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摘要：病案首页是病人基本情况和诊疗过程的概括和总结，是病案的精华部分，具有非常大的检索和统计价值。为临床医疗实践、绩效考核、科研教学，以及等级医院评审等提供帮助。
关键词：病案首页的正确书写
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.642【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0389-01
病案首页是病案重要内容的浓缩，是医院医疗质量和管理质量的集中体现。月报表及时反馈给医院管理者,使病案首页信息充分利用,为医院的科学管理提供有效依据。
(1)病案质量是衡量医疗质量的客观依据,也是医疗质量管理的热点和难点工作。病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结,也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料。病案首页的设计集中体现了病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计等各方面的需要，因此病案首页的填写准确、完整与否对病案管理及医院管理影响巨大。
(2)病案首页是整份病案之首,是病人住院的诊疗总结,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,是病案中重要内容的浓缩,其信息量占病案中信息的80%以上,病案首页信息对医院决策起着重要作用,而且上级卫生行政主管部门所需要的各种信息也来自病案首页的统计资料,因此病案首页信息的管理应该是医护技共同重视的问题。因为病案首页是病案信息最集中、最重要、最核心的部分,无论统计填表、医院管理、病案检索都离不开病案首页提供的信息。因此,加强病案首页管理,提高病案首页填写质量,加强病案管理人员与临床医生之间的沟通,严把病案首页关。
1病案首页中患者基本情况
患者入院时未带身份证，使医师书写病人姓名是音同字不同、错误的出生年月和身份证号，导致病人出院后不能报销医药费。①病案首页有空项如缺医保号、出生年月日、身份证号、确诊日期。入院日期和确诊日期不符合（如确诊日期在入院日期之前）；②出院诊断不正确，手术操作、麻醉方式及手术伤口愈合情况不准确；③患者的工作单位、户口地址、联系人、电话号码、身份证号码是今后病案随访、追收病人欠费等工作的重要线索，因此需要医师真实完整地填写病案首页的每项内容；④医师对抢救次数、成功次数重复计算，个别科室对抢救次数、成功次数概念不清，科里抢救了病人但这两项填0，病程中不写抢救记录，临时医嘱也不做记录。
2病案首页中诊断情况
门诊诊断与出院诊断、入院诊断与出院诊断、出院诊断与病理诊断是否符合，这些都是统计报表的重要指标。
3病案科质控医师每月对病案首页内涵质量进行检查，对有质量缺陷的病历及时通知相关科室，医师及时整改
做到依法收集和管理、依法提供资料利用、依法保护各方面的利益。病历中出现的问题：①病程记录不全、各种化验单及检查报告不全不规范。②会诊单不规范记录不及时、手术同意书书写不规范、无阶段小结、出院医嘱有缺陷。③出院记录缺前一天病程及上级医师同意出院记录。④基本规则有缺陷：医嘱书写不规范、不全面。⑤知情同意书缺患者及委托人签字。
4病案管理软件在使用过程中出现的问题
4.1病案首页录入计算机出现的问题：日报人数与病案首页人数不符合，病案首页都已经录完，出院病人数日报有但首页不显示，填加韩以后，再把这份病案录机人数就相符了；转入转出数不平，核查后是病案首页中录机时转往他科那儿科室漏报导致的。
4.2病案数据检错出现。①治疗结果不应为其它：手术后化疗 应为好转；癌症对症治疗；癌症有手術治疗 治疗结果为治愈；卵巢颗粒细胞瘤化疗；急性白血病。②治疗结果应为其它:人工流产术、正常分娩、妊娠状态、骨折取除内固定装置、手术后对症治疗、癌症的放、化疗。③治疗结果为非法：例如脑震荡主要诊断为好转，而损伤中毒外部原因为治愈的，这两者必须一致。又如眼穿通伤出院诊断为未愈，而损伤中毒外部原因首页上填好转，这两者必须一致。
4.3非损伤中毒病人有原因码的：①Z编码骨折取除内固定装置，不编损伤中毒码。②脑外伤后综合征。③膝骨关节病。④肋骨骨折致肺不张为主要诊断。⑤感觉N性耳聋去掉原因码不显示。
4.4损伤中毒病人没有说明原因：例如股骨颈骨折、膝关节内侧副韧带、面骨骨折、头皮血肿，首页上未填写损伤中毒外部原因，损伤中毒外部原因码未进行编码。
病案管理软件只有在使用的过程中出现问题不断改进，才能逐步适应时代发展的需要。只有病案首页真实、完整地填写，才能确保统计资料的准确性。医院要让医务人员认识到病案质量的重要性，对医院出院的每一份病案从主治医师到科主任层层把关、严格审查，科主任签字，护士长把关护理记录文书，病案管理人员是最后一道关，对于检查出不合格病案及时反馈到科室，让医师及时修正，以确保病案书写的内涵质量。参考文献
[1]季翠芳.病案利用工作中的问题及措施.中国医院统计.2006年12月.第13卷.第4期
[2]田银华.谈病案首页在医院统计工作中的重要性.中国医院统计.2009年6月第16卷.第2期
关键词：病案首页的正确书写
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.642【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0389-01
病案首页是病案重要内容的浓缩，是医院医疗质量和管理质量的集中体现。月报表及时反馈给医院管理者,使病案首页信息充分利用,为医院的科学管理提供有效依据。
(1)病案质量是衡量医疗质量的客观依据,也是医疗质量管理的热点和难点工作。病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结,也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料。病案首页的设计集中体现了病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计等各方面的需要，因此病案首页的填写准确、完整与否对病案管理及医院管理影响巨大。
(2)病案首页是整份病案之首,是病人住院的诊疗总结,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,是病案中重要内容的浓缩,其信息量占病案中信息的80%以上,病案首页信息对医院决策起着重要作用,而且上级卫生行政主管部门所需要的各种信息也来自病案首页的统计资料,因此病案首页信息的管理应该是医护技共同重视的问题。因为病案首页是病案信息最集中、最重要、最核心的部分,无论统计填表、医院管理、病案检索都离不开病案首页提供的信息。因此,加强病案首页管理,提高病案首页填写质量,加强病案管理人员与临床医生之间的沟通,严把病案首页关。
1病案首页中患者基本情况
患者入院时未带身份证，使医师书写病人姓名是音同字不同、错误的出生年月和身份证号，导致病人出院后不能报销医药费。①病案首页有空项如缺医保号、出生年月日、身份证号、确诊日期。入院日期和确诊日期不符合（如确诊日期在入院日期之前）；②出院诊断不正确，手术操作、麻醉方式及手术伤口愈合情况不准确；③患者的工作单位、户口地址、联系人、电话号码、身份证号码是今后病案随访、追收病人欠费等工作的重要线索，因此需要医师真实完整地填写病案首页的每项内容；④医师对抢救次数、成功次数重复计算，个别科室对抢救次数、成功次数概念不清，科里抢救了病人但这两项填0，病程中不写抢救记录，临时医嘱也不做记录。
2病案首页中诊断情况
门诊诊断与出院诊断、入院诊断与出院诊断、出院诊断与病理诊断是否符合，这些都是统计报表的重要指标。
3病案科质控医师每月对病案首页内涵质量进行检查，对有质量缺陷的病历及时通知相关科室，医师及时整改
做到依法收集和管理、依法提供资料利用、依法保护各方面的利益。病历中出现的问题：①病程记录不全、各种化验单及检查报告不全不规范。②会诊单不规范记录不及时、手术同意书书写不规范、无阶段小结、出院医嘱有缺陷。③出院记录缺前一天病程及上级医师同意出院记录。④基本规则有缺陷：医嘱书写不规范、不全面。⑤知情同意书缺患者及委托人签字。
4病案管理软件在使用过程中出现的问题
4.1病案首页录入计算机出现的问题：日报人数与病案首页人数不符合，病案首页都已经录完，出院病人数日报有但首页不显示，填加韩以后，再把这份病案录机人数就相符了；转入转出数不平，核查后是病案首页中录机时转往他科那儿科室漏报导致的。
4.2病案数据检错出现。①治疗结果不应为其它：手术后化疗 应为好转；癌症对症治疗；癌症有手術治疗 治疗结果为治愈；卵巢颗粒细胞瘤化疗；急性白血病。②治疗结果应为其它:人工流产术、正常分娩、妊娠状态、骨折取除内固定装置、手术后对症治疗、癌症的放、化疗。③治疗结果为非法：例如脑震荡主要诊断为好转，而损伤中毒外部原因为治愈的，这两者必须一致。又如眼穿通伤出院诊断为未愈，而损伤中毒外部原因首页上填好转，这两者必须一致。
4.3非损伤中毒病人有原因码的：①Z编码骨折取除内固定装置，不编损伤中毒码。②脑外伤后综合征。③膝骨关节病。④肋骨骨折致肺不张为主要诊断。⑤感觉N性耳聋去掉原因码不显示。
4.4损伤中毒病人没有说明原因：例如股骨颈骨折、膝关节内侧副韧带、面骨骨折、头皮血肿，首页上未填写损伤中毒外部原因，损伤中毒外部原因码未进行编码。
病案管理软件只有在使用的过程中出现问题不断改进，才能逐步适应时代发展的需要。只有病案首页真实、完整地填写，才能确保统计资料的准确性。医院要让医务人员认识到病案质量的重要性，对医院出院的每一份病案从主治医师到科主任层层把关、严格审查，科主任签字，护士长把关护理记录文书，病案管理人员是最后一道关，对于检查出不合格病案及时反馈到科室，让医师及时修正，以确保病案书写的内涵质量。参考文献
[1]季翠芳.病案利用工作中的问题及措施.中国医院统计.2006年12月.第13卷.第4期
[2]田银华.谈病案首页在医院统计工作中的重要性.中国医院统计.2009年6月第16卷.第2期