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摘要：目的 探讨经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术（Holmium laser Resection of Btumor，HoLRBT）治療膀胱肿瘤的安全性和可行性。方法 2018年3月-2020年3月， 共16例经泌尿系彩超、CT、MRI或膀胱镜检查诊断为膀胱肿瘤，均为初发肿瘤，其中男性14例，女性2例，平均年龄59.5 （ 24-79）岁。结果 16例均顺利完成手术，患者耐受良好。平均手术时间16min，术后膀胱冲洗时间9.7h。术中无闭孔神经反射、无膀胱穿孔、无术后出血等并发症。术后病理报告证实PTa期肿瘤3例，PT1期肿瘤11例，PT2a期肿瘤2例，其中高级别尿路上皮癌2例 ，低级别尿路上皮癌11例， 低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤3例，切缘阴性，标本基底为肌层。结论 采用经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术（HoLRBT）治疗膀胱肿瘤是安全的、可行的。钬激光的物理特性避免了闭孔神经反射的发生。肿瘤的整块切除可得到最准确的术后病理标本，且能减少癌细胞的术中播散，有必要进行进一步的临床应用研究。
关键词：膀胱肿瘤;钬激光;膀胱镜
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-030-02
膀胱肿瘤为泌尿系最常见的尿路上皮恶性肿瘤，治疗以经尿道膀胱肿瘤电切最为普及，随着钬激光技术应用于泌尿系手术以来，因其出血少、安全、有效的优点，现逐步应用到膀胱肿瘤手术治疗中。本研究主要探讨经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术（HoLRBT）治疗膀胱肿瘤的安全性和可行性，为钬激光治疗膀胱肿瘤积累临床资料。
1 对象与方法
1.1临床资料
本研究纳入20例NMIBC患者（入选标准：浅表非浸润性的初发膀胱肿瘤（经MRI、CT检查证实未侵及肌层），术后病理证实为NMIBC，;分期低于T2期;直径小于2.5cm;术后按诊疗计划完成吉西他滨膀胱灌注治疗;具有完整的临床病例资料和随访资料。排除标准：直径大于3cm或蒂宽大于2cm的肿瘤;可疑有肌层及淋巴管浸润;5个以上的多发肿瘤[2]。其中男性14例，女性2例，平均年龄59.5 （ 24-79）岁;肿瘤平均直径1.35cm ;侧壁肿瘤4例，输尿管口处6例（左侧输尿管口4例，右侧输尿管口2例），三角区肿瘤3例，顶壁肿瘤2例，多发肿瘤1例。
1.2手术方法
全身麻醉成功后取截石位，经尿道置入膀胱镜，选择200um钬激光光纤进入膀胱，生理盐水持续灌注，激光能量调至3J，频率调至10Hz，在距离肿瘤蒂部约0.5-1.0cm处以钬激光环形切开膀胱粘膜至浅肌层，在深、浅肌层之间将肿瘤完整切除，切除标本经尿道完整取。
术后常规留置导F-20三腔尿管，予以缓慢膀胱冲洗。术后常规
给予吉西他滨膀胱灌注，术后即刻开始，每周1次，连续8次，然后改为每月1次，连续10次。每3月复查膀胱镜。
2 结果
16例一次手术完成肿瘤切除， 手术时间平均16min。术中无闭孔神经反射、无膀胱穿孔、无术后出血等并发症。术后病理报告证实PTa期肿瘤3例，PT1期肿瘤11例，PT2a期肿瘤2例，其中高级别尿路上皮癌2例，低级别尿路上皮癌11例，低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤3例，切缘阴性，标本基底为肌层。术后切面创缘检查均未见肿瘤残留。术后住院时间平均2d。未出现尿外渗导致的盆腔内感染、腹膜炎等并发症。随访16例。随访时间6-12个月，随访至今未见肿瘤复发。
3 讨论
钬激光治疗肿瘤已在国内外探索多年，利用钬激光与膀胱镜相结合切除膀胱肿瘤已渐渐成为膀胱肿瘤治疗的发展趋势。钬激光在水中有很高的吸收系数，能量主要集中在表层，而浅表性膀胱肿瘤具有血管丰富，组织含水量高，密度低的特点，尤其适用于钬激光治疗[3]。钬激光具有极佳的切割和汽化功能，并对周围组织热损伤极小，可以实现无血或接近无血切割，使手术视野清晰，解剖层次明确，可用于精确的外科切割和止血[4][5]。本组 16例膀胱肿瘤均一次完成手术， 没有患者出现闭孔神经反射和膀胱穿孔 ，无中转开放手术。术后随访 6 ～12个月， 4例复发， 无一例原位复发 ，说明钬激光切除膀胱肿瘤达到局部根治效果。本研究发现钬激光能连同肿瘤基底整块切除，与电切相比除了手术时间较长外，在失血量、导尿管留置时间、住院时间均低于电切治疗;钬激光切除术后膀胱穿孔的发生率较电切治疗低。TENG[5]等对传统TURBt与钬激光治疗膀胱肿瘤的疗效分析，显示二者手术时间无显著差异，钬激光组闭孔神经反射、膀胱穿孔发生率较TURBt低，而且尿管留置时间和住院时间、出血量也较TURBt短，这与我们研究结果一致。
通过多例手术总结出以下钬激光手术要点：①光纤头与肿瘤保持3mm左右距离;②光纤头与膀胱镜镜面保持5mm以上距离，以免镜面破裂;③直径<1cm的肿瘤：可直接将激光纤头瞄准肿瘤蒂部，在蒂表面来回横扫将肿瘤切下，再气化切割瘤蒂部，直至蒂部产生一个深度约至膀胱肌层的平整的小坑;⑤直径较大，蒂部显露困难的肿瘤，先将阻挡的瘤体部分切除 ，露出蒂部后再沿距蒂0.5cm进行剜除;⑥膀胱前壁、顶壁肿瘤可于耻骨上加压予以切除。
钬激光治疗膀胱肿瘤是一种安全、可行的方法，在减少闭孔神经反射、膀胱穿孔及减少出血等方面比电切更优越，值得临床推广。由于本研究病例数量不大，随访时间较短，有待于进一步观察、探讨。
参考文献
[1]Maheshwari Pankaj N，Pore Anant P，Patil Saurabh R，Okwi Nick. Transurethral En bloc Excision of Pediatric Bladder Tumor using Holmium Laser.[J]. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons，2019，24（3）.
[2]Darrad Maitrey Padmasambhav，Syed Jah，Ahmed Zeba.Long-Term Prospective Outcomes Of Patients With Non-Muscle Invasive Bladder Cancer Following Holmium Laser Ablation.[J]. Journal of endourology，2019.
[3]白云金，唐寅，韩平.经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效分析[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（08）：547-549.
[4]黄一亮，李超，王继前.经尿道钬激光膀胱肿瘤整块切除术联合化疗治疗肌层浸润性膀胱癌27例[J].中国微创外科杂志，2019，19（11）：1036-1038+1056.
关键词：膀胱肿瘤;钬激光;膀胱镜
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-030-02
膀胱肿瘤为泌尿系最常见的尿路上皮恶性肿瘤，治疗以经尿道膀胱肿瘤电切最为普及，随着钬激光技术应用于泌尿系手术以来，因其出血少、安全、有效的优点，现逐步应用到膀胱肿瘤手术治疗中。本研究主要探讨经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术（HoLRBT）治疗膀胱肿瘤的安全性和可行性，为钬激光治疗膀胱肿瘤积累临床资料。
1 对象与方法
1.1临床资料
本研究纳入20例NMIBC患者（入选标准：浅表非浸润性的初发膀胱肿瘤（经MRI、CT检查证实未侵及肌层），术后病理证实为NMIBC，;分期低于T2期;直径小于2.5cm;术后按诊疗计划完成吉西他滨膀胱灌注治疗;具有完整的临床病例资料和随访资料。排除标准：直径大于3cm或蒂宽大于2cm的肿瘤;可疑有肌层及淋巴管浸润;5个以上的多发肿瘤[2]。其中男性14例，女性2例，平均年龄59.5 （ 24-79）岁;肿瘤平均直径1.35cm ;侧壁肿瘤4例，输尿管口处6例（左侧输尿管口4例，右侧输尿管口2例），三角区肿瘤3例，顶壁肿瘤2例，多发肿瘤1例。
1.2手术方法
全身麻醉成功后取截石位，经尿道置入膀胱镜，选择200um钬激光光纤进入膀胱，生理盐水持续灌注，激光能量调至3J，频率调至10Hz，在距离肿瘤蒂部约0.5-1.0cm处以钬激光环形切开膀胱粘膜至浅肌层，在深、浅肌层之间将肿瘤完整切除，切除标本经尿道完整取。
术后常规留置导F-20三腔尿管，予以缓慢膀胱冲洗。术后常规
给予吉西他滨膀胱灌注，术后即刻开始，每周1次，连续8次，然后改为每月1次，连续10次。每3月复查膀胱镜。
2 结果
16例一次手术完成肿瘤切除， 手术时间平均16min。术中无闭孔神经反射、无膀胱穿孔、无术后出血等并发症。术后病理报告证实PTa期肿瘤3例，PT1期肿瘤11例，PT2a期肿瘤2例，其中高级别尿路上皮癌2例，低级别尿路上皮癌11例，低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤3例，切缘阴性，标本基底为肌层。术后切面创缘检查均未见肿瘤残留。术后住院时间平均2d。未出现尿外渗导致的盆腔内感染、腹膜炎等并发症。随访16例。随访时间6-12个月，随访至今未见肿瘤复发。
3 讨论
钬激光治疗肿瘤已在国内外探索多年，利用钬激光与膀胱镜相结合切除膀胱肿瘤已渐渐成为膀胱肿瘤治疗的发展趋势。钬激光在水中有很高的吸收系数，能量主要集中在表层，而浅表性膀胱肿瘤具有血管丰富，组织含水量高，密度低的特点，尤其适用于钬激光治疗[3]。钬激光具有极佳的切割和汽化功能，并对周围组织热损伤极小，可以实现无血或接近无血切割，使手术视野清晰，解剖层次明确，可用于精确的外科切割和止血[4][5]。本组 16例膀胱肿瘤均一次完成手术， 没有患者出现闭孔神经反射和膀胱穿孔 ，无中转开放手术。术后随访 6 ～12个月， 4例复发， 无一例原位复发 ，说明钬激光切除膀胱肿瘤达到局部根治效果。本研究发现钬激光能连同肿瘤基底整块切除，与电切相比除了手术时间较长外，在失血量、导尿管留置时间、住院时间均低于电切治疗;钬激光切除术后膀胱穿孔的发生率较电切治疗低。TENG[5]等对传统TURBt与钬激光治疗膀胱肿瘤的疗效分析，显示二者手术时间无显著差异，钬激光组闭孔神经反射、膀胱穿孔发生率较TURBt低，而且尿管留置时间和住院时间、出血量也较TURBt短，这与我们研究结果一致。
通过多例手术总结出以下钬激光手术要点：①光纤头与肿瘤保持3mm左右距离;②光纤头与膀胱镜镜面保持5mm以上距离，以免镜面破裂;③直径<1cm的肿瘤：可直接将激光纤头瞄准肿瘤蒂部，在蒂表面来回横扫将肿瘤切下，再气化切割瘤蒂部，直至蒂部产生一个深度约至膀胱肌层的平整的小坑;⑤直径较大，蒂部显露困难的肿瘤，先将阻挡的瘤体部分切除 ，露出蒂部后再沿距蒂0.5cm进行剜除;⑥膀胱前壁、顶壁肿瘤可于耻骨上加压予以切除。
钬激光治疗膀胱肿瘤是一种安全、可行的方法，在减少闭孔神经反射、膀胱穿孔及减少出血等方面比电切更优越，值得临床推广。由于本研究病例数量不大，随访时间较短，有待于进一步观察、探讨。
参考文献
[1]Maheshwari Pankaj N，Pore Anant P，Patil Saurabh R，Okwi Nick. Transurethral En bloc Excision of Pediatric Bladder Tumor using Holmium Laser.[J]. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons，2019，24（3）.
[2]Darrad Maitrey Padmasambhav，Syed Jah，Ahmed Zeba.Long-Term Prospective Outcomes Of Patients With Non-Muscle Invasive Bladder Cancer Following Holmium Laser Ablation.[J]. Journal of endourology，2019.
[3]白云金，唐寅，韩平.经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效分析[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（08）：547-549.
[4]黄一亮，李超，王继前.经尿道钬激光膀胱肿瘤整块切除术联合化疗治疗肌层浸润性膀胱癌27例[J].中国微创外科杂志，2019，19（11）：1036-1038+1056.