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【摘 要】目的：总结腹腔镜二孔法儿童阑尾切除术的经验。方法：回顾分析我院2005年12月～2013年6月165例腹腔镜二孔法儿童阑尾切除术。年龄2～13岁（平均年龄7.5岁）。单纯性阑尾炎51例，占30.9%；化脓性阑尾炎82例，占49.7%；坏疽穿孔性阑尾炎32例，占19.4%，均未合并阑尾周围脓肿和弥漫性腹膜炎。结果：均顺利完成手术，顺利出院，无并发症。结论：腹腔镜二孔法儿童阑尾切除术效果好。
【关键词】阑尾炎，儿童；腹腔镜；二孔法
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0739—02
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，随着腹腔镜技术的不断发展进步，越来越多的医生主张使用腹腔镜手术治疗儿童急性阑尾炎。我院于2005年12月～2013年6月165例腹腔镜二孔法儿童阑尾切除术。临床效果好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组165例患儿，男性128例，女性37例，年龄2～13岁，平均年龄7.5岁。单纯性阑尾炎51例，占30.9%；化脓性阑尾炎82例，占49.7%；坏疽穿孔性阑尾炎32例，占19.4%，均未合并阑尾周围脓肿和弥漫性腹膜炎。
1.2 手术方法 术前常规禁食禁水，排便排尿，不插导尿管及胃管，全部采用静脉全麻，患儿平卧位，脐右侧缘皱褶0.5cm切口，建立气腹（<7岁者气腹压10mmHg，>7岁者气腹压12mmHg），然后插入5mmTrocar，置入腹腔镜。调节体位，头低足高，左侧倾斜15～30°，探查腹腔，在回盲部找到阑尾。根据阑尾肿胀程度，于右下腹麦氏点附近，避开血管，顺皮纹切口，置入5～10mmTrocar。经此Trocar用无损伤抓钳将阑尾尾端抓住，遇有粘连时，用无损伤抓钳适当分离粘连，在监视下将阑尾完全及部分盲肠拖入Trocar，并同时放出气体，阑尾及Trocar一起退出体外，体外直视下按传统方法游离结扎阑尾系膜，切除阑尾，电灼残端，荷包埋入，还纳腹腔。再次建立气腹，检查阑尾残端及系膜有无异常，放出气腹拔出Trocar，消毒切口，创可贴粘合切口。
2 结果
本组患儿均顺利完成手术。手术时间10～30min，平均15min。术中几乎无出血。术后6小时后即可下床活动，住院3～5d，全部治愈，伤口Ⅰ期愈合。随诊2月～3年，无明显并发症，腹壁切口瘢痕不明显。
3 讨论
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，6岁以上占90%，12岁为高峰，2岁以下少见。腹腔镜阑尾切除术在治疗儿童阑尾炎较开腹阑尾切除术更具有优势，前者对儿童机体体液免疫蛋白质代谢影响小，且具有切口微小、胃肠功能恢复快、住院时间短的临床优点[1]。
我们采用的腹腔镜二孔法是将阑尾从右下腹麦氏切口经Trocar拖出腹腔外，直视下常规阑尾切除。我们认为有以下优点：①省去了传统腹腔镜腹腔内反复电凝、止血和分离，避免了邻近脏器及血管的损伤，从而节省了手术时间，降低了手术及麻醉的风险，同时也降低了阑尾切除术后的腹腔内脓肿及腹腔粘连的风险[2]，有利于术后胃肠道功能的恢复。②根据阑尾肿胀程度选用不同的Trocar，使阑尾全部及部分盲肠能进入Trocar，并随之拖至腹腔外，避免了对手术切口的污染，减少了切口感染的机会。有文献报道二孔法拖出式腹腔镜阑尾切口术后感染率为0.5%左右[3]。③ 采用腹腔外分离结扎阑尾系膜血管，能够牢固的结扎系膜，避免术后阑尾动脉出血，而相关文献报道腹腔镜术后阑尾切除出血者均为术中未结扎阑尾系膜而采用电凝切断阑尾系膜者[2]；免去了应用钛夹和可吸收生物夹，节省了医疗费用，且避免了钛夹残留体内的不良反应及其引起的并发症[4]。
为了能使手术顺利完成及减少并发症，我们认为以下几个方面应注意：① 阑尾根部坏疽，在经Trocar拖至腹外时有断裂可能，应改用三孔法或开腹术式；② 术中应根据阑尾肿胀程度选择合适的Trocar，监视下将阑尾全部及部分盲肠套入Trocar内，拖出腹腔外时必须放尽气腹，保持抓钳与Trocar相对固定，缓慢将Trocar及阑尾拖至腹外，忌粗暴，以免撕裂系膜或撕断阑尾；③合并阑尾周围脓肿和（或）弥漫性腹膜炎者应避免使用该方法；④阑尾位置异常，为盲肠壁内异位，腹膜外位，解剖分离困难，阑尾与肠道或其他脏器的解剖关系不清，粘连严重时应及时考虑其他手术方式。
总之，我们认为腹腔镜二孔法儿童阑尾切除术简化了阑尾手术，经济、实惠，充分体现了微创快捷、易操作的特点。
参考文献：
[1] 李英超，李索林，赵晓波，等. 腹腔镜与开腹阑尾切除术对小儿体液免疫和蛋白质代谢影响的比较[J]。中国微创外科杂志，2008，8（11）：1033～1036。
[2] 崔华雷，王晓晔，王继龙，等.2875例小儿腹腔镜阑尾切除术并发症分析及预防对策[J]。中华小儿外科杂志，2004，25（2）：122～124。
[3] PIER A，GOTZ F，BACHER C，et al. Laparoscopic appendectomy[J].World J Surg，1993，17（1）：29～33。
[4] 包炎毅，閻波，朱雯怡，等. 腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同处理方法的比较[J]。腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：57～58。
【关键词】阑尾炎，儿童；腹腔镜；二孔法
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0739—02
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，随着腹腔镜技术的不断发展进步，越来越多的医生主张使用腹腔镜手术治疗儿童急性阑尾炎。我院于2005年12月～2013年6月165例腹腔镜二孔法儿童阑尾切除术。临床效果好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组165例患儿，男性128例，女性37例，年龄2～13岁，平均年龄7.5岁。单纯性阑尾炎51例，占30.9%；化脓性阑尾炎82例，占49.7%；坏疽穿孔性阑尾炎32例，占19.4%，均未合并阑尾周围脓肿和弥漫性腹膜炎。
1.2 手术方法 术前常规禁食禁水，排便排尿，不插导尿管及胃管，全部采用静脉全麻，患儿平卧位，脐右侧缘皱褶0.5cm切口，建立气腹（<7岁者气腹压10mmHg，>7岁者气腹压12mmHg），然后插入5mmTrocar，置入腹腔镜。调节体位，头低足高，左侧倾斜15～30°，探查腹腔，在回盲部找到阑尾。根据阑尾肿胀程度，于右下腹麦氏点附近，避开血管，顺皮纹切口，置入5～10mmTrocar。经此Trocar用无损伤抓钳将阑尾尾端抓住，遇有粘连时，用无损伤抓钳适当分离粘连，在监视下将阑尾完全及部分盲肠拖入Trocar，并同时放出气体，阑尾及Trocar一起退出体外，体外直视下按传统方法游离结扎阑尾系膜，切除阑尾，电灼残端，荷包埋入，还纳腹腔。再次建立气腹，检查阑尾残端及系膜有无异常，放出气腹拔出Trocar，消毒切口，创可贴粘合切口。
2 结果
本组患儿均顺利完成手术。手术时间10～30min，平均15min。术中几乎无出血。术后6小时后即可下床活动，住院3～5d，全部治愈，伤口Ⅰ期愈合。随诊2月～3年，无明显并发症，腹壁切口瘢痕不明显。
3 讨论
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，6岁以上占90%，12岁为高峰，2岁以下少见。腹腔镜阑尾切除术在治疗儿童阑尾炎较开腹阑尾切除术更具有优势，前者对儿童机体体液免疫蛋白质代谢影响小，且具有切口微小、胃肠功能恢复快、住院时间短的临床优点[1]。
我们采用的腹腔镜二孔法是将阑尾从右下腹麦氏切口经Trocar拖出腹腔外，直视下常规阑尾切除。我们认为有以下优点：①省去了传统腹腔镜腹腔内反复电凝、止血和分离，避免了邻近脏器及血管的损伤，从而节省了手术时间，降低了手术及麻醉的风险，同时也降低了阑尾切除术后的腹腔内脓肿及腹腔粘连的风险[2]，有利于术后胃肠道功能的恢复。②根据阑尾肿胀程度选用不同的Trocar，使阑尾全部及部分盲肠能进入Trocar，并随之拖至腹腔外，避免了对手术切口的污染，减少了切口感染的机会。有文献报道二孔法拖出式腹腔镜阑尾切口术后感染率为0.5%左右[3]。③ 采用腹腔外分离结扎阑尾系膜血管，能够牢固的结扎系膜，避免术后阑尾动脉出血，而相关文献报道腹腔镜术后阑尾切除出血者均为术中未结扎阑尾系膜而采用电凝切断阑尾系膜者[2]；免去了应用钛夹和可吸收生物夹，节省了医疗费用，且避免了钛夹残留体内的不良反应及其引起的并发症[4]。
为了能使手术顺利完成及减少并发症，我们认为以下几个方面应注意：① 阑尾根部坏疽，在经Trocar拖至腹外时有断裂可能，应改用三孔法或开腹术式；② 术中应根据阑尾肿胀程度选择合适的Trocar，监视下将阑尾全部及部分盲肠套入Trocar内，拖出腹腔外时必须放尽气腹，保持抓钳与Trocar相对固定，缓慢将Trocar及阑尾拖至腹外，忌粗暴，以免撕裂系膜或撕断阑尾；③合并阑尾周围脓肿和（或）弥漫性腹膜炎者应避免使用该方法；④阑尾位置异常，为盲肠壁内异位，腹膜外位，解剖分离困难，阑尾与肠道或其他脏器的解剖关系不清，粘连严重时应及时考虑其他手术方式。
总之，我们认为腹腔镜二孔法儿童阑尾切除术简化了阑尾手术，经济、实惠，充分体现了微创快捷、易操作的特点。
参考文献：
[1] 李英超，李索林，赵晓波，等. 腹腔镜与开腹阑尾切除术对小儿体液免疫和蛋白质代谢影响的比较[J]。中国微创外科杂志，2008，8（11）：1033～1036。
[2] 崔华雷，王晓晔，王继龙，等.2875例小儿腹腔镜阑尾切除术并发症分析及预防对策[J]。中华小儿外科杂志，2004，25（2）：122～124。
[3] PIER A，GOTZ F，BACHER C，et al. Laparoscopic appendectomy[J].World J Surg，1993，17（1）：29～33。
[4] 包炎毅，閻波，朱雯怡，等. 腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同处理方法的比较[J]。腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：57～58。