论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨妊娠合并心脏病对妊娠结局的影响。方法对1 68例妊娠合并心脏病患者的资料进行回顾性分析。结果妊娠合并心脏病产妇死亡5例，围产儿死亡3例，早产儿20例，P均<0.01。15例妊娠前行心脏手术组，无早产儿、无小于孕龄儿，无孕妇及围产儿死亡。结论不同心功能对妊娠产妇及围产儿的影响非常大。心脏手术后妇女妊娠对母儿较安全，心功能I级和11级孕妇对其妊娠结局较好。
【关键词】：妊娠合并心脏病：心功能病种类：心功能分级：影响
妊娠合并心脏病是产科常见合并症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。孕期母亲严重心功能不良使胎儿处于不良生长环境，而且往往为抢救母亲而提前终止妊娠，导致医源性早产，自1998年1月至2008年6月在我院诊治的168例妊娠合并心脏病病例，回顾性地分析如下。
1.資料和方法
1.1资料来源
1998年1月至2008年6月问在本院妇产科分娩的妊娠合并心脏病病例168例，年龄20-43岁，病例来源于曲靖市及周边各县。
1.2心脏病诊断及心功能判断
所有妊娠合并心脏病患者住院后（除极少数急诊病人外），给予系列检查，包括EKG，24小时动态心电图，心肌酶学、心排出量，心脏彩色多谱勒超声等测定。心肌炎的诊断方法是患者有呼吸道或消化道等病毒感染史，随后出现心脏病的症状和体位，检测柯萨奇病毒和抗体阳性，心肌酶学有异常改变，排除其它种类心脏病;如病程超过6月，诊断心肌炎后遗症。采用1964年纽约心脏协会制定的心功能I-IV级的分类法。
1.3统计
计量资料t检验，计数资料u检验。
2.结果
2.1妊娠合并心脏病种类及心功能分级
2.1.1全组患者心脏病种类和心功能分级状况（见表1）
全组168例妊娠合并心脏病患者中风湿性心脏病18例（10.71%），先天性心脏病26例（15.48%），心肌炎13例（7.74%），心肌炎后遗症58例（42.03%），不明原因性心律失常40例（23.81%），围产期心脏病4例（2.38%）“其它疾病”主要包括妊高征性心脏病，肺源性心脏病，甲亢性心脏病，原发性高血压性心脏病，系统性免疫疾病所致的心脏病和起搏器安装术后等，共9例（5.36%）。其中妊娠合并心肌炎后遗症和不明原因心律失常发生率最高（P<0.01）。
2.2.1心脏手术对改善心功能的影响
168例妊娠合并心脏病妇女中15例患者有心脏手术史，占8.93%，主要手术为房（室）间隔缺损修补术（4例，26.67%），动脉导管结扎术（3例，20%），法乐氏四（三）联征纠治术（3例，20%），二尖瓣换瓣术（3例，20%），安装起搏器2例，其中心功能I级和II级者15例，占100%。
2.3妊娠合并心脏病对围产儿的影响
2.3.1心功能与妊娠孕周及新生儿体重关系
心功能良好的I-II级者多数能足月妊娠，平均妊娠孕周为39±1.20周，平均新生儿体重为3266.48±456.88克。随着心功能的降低而妊娠期缩短，新生儿平均体重下降，III级组平均孕周为38±1.34周，平均体重为2907±605.44克，与心功能I-II级组比较明显降低（P<0.05），IV级6例足月妊娠仅I例，平均孕周仅35±2.52周，与I级和II级组比较，P<0.01。而与III级组比较，P<0.05，新生儿平均体重为2279.76±600.89克，明显低于其它三组（P<0.01）。
2.3.2不同心功能组围产儿病率及死亡率分析（表2）
2.4妊娠合并心脏病患者心衰出现时间和孕妇死亡情况
6例心功能IV级患者，心衰发生在妊娠中期I例（16.67%），平均孕周为22±0。82，发生在妊娠晚期5例（83.33%），平均孕周为33±1.94，168例妊娠合并心脏病患者中共死亡5例，其余经积极处理愈合良好。
3结论
3.1心脏病种参与心功能的相关性
目前国内临床上仍然采用1964年纽约心脏协会制定的心功能I-IV级的分类法。本文168例妊娠合并心脏病例中，心功能I级和II级者分别为52.38%和38.10%，心功能III级和Iv级者共占9.52%。由表1可见妊娠合并心脏病中占居首位的心肌炎，心肌炎后遗症和心律失常发病率高，但只要孕期加强产前检查，注意营养心肌，严重心律失常者应用抗心律失常药物，90%以上患者能安全妊娠和分娩，当然重症心律失常，需积极治疗心律失常，及早终止妊娠，临床经验表明终止妊娠后心律失常可很快得以好转，心功能得到改善，对于其它妊娠合并心脏病患者要严格掌握妊娠指征和严密监护。
随着心脏外科手术的进步，很多严重心脏病患者有机会接受手术治疗，提高生成率和生活质量。本文168例病例中15例（8.93%）患者进行过心脏手术，这15例心脏手术后的妊娠妇女其心功能I级和II级者占100%，而发生心衰的妊娠妇女无一例进行过心脏手术。这说明心脏手术能够明显改善妇女的心功能状态，使妇女安全渡过妊娠分娩期，同时提示严重心脏病妇女手术治疗后妊娠更安全。
3.2不同心功能对妊娠及围产儿的影响
妊娠合并心脏病患者心功能I级和II级者均能足月妊娠，平均新生儿体重与正常妊娠无明显差异。心功能III级患者虽然平均妊娠>37周，但新生儿平均体重明显低于心功能I级和II级者（P<0.05），而心功能IV级患者平均孕周仅为35周，平均新生儿体重仅2290克，早产儿发生率和围产儿死亡率明显高于其它几组（P<0.01），甚至部分患者在妊娠中期已医源性终止妊娠。妊娠期间母亲患有严重心脏病，心功能不良，导致血循环低氧状态，组织血流灌注不足，影响胎儿生长发育，严重心衰者危及母亲生命时以抢救母亲为主，因此医源性早产，低体重儿，围产儿死亡等发生率势必高于心功能正常的妊娠妇女。这也提示妊娠合并心脏病妇女妊娠期间必须加强心功能监测，积极治疗，尽可能维持心功能在I-II级，有利于胎儿发育，提高围产儿质量。
3.2妊娠对心脏病妇女的影响
妊娠时心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，心脏位置改变，导致循环血量的增加，心脏负担加重，严重者导致心功能不良，妊娠32-34周是心衰的好发期，因此要严格掌握心脏病患者的妊娠指征，但许多患者未经医生同意擅自妊娠，往往待心功能不良来院时已是妊娠中期。故一旦发生心衰，在去除诱因，治疗原发病的同时，利尿扩血管降低心脏前后负荷为首选治疗方法，配合小剂量洋地黄，维持电解质平衡，预防感染等治疗措施，同时羊膜腔穿刺，地塞米松促胎肺成熟。治疗效果不明显者及时终止妊娠。终止妊娠是改善心功能的一个非常有效的方法。
总之，妊娠合并心脏病是产科中非常重要的问题，妊娠可以加重心脏病的发展，严重者出现心衰，甚至死亡;而严重心脏病，心功能不良则不利胎儿生长，导致围产儿疾病发生率和围产儿死亡率增加，因此产科医生必须提高对妊娠合并心脏病的诊断和治疗水平，从而改善妊娠结局。
【关键词】：妊娠合并心脏病：心功能病种类：心功能分级：影响
妊娠合并心脏病是产科常见合并症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。孕期母亲严重心功能不良使胎儿处于不良生长环境，而且往往为抢救母亲而提前终止妊娠，导致医源性早产，自1998年1月至2008年6月在我院诊治的168例妊娠合并心脏病病例，回顾性地分析如下。
1.資料和方法
1.1资料来源
1998年1月至2008年6月问在本院妇产科分娩的妊娠合并心脏病病例168例，年龄20-43岁，病例来源于曲靖市及周边各县。
1.2心脏病诊断及心功能判断
所有妊娠合并心脏病患者住院后（除极少数急诊病人外），给予系列检查，包括EKG，24小时动态心电图，心肌酶学、心排出量，心脏彩色多谱勒超声等测定。心肌炎的诊断方法是患者有呼吸道或消化道等病毒感染史，随后出现心脏病的症状和体位，检测柯萨奇病毒和抗体阳性，心肌酶学有异常改变，排除其它种类心脏病;如病程超过6月，诊断心肌炎后遗症。采用1964年纽约心脏协会制定的心功能I-IV级的分类法。
1.3统计
计量资料t检验，计数资料u检验。
2.结果
2.1妊娠合并心脏病种类及心功能分级
2.1.1全组患者心脏病种类和心功能分级状况（见表1）
全组168例妊娠合并心脏病患者中风湿性心脏病18例（10.71%），先天性心脏病26例（15.48%），心肌炎13例（7.74%），心肌炎后遗症58例（42.03%），不明原因性心律失常40例（23.81%），围产期心脏病4例（2.38%）“其它疾病”主要包括妊高征性心脏病，肺源性心脏病，甲亢性心脏病，原发性高血压性心脏病，系统性免疫疾病所致的心脏病和起搏器安装术后等，共9例（5.36%）。其中妊娠合并心肌炎后遗症和不明原因心律失常发生率最高（P<0.01）。
2.2.1心脏手术对改善心功能的影响
168例妊娠合并心脏病妇女中15例患者有心脏手术史，占8.93%，主要手术为房（室）间隔缺损修补术（4例，26.67%），动脉导管结扎术（3例，20%），法乐氏四（三）联征纠治术（3例，20%），二尖瓣换瓣术（3例，20%），安装起搏器2例，其中心功能I级和II级者15例，占100%。
2.3妊娠合并心脏病对围产儿的影响
2.3.1心功能与妊娠孕周及新生儿体重关系
心功能良好的I-II级者多数能足月妊娠，平均妊娠孕周为39±1.20周，平均新生儿体重为3266.48±456.88克。随着心功能的降低而妊娠期缩短，新生儿平均体重下降，III级组平均孕周为38±1.34周，平均体重为2907±605.44克，与心功能I-II级组比较明显降低（P<0.05），IV级6例足月妊娠仅I例，平均孕周仅35±2.52周，与I级和II级组比较，P<0.01。而与III级组比较，P<0.05，新生儿平均体重为2279.76±600.89克，明显低于其它三组（P<0.01）。
2.3.2不同心功能组围产儿病率及死亡率分析（表2）
2.4妊娠合并心脏病患者心衰出现时间和孕妇死亡情况
6例心功能IV级患者，心衰发生在妊娠中期I例（16.67%），平均孕周为22±0。82，发生在妊娠晚期5例（83.33%），平均孕周为33±1.94，168例妊娠合并心脏病患者中共死亡5例，其余经积极处理愈合良好。
3结论
3.1心脏病种参与心功能的相关性
目前国内临床上仍然采用1964年纽约心脏协会制定的心功能I-IV级的分类法。本文168例妊娠合并心脏病例中，心功能I级和II级者分别为52.38%和38.10%，心功能III级和Iv级者共占9.52%。由表1可见妊娠合并心脏病中占居首位的心肌炎，心肌炎后遗症和心律失常发病率高，但只要孕期加强产前检查，注意营养心肌，严重心律失常者应用抗心律失常药物，90%以上患者能安全妊娠和分娩，当然重症心律失常，需积极治疗心律失常，及早终止妊娠，临床经验表明终止妊娠后心律失常可很快得以好转，心功能得到改善，对于其它妊娠合并心脏病患者要严格掌握妊娠指征和严密监护。
随着心脏外科手术的进步，很多严重心脏病患者有机会接受手术治疗，提高生成率和生活质量。本文168例病例中15例（8.93%）患者进行过心脏手术，这15例心脏手术后的妊娠妇女其心功能I级和II级者占100%，而发生心衰的妊娠妇女无一例进行过心脏手术。这说明心脏手术能够明显改善妇女的心功能状态，使妇女安全渡过妊娠分娩期，同时提示严重心脏病妇女手术治疗后妊娠更安全。
3.2不同心功能对妊娠及围产儿的影响
妊娠合并心脏病患者心功能I级和II级者均能足月妊娠，平均新生儿体重与正常妊娠无明显差异。心功能III级患者虽然平均妊娠>37周，但新生儿平均体重明显低于心功能I级和II级者（P<0.05），而心功能IV级患者平均孕周仅为35周，平均新生儿体重仅2290克，早产儿发生率和围产儿死亡率明显高于其它几组（P<0.01），甚至部分患者在妊娠中期已医源性终止妊娠。妊娠期间母亲患有严重心脏病，心功能不良，导致血循环低氧状态，组织血流灌注不足，影响胎儿生长发育，严重心衰者危及母亲生命时以抢救母亲为主，因此医源性早产，低体重儿，围产儿死亡等发生率势必高于心功能正常的妊娠妇女。这也提示妊娠合并心脏病妇女妊娠期间必须加强心功能监测，积极治疗，尽可能维持心功能在I-II级，有利于胎儿发育，提高围产儿质量。
3.2妊娠对心脏病妇女的影响
妊娠时心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，心脏位置改变，导致循环血量的增加，心脏负担加重，严重者导致心功能不良，妊娠32-34周是心衰的好发期，因此要严格掌握心脏病患者的妊娠指征，但许多患者未经医生同意擅自妊娠，往往待心功能不良来院时已是妊娠中期。故一旦发生心衰，在去除诱因，治疗原发病的同时，利尿扩血管降低心脏前后负荷为首选治疗方法，配合小剂量洋地黄，维持电解质平衡，预防感染等治疗措施，同时羊膜腔穿刺，地塞米松促胎肺成熟。治疗效果不明显者及时终止妊娠。终止妊娠是改善心功能的一个非常有效的方法。
总之，妊娠合并心脏病是产科中非常重要的问题，妊娠可以加重心脏病的发展，严重者出现心衰，甚至死亡;而严重心脏病，心功能不良则不利胎儿生长，导致围产儿疾病发生率和围产儿死亡率增加，因此产科医生必须提高对妊娠合并心脏病的诊断和治疗水平，从而改善妊娠结局。