式的选择应该以患者为中心，以最小的创伤获得最好的临床疗效。特别是患者合并两种以上需手术解除的疾病，并且两种或多种腹部疾病相距较远时常因切口限制而难以联合手术，腹腔镜联合手术恰恰克服了切口限制，并且有以下几个方面的优点：①单次住院、检查，术前检查及麻醉，一次性使用抗生素，一次性联合手术，清除多种疾病。②发挥了传统腹腔镜技术的优势，疗效显著，经过对比发现，较单一腹腔镜手术相比，患者手术时间，术后疼痛，术后肠功能恢复时间和术后住院时间均未明显增加，因此腹腔镜联合手术较单一腹腔镜手术使患者受益程度成倍增加。③减少重复支出，社会和经济效益显著。④拓宽手术领域，提高医院技术水平。 综上所述，随着科学技术的发展，腹腔镜联合手术凭借其自身的优点及其疗效一定会受到越来越多医生和患者的认可，随着腹腔镜技术在我院的进一步开展，腹腔镜联合手术将以其良好的治疗效果及社会效益得到进一步的发展。
参考文献
[1]董志涛等.腹腔镜联合手术的现状。国外医学外科分册，2005；32（5）；371-374.
[2]陈训如.普通外科微创技术应用现状及展望。中国普外基础。2005；12，（6）；533-536.
[3]巴明臣等.微创胆道外科的现状与反思。中国微创外科杂志，2007；7（8）；717-718.
[4]王维志等.腹腔镜阑尾切除术308例报告。中国微创外科杂志，2007；7（6）；585 .
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术
作者简介： 陈智敏（1973- ），男，本科，在读硕士，主治医师，研究方向：普外科临床技能培训。【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0005-02
1资料与方法
1.1临床资料：本组病例38例中，男12例，女26例，年龄39-67岁，其中慢性结石性胆囊炎急性发作33例，慢性胆囊炎、胆囊息肉5例，38例均合并慢性阑尾炎。
1.2手术方法：用广角电视腹腔镜及配套设备，气管插管全身麻醉，取仰卧位，头高足低，左侧倾斜10～150。先于脐下缘作1cm切口，注入CO2气体，充气压设定12～15mmHg，然后经该切口穿入1cm套管针置入腹腔镜，探查腹腔了解胆囊三角及胆囊周围有无粘连及炎症程度，如粘连重，酌情采用四孔法进行手术，于剑突下插入1cm套管针，于锁骨中线和腋前线各插入0.5cm套管针，完成四孔法胆囊切除术；急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲冼，渗血常能明显好转，Calot三角粘连明显时，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及右肝方向过分解剖，防止胆囊动脉误伤出血的关键是仔细解剖Calot三角，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊 动脉存在的可能，应上钛夹处理，必要时可保留部分胆囊壁，行胆囊大部切除，但需电凝破坏胆囊黏膜；术后常规放置引流管。再取头低足高30°左侧卧位， 戳孔选择：第1 戳孔为脐下缘已形成。在腹腔镜直视下于左髂前上棘内2cm 处做1.5cm 戳孔为第2 戳孔，在耻骨联合上方2cm 处做1cm 戳孔为第3 戳孔； 阑尾切除：内凝法切除阑尾，用无齿抓钳分开大网膜与阑尾粘连的回肠，暴露阑尾系膜，用150 ℃～180 ℃内凝器内凝阑尾系膜后，剪断系膜直至阑尾根部。然后用2 个Roeder′s 结在距盲肠1.3cm 及1cm 处结扎阑尾，在两套扎线间剪断阑尾，阑尾残端粘膜电灼后用磺伏消毒，不做包埋。如果阑尾尖端与周围粘连不易分离，则先内凝阑尾根部，在离盲肠1.5cm 处剪断阑尾后，用可吸收线套扎残端，再逐步处理阑尾系膜，直到分离至尖端。一般不需放置橡皮引流管； （4） 阑尾移出腹腔：阑尾直径小于1cm 时，可直接从套管内移出。如阑尾直径大于1cm ，可先剪去阑尾系膜或将阑尾剪碎直接从套管内取出。
2结果
38例患者均顺利完成LC+LA，无中转开腹，手术时间45-90min，平均70min， 手术出血5-20ml，术后8-12小时下床，术后第二天进流质饮食，住院时间5-8天，平均6天，无出血、胆漏、伤口感染等严重并发症。术后随访2-10月，无肠粘连、肠梗阻、切口疝等并发症。
3讨论
自1987年Mouret完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术后，云南曲靖地区第二人民医院也完成了中国第一例LC手术，随后LC手术在我国各级医院逐渐开展，并得到迅速发展。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，易造成术中渗血较多，且胆囊张力高，夹持困难，一度被认为无法实施腹腔镜胆囊切除术，但随着经验的积累、技术的提高，腹腔镜胆囊切除术已经在治疗急性结石性胆囊炎的手术中被广泛采用。我院从2002年5月我院采用腹腔镜胆囊切除术治疗急慢性结石性胆囊炎以来，已经开展腹腔镜胆囊切除术近10000例，治疗的成功率为98.6%，说明此为较成熟的治疗急性结石性胆囊炎的手术方法。
把握腹腔镜治疗的手术时机，随着腹腔镜操作技术的改进及熟练，手术适应证逐渐放宽，并为腹腔镜胆囊+阑尾切除术创造了条件。注意腹腔镜治疗的手术细节LC+LA术与传统开腹手术一样，要循序渐进，不可急躁。首先进腹后要仔细探查，综合分析，不可贸然下手。遇到困难时要正确分析、判断，切不可贸然操作，必要时及时果断地采取措施，包括中转开腹手术，尽量减少手术并发症的发生，严密观察患者的术中状态避免造成大面积的广泛渗血，必要处可采用电凝止血或钛夹止血，放置引流管，预防膈下积液和感染，术后24～72h拔除。
LC以其创伤小、恢复快的优点，成为目前急性结石性胆囊炎的首选疗法，但也因其视野小、粘连分离困难、无法控制出血，因此，采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎时，应熟练掌握手术操作规程，认真细致地解剖分离，遇到困难综合分析，必要时为了保证手术安全，开腹是不可避免的，应果断中转开腹，否则易导致胆管损伤和大出血等严重后果。手术过程中，操作尤其应注意精细解剖，准确辨认解剖胆囊三角。我们的手术要点是：⑴胆囊与周围组织严重粘连时，从解剖右肝下缘开始，先找到胆囊底部，再紧贴胆囊用电凝钩或电凝剪仔细分离粘连；⑵胆囊充血水肿，壁增厚，张力大，不易钳夹和牵引时，先行胆囊穿刺减压以便钳夹；若合并颈部嵌顿结石，可用无损伤钳向胆囊底部方向轻轻挤压，或在结石处切开取石，然后解剖处理胆囊管；⑶分离胆囊管和胆囊动脉时，先解剖Calot后三角，再通过解剖前三角暴露胆囊管与胆囊动脉；上钛夹时应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角误作为胆囊管处理；⑷如Calot三角严重粘连，应尽量远离肝总管沿着Hanm袋的中部侧面进行解剖分离，也可用逆行或顺逆结合行胆囊切除术。
综上所述，急性结石性胆囊炎早期LC是安全可行的，应争取在症状发作72h内手术，手术距症状发作时间越短，粘连越轻、操作越容易、出血越少。术者应具备丰富的腹腔镜手术经验，严格遵循操作规程。处理Calot三角时要远离肝总管从Hartmann袋的中部侧面开始，紧贴胆囊肇解剖Calot后、前三角；仔细分离胆囊管，警惕胆囊动脉及肝右动脉变异。遇凶险出血不止、胆管损伤或疑似胆囊癌等胆囊特殊病变时要果断中转开腹，切忌过于自信、盲目在血泊中止血、一味行腹腔镜难以处理的手术。
目前，以疾病为中心的传统医疗模式已经发生了转变，治疗方式的选择应该以患者为中心，以最小的创伤获得最好的临床疗效。特别是患者合并两种以上需手术解除的疾病，并且两种或多种腹部疾病相距较远时常因切口限制而难以联合手术，腹腔镜联合手术恰恰克服了切口限制，并且有以下几个方面的优点：①单次住院、检查，术前检查及麻醉，一次性使用抗生素，一次性联合手术，清除多种疾病。②发挥了传统腹腔镜技术的优势，疗效显著，经过对比发现，较单一腹腔镜手术相比，患者手术时间，术后疼痛，术后肠功能恢复时间和术后住院时间均未明显增加，因此腹腔镜联合手术较单一腹腔镜手术使患者受益程度成倍增加。③减少重复支出，社会和经济效益显著。④拓宽手术领域，提高医院技术水平。 综上所述，随着科学技术的发展，腹腔镜联合手术凭借其自身的优点及其疗效一定会受到越来越多医生和患者的认可，随着腹腔镜技术在我院的进一步开展，腹腔镜联合手术将以其良好的治疗效果及社会效益得到进一步的发展。
参考文献
[1]董志涛等.腹腔镜联合手术的现状。国外医学外科分册，2005；32（5）；371-374.
[2]陈训如.普通外科微创技术应用现状及展望。中国普外基础。2005；12，（6）；533-536.
[3]巴明臣等.微创胆道外科的现状与反思。中国微创外科杂志，2007；7（8）；717-718.
[4]王维志等.腹腔镜阑尾切除术308例报告。中国微创外科杂志，2007；7（6）；585 .