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摘要：目的：探讨甲状腺微小乳头状癌的病理诊断基础。方法：回顾性分析60例甲状腺微小乳头状癌患者的病理及临床资料，并对患者进行跟踪随访。结果：甲状腺微小乳头状癌的主要组织学特征为毛玻璃样（透明）细胞核（35.0%）；核内假包涵体（26.7%）；核沟（33.3%）；纤维性间质反应或砂砾体（5.0%）。免疫组化标记结果，53例CK19、50例Ki-67、60例Tg呈阳性表达。结论：甲状腺微小乳头状癌具有独特的病理组织学特点，同时CK19、Ki-67及Tg的强阳性表达具有较高的诊断价值，有利于临床病理诊断，值得进一步推广应用。
关键词：甲状腺；微小癌；乳头状；病理诊断
中图分类号：R322.5+1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）3-088-02
世界卫生组织（WHO）2006分类标准及阿克曼病理外科学第9版中将甲状腺微小乳头状癌作为甲状腺乳头状癌的一个亚型进行介绍[1，2]。传统意义上将甲状腺癌病理组织学类型分为乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌、未分化癌四大类。甲状腺乳头状癌最常见，恶性度也最轻，多见于青壮年女性患者，约占甲状腺癌的半数以上。有研究报道国外甲状腺微小乳头状癌尸检中检出率高达35.6%[3]，可以说明其可能具有一些独特的病理形态及生物学行为。目前研究认为：在四种甲状腺癌中，髓样癌及未分化癌一般不易混淆，而抓住了乳头状癌的诊断特征后，剩下的就是滤泡型癌了。因此，掌握乳头状癌的病理组织学要点十分重要。本文综述分析甲状腺微小乳头状癌的病理诊断，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 收集广西科技大学医学院第二附属医院（原柳州医学高等专科学校附属广西甲状腺疾病专科医院）2005年3月～2010年11月收治的60例甲状腺微小乳头状癌患者病理检查及手术存档临床资料。男18例，女42例，年龄23～57岁，平均年龄（41.3±11.7）岁。在这60例患者中，行患侧+峡部甲状腺全切39例，患侧甲状腺全切+对侧甲状腺次全切除20例，甲状腺全切1例。全部病例术前均无放、化疗及免疫治疗史。
1.2诊断方法 60例甲状腺微小乳头状癌均来自我院外科手术送检标本，所有标本均经10%福尔马林液固定、石蜡包埋、切片、常规HE染色。由两名高年资病理科医师对标本进行把关，分析病变特点、复审全部切片及存档临床资料，并跟踪随访2年或2年以上。
1.3病理检查 巨检：大多数甲状腺微小乳头状癌肿块呈结节状、星形或放射状，结节大部分为单个，少数呈局部硬化或多个。在常浸润的甲状腺实质内，有不同程度的纤维化或纤维瘢痕样。微小乳头状癌的标本切面大多呈灰白、或灰黄色，细颗粒状，或有粗糙及绒毛状外观，部分有砂砾感。镜检：甲状腺微小乳头状癌在光镜下可观察到典型的乳头状组织结构和细胞形态，有纤维血管为轴心的乳头及细胞构成的滤泡，乳头细长，具有复杂的分支，多为2～3级，也有多级分支者；其中部分乳头相对较短钝。
同时采用免疫组化SP法检测细胞角蛋白19（CK19）、细胞核增殖抗原（Ki-67）、甲状腺球蛋白（Tg）的表达。
2 观察结果
甲状腺微小乳头状癌的主要组织学特征为毛玻璃样（透明）细胞核（35.0%）；核内假包涵体（26.7%）；核沟（33.3%）；纤维性间质反应或砂砾体（5.0%），统计数据见表1、表2：
3讨论与分析
甲状腺微小乳头状癌属于低度恶性肿瘤，且微小癌多发于原有甲状腺疾病基础上，好发生于青壮年，女性明显多于男性。由于它的隐匿、无症状性，癌结节小、多位于甲状腺体中甚至背侧，病程长、临床表现无特殊症状，因此诊断时难以触及，以致术前难以确诊[4]。有学者统计38例微小癌，诊断准确率术前为23.7%，术中为34.2%，存在一定的假阴性可能[5]。病变<1cm能被检出，需取决于一是肿瘤的部位，二是医师的经验，三是先进的技术设备 。
甲状腺微小乳头状癌的病理特征主要表现为以下四个方面：（1）乳头状突起，乳头细长或粗短，长者可有复杂分支，伴滤泡结构，甚至全部为滤状结构，各阶层表面被覆单层或复层上皮，细胞异型，排列紊乱，极向消失，但核分裂较少。（2）毛玻璃样核，核沟及核内包涵体。传统观点认为甲状腺乳头状癌的乳头长度和分支数与恶性程度有关，此项特征属于乳头状癌的特征性病变，在诊断中占有重要地位[6]。（3）间质纤维化的肿瘤内或肿瘤旁的间质纤维是与甲状腺乳头状癌较明显的区别。癌细胞或乳头增生活跃，其形态具有一定的异型性，而结节性间质纤维化肿瘤组织的一些滤泡上皮细胞发生退行性变，细胞核变大，色变深，不规则。（4）临床病理联系，低度恶性的肿瘤病程较长，有时甚至可以自发消退，一个时期后再出现，且生长缓慢。有报道称有少数乳头状癌病例，在有转移但没有经过治疗的情况下，患者可带肿瘤生存20年以上[7]。
本文采用WHO2006年制定的甲状腺肿瘤组织学分类标准，定义甲状腺微小乳头状癌为最大直径≤10mm的甲状腺癌。当观察到肿瘤组织中呈乳头结构，肿块呈结节状、星形或放射状；瘤细胞呈群集特征、毛玻璃样核或核重叠核沟；在已被癌侵犯的甲状腺实质内，有不同程度的纤维化或纤维瘢痕样等都可诊断为乳头状癌。免疫组化检查发现所有病例Tg均呈阳性，有研究证明，Tg的表达对检测甲状腺癌并无特异性，而CK19和Ki-67的表达则对甲状腺癌诊断有较高的准确性，检测的阳性结果可作为诊断甲状腺癌的有利依据[8]。
近年来发现甲状腺微小癌患者十分常见。这提示病理医生，在看似良性的甲状腺病变的大标本取材中要仔细检查，应做多个切面寻找灰白色结节，尤其应注意一些钙化结节。甲状腺微小乳头状癌具有独特的病理组织学特点，同时CK19和Ki-67的强阳性表达具有较高的诊断准确性，有利于微小乳头状癌的检出，值得在临床诊断上进一步推广应用。
参考文献：
[1] Lee J，Rhee Y，Lee S，et al.Aggressive behaviors of thyroid microcarcinomas in Korean patients[J].Endocr J.2006，53（5）：627-632
[2]Pelizzo MR，Boschin IM，Toniato A，et al.Papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）：Prognostic factors，management and outcome in 403 patients[J].Eur J Surg Oncol.2006，32（10）：1144-1148
[3]冯向东，李军，张亚静.42例甲状腺乳头状癌临床病理与预后分析[J].诊断病理学杂志，1999，6（3）：146—147.
[4]周欣晖，李娟，苏焱萍，等.甲状腺微小乳头状癌10例临床病理学分析[J].中外健康文摘，2010，31（14）：312-313
[5] 陈国超.38例甲状腺微小乳头状癌的病理分析[J].中外医疗，2010，29（18）：l8
[6] 张丽华，孙荣超，陈瑛.甲状腺的临床病理分析[J].临床肿瘤学杂志，2003，8（2）：121～124.
[7] 李晓娟，李秀娟. 甲状腺微小乳头状癌检出率的临床病理分析[J].实用医技杂志2011，18（9）：983-984
[8]张焕虎，苏超，周海蒙，等.102例甲状腺微小乳头状癌的诊治分析[J].中国肿瘤临床，2012，39（1）：49-50
基金项目：
广西壮族自治区教育厅科研项目（200911MS287）
作者简介：
史琳，（1981-），女，汉族，广西柳州人，硕士，讲师，主要研究甲状腺疾病病理
关键词：甲状腺；微小癌；乳头状；病理诊断
中图分类号：R322.5+1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）3-088-02
世界卫生组织（WHO）2006分类标准及阿克曼病理外科学第9版中将甲状腺微小乳头状癌作为甲状腺乳头状癌的一个亚型进行介绍[1，2]。传统意义上将甲状腺癌病理组织学类型分为乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌、未分化癌四大类。甲状腺乳头状癌最常见，恶性度也最轻，多见于青壮年女性患者，约占甲状腺癌的半数以上。有研究报道国外甲状腺微小乳头状癌尸检中检出率高达35.6%[3]，可以说明其可能具有一些独特的病理形态及生物学行为。目前研究认为：在四种甲状腺癌中，髓样癌及未分化癌一般不易混淆，而抓住了乳头状癌的诊断特征后，剩下的就是滤泡型癌了。因此，掌握乳头状癌的病理组织学要点十分重要。本文综述分析甲状腺微小乳头状癌的病理诊断，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 收集广西科技大学医学院第二附属医院（原柳州医学高等专科学校附属广西甲状腺疾病专科医院）2005年3月～2010年11月收治的60例甲状腺微小乳头状癌患者病理检查及手术存档临床资料。男18例，女42例，年龄23～57岁，平均年龄（41.3±11.7）岁。在这60例患者中，行患侧+峡部甲状腺全切39例，患侧甲状腺全切+对侧甲状腺次全切除20例，甲状腺全切1例。全部病例术前均无放、化疗及免疫治疗史。
1.2诊断方法 60例甲状腺微小乳头状癌均来自我院外科手术送检标本，所有标本均经10%福尔马林液固定、石蜡包埋、切片、常规HE染色。由两名高年资病理科医师对标本进行把关，分析病变特点、复审全部切片及存档临床资料，并跟踪随访2年或2年以上。
1.3病理检查 巨检：大多数甲状腺微小乳头状癌肿块呈结节状、星形或放射状，结节大部分为单个，少数呈局部硬化或多个。在常浸润的甲状腺实质内，有不同程度的纤维化或纤维瘢痕样。微小乳头状癌的标本切面大多呈灰白、或灰黄色，细颗粒状，或有粗糙及绒毛状外观，部分有砂砾感。镜检：甲状腺微小乳头状癌在光镜下可观察到典型的乳头状组织结构和细胞形态，有纤维血管为轴心的乳头及细胞构成的滤泡，乳头细长，具有复杂的分支，多为2～3级，也有多级分支者；其中部分乳头相对较短钝。
同时采用免疫组化SP法检测细胞角蛋白19（CK19）、细胞核增殖抗原（Ki-67）、甲状腺球蛋白（Tg）的表达。
2 观察结果
甲状腺微小乳头状癌的主要组织学特征为毛玻璃样（透明）细胞核（35.0%）；核内假包涵体（26.7%）；核沟（33.3%）；纤维性间质反应或砂砾体（5.0%），统计数据见表1、表2：
3讨论与分析
甲状腺微小乳头状癌属于低度恶性肿瘤，且微小癌多发于原有甲状腺疾病基础上，好发生于青壮年，女性明显多于男性。由于它的隐匿、无症状性，癌结节小、多位于甲状腺体中甚至背侧，病程长、临床表现无特殊症状，因此诊断时难以触及，以致术前难以确诊[4]。有学者统计38例微小癌，诊断准确率术前为23.7%，术中为34.2%，存在一定的假阴性可能[5]。病变<1cm能被检出，需取决于一是肿瘤的部位，二是医师的经验，三是先进的技术设备 。
甲状腺微小乳头状癌的病理特征主要表现为以下四个方面：（1）乳头状突起，乳头细长或粗短，长者可有复杂分支，伴滤泡结构，甚至全部为滤状结构，各阶层表面被覆单层或复层上皮，细胞异型，排列紊乱，极向消失，但核分裂较少。（2）毛玻璃样核，核沟及核内包涵体。传统观点认为甲状腺乳头状癌的乳头长度和分支数与恶性程度有关，此项特征属于乳头状癌的特征性病变，在诊断中占有重要地位[6]。（3）间质纤维化的肿瘤内或肿瘤旁的间质纤维是与甲状腺乳头状癌较明显的区别。癌细胞或乳头增生活跃，其形态具有一定的异型性，而结节性间质纤维化肿瘤组织的一些滤泡上皮细胞发生退行性变，细胞核变大，色变深，不规则。（4）临床病理联系，低度恶性的肿瘤病程较长，有时甚至可以自发消退，一个时期后再出现，且生长缓慢。有报道称有少数乳头状癌病例，在有转移但没有经过治疗的情况下，患者可带肿瘤生存20年以上[7]。
本文采用WHO2006年制定的甲状腺肿瘤组织学分类标准，定义甲状腺微小乳头状癌为最大直径≤10mm的甲状腺癌。当观察到肿瘤组织中呈乳头结构，肿块呈结节状、星形或放射状；瘤细胞呈群集特征、毛玻璃样核或核重叠核沟；在已被癌侵犯的甲状腺实质内，有不同程度的纤维化或纤维瘢痕样等都可诊断为乳头状癌。免疫组化检查发现所有病例Tg均呈阳性，有研究证明，Tg的表达对检测甲状腺癌并无特异性，而CK19和Ki-67的表达则对甲状腺癌诊断有较高的准确性，检测的阳性结果可作为诊断甲状腺癌的有利依据[8]。
近年来发现甲状腺微小癌患者十分常见。这提示病理医生，在看似良性的甲状腺病变的大标本取材中要仔细检查，应做多个切面寻找灰白色结节，尤其应注意一些钙化结节。甲状腺微小乳头状癌具有独特的病理组织学特点，同时CK19和Ki-67的强阳性表达具有较高的诊断准确性，有利于微小乳头状癌的检出，值得在临床诊断上进一步推广应用。
参考文献：
[1] Lee J，Rhee Y，Lee S，et al.Aggressive behaviors of thyroid microcarcinomas in Korean patients[J].Endocr J.2006，53（5）：627-632
[2]Pelizzo MR，Boschin IM，Toniato A，et al.Papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）：Prognostic factors，management and outcome in 403 patients[J].Eur J Surg Oncol.2006，32（10）：1144-1148
[3]冯向东，李军，张亚静.42例甲状腺乳头状癌临床病理与预后分析[J].诊断病理学杂志，1999，6（3）：146—147.
[4]周欣晖，李娟，苏焱萍，等.甲状腺微小乳头状癌10例临床病理学分析[J].中外健康文摘，2010，31（14）：312-313
[5] 陈国超.38例甲状腺微小乳头状癌的病理分析[J].中外医疗，2010，29（18）：l8
[6] 张丽华，孙荣超，陈瑛.甲状腺的临床病理分析[J].临床肿瘤学杂志，2003，8（2）：121～124.
[7] 李晓娟，李秀娟. 甲状腺微小乳头状癌检出率的临床病理分析[J].实用医技杂志2011，18（9）：983-984
[8]张焕虎，苏超，周海蒙，等.102例甲状腺微小乳头状癌的诊治分析[J].中国肿瘤临床，2012，39（1）：49-50
基金项目：
广西壮族自治区教育厅科研项目（200911MS287）
作者简介：
史琳，（1981-），女，汉族，广西柳州人，硕士，讲师，主要研究甲状腺疾病病理