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【摘要】结直肠癌（colorectalcancer，CRC）是全球范围内第三大常见恶性肿瘤和第二大常见恶性肿瘤死因。据报道，2020年我国CRC占所有癌症类型的发病率和致死率分别居于第二位和第五位。尽管我国对于CRC的诊断及治疗已经取得了很大进展，但CRC的发病率及死亡率仍较高，这正是因为许多患者在确诊时已处于中晚期，发生局部或远处的转移，故不断探寻高灵敏性的筛检手段以及高特异性的诊断方法尤为重要。本文就近年来CRC的筛检人群、筛检手段、早期诊断的研究进展进行综述。
【关键词】结直肠癌;筛检人群;筛检手段;早期诊断
随着对CRC的发病过程和癌前病变了解的增加，以及筛查技术的发展，CRC的检出率正在逐年上升，但值得注意的是，目前常用于筛检RCR手段有许多种，这些方法都有各自的優势及缺陷，在一定程度上我们应该辅助CRC平均风险人群选择一种适合的手段进行筛检，以提高该人群的依从性。在筛检过程中发现癌前病变以及随后的治疗，已被证明可以显著降低发病率和死亡率。
1.CRC筛检人群的界定
美国癌症协会指出：处于CRC平均风险的成年人在45岁时应开始定期筛检;健康状况良好的人在75岁前应持续定期接受筛检;对于76岁至85岁的人，应该根据个人偏好、整体健康状况和之前的检查史来决定是否进行筛检;85岁以上的人不应该再接受结直肠癌筛检。那么，“平均风险”是什么意思？就筛查而言，如果你没有以下症状，那么你患结肠直肠癌的风险为平均水平：a.有结直肠癌或某些息肉病史;b.有结直肠癌家族史;c.已确诊或疑似遗传性结直肠癌综合征，如家族性腺瘤性息肉病或Lynch综合征;d.个人有炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克罗恩病）病史;e.既往因患癌症而进行腹部或盆腔放射治疗的个人病史。但几十年来，随着我国人民生活水平的提高及饮食结构的改变，青年人（<30岁）RCR的发病率日益上升，约占12%-15%。综上所述，根据最近年轻人CRC发病率的上升，分析表明，较早开始筛查具有有利的减负平衡，预计CRC死亡率和发病率将有所下降。
2.CRC筛检手段的现状
2.1粪便免疫化学检测（fecal immunochemical test，FIT）：FIT是在20世纪70年代开发的，在这种检测中，需要对少量粪便样本进行血液检测，使用针对血红蛋白中球蛋白成分的抗体来检测粪便中的血液。FIT使用2种免疫分析技术：一种基于自动化实验室仪器的免疫浊度检测和用于护理点检测的横向流动免疫层析分析。美国预防服务工作队、美国胃肠病学会和美国癌症协会在CRC筛查中推广使用FIT而不是gFOBT，因为其既不需要控制饮食，也没有药物的限制。来自随机试验的证据表明，与gFOBT相比，FIT不仅有很好的测试特性，即患者使用起来更加容易;而且在晚期腺瘤和结直肠癌检测方面的性能有所提高。此项检测需要每年进行一次。
2.2愈创木脂化学法粪便潜血试验（guaiac-based fecal occult blood test，gFOBT）：gFOBT 是在19世纪60年代开发的，用于测量纸卡上的化学反应，以追踪腺瘤和癌症渗入粪便的血液。一项为期18年的随机随访试验表明，每年或两年一次的高敏感性gFOBT筛检可降低结直肠癌发病率，但其缺点也十分明显，如对患者施加饮食限制、患者合规性差以及其敏感性和特异性低。此项检测需要每年进行一次。
2.3多靶点粪便DNA检测（multitarget stool DNA test，mt-sDNA）：mt-sDNA是一种近几年兴起的非侵入性CRC筛检方式，是通过检测粪便中脱落的肠道细胞中的变异基因来判断是否患病。一项研究指出，在9989名可评估的参与者中，通过DNA检测，检测结肠直肠癌的敏感率为92.3%，对FIT（P=0.002）的敏感度为73.8%。通过DNA检测，检测晚期癌前病变的敏感率为42.4%，FIT（P<0.001）的敏感率为23.8%。FIT 的特异性 （94.9 至 96.4%）优于DNA检测（86.6%至89.8%），误报率分别为3.6%至5.1%和10.2%至13.4%。DNA测试的阳性结果将结肠直肠癌的概率从0.7%提高到3.7%，而FIT的概率为6.9%，高级癌前病变的概率从7.3%提高到19.9%，而FIT的概率为25.9%。故在平均风险的CRC无症状患者中，mt-sDNA检测出的癌症明显多于FIT，但误报结果更多。此项检测需要每3年进行一次。
2.4结肠镜检查（colonoscopy）：在这项检查中，医生将一根长约120cm-160cm而柔软的管子经肛门插入结肠和直肠，以寻找异常区域。在此之前，你需要在检查前一晚彻底清洗肠道，以及选择在检查时是否使用镇静剂。结肠镜检查一度被认为是检测和去除结直肠肿瘤的黄金标准，且结肠镜联合息肉切除术降低结直肠癌发病率和死亡率的效果早已得到证实，结肠镜检查与其他筛检方法相比的一个主要优点是诊断和治疗可以在同一阶段进行。但结肠镜检查并非是一个完美的诊断工具，在应用结肠镜进行检查的过程中，一些微小病变仍有可能被漏诊。在美国一组腺瘤切除后的患者中，在3年随访期内，约0.5%的患者被确诊为CRC，结肠镜下≤5mm的小腺瘤漏诊率约为15-30%，更值得关注的是结肠镜检查中高达6%的>1 cm的腺瘤被漏诊。尽管结肠镜检查被不同国家的专家小组推荐为CRC平均风险人群的首选筛查方式，但在考虑筛检过程的可行性时，仍有几个问题需要解决，如受检者依从性差、需要肠道准备、操作风险、操作者的变异性和费用等。此项检测需要每10年进行一次。
2.5计算机断层扫描结肠造影（computed tomography colonography，CTC）：CTC相比较于结肠镜而言具有高灵敏度、高精度（直径为10毫米的病变和直径为10毫米但可疑病变）、低成本、安全性高、需要较少的肠道准备的优势。其可检测≥70%的晚期肿瘤，一般情况下，对>9 mm息肉的检出率较高（≥90%），而对>5 mm息肉的检出率较低（78-91%）。在一项比较CTC和结肠镜检查初次筛查的随机试验中，CTC的参与率显著高于22% （34 vs 22%，P < 0.0001），而结肠镜检查对晚期肿瘤的检出率更高（6.1 vs. 8.7%，P= 0.02）。这一结果表明两种技术都可以作为基于人群的筛查方式，然而，当考虑使用CTC的可行性时，有几个问题需要解决，比如辐射暴露和结肠外发现的临床意义未知的发生率，这些发现可能需要进一步的检查或治疗。此项检测需要每5年进行一次。 2.6乙狀结肠镜检查（flexible sigmoidoscopy，FS）：在这项测试中，医生将一根软管（比结肠镜检查用的短）插入直肠和结肠下部，以寻找异常区域。相比于结肠镜检查，乙状结肠镜检查的肠道清洗通常用非处方灌肠药物完成，大多数患者不需要使用镇静剂。此项检测需要每5年进行一次。
3.CRC筛检方法的展望
本文简单介绍了CRC筛检的几种手段，CRC平均风险的成年人从45岁开始，应从以上的六种筛检手段中根据个人偏好、医生建议以及资源环境等因素选择其中一种进行定期筛检。如果你不确定自己是否处于CRC的平均风险，请就诊于当地医院以咨询医生;风险较高的人群可能需要更早开始筛检，或者是增加筛检的频率。如果作为以人群为基础的筛查，FIT将是降低CRC死亡率的最佳方式。相比之下，如果检查目的时早期发现CRC和结直肠腺瘤，则结肠镜检查更为合适。但应注意的是，除结肠镜检查的阳性结果外，其他筛检方法报告阳性时，都应及时进行结肠镜检查。
参考文献：
1. Bray F，etal. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov;68（6）：394-424. doi： 10.3322/caac.21492. Epub 2018 Sep 12. Erratum in： CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70（4）：313. PMID： 30207593.
2. Cao W，etal. Changing profiles of cancer burden worldwide and in China： a secondary analysis of the global cancer statistics 2020. Chin Med J （Engl）. 2021;134（7）：783-791. Published 2021 Mar 17. doi：10.1097/CM9.0000000000001474.
3. AMD，etal. Colorectal cancer screening for average-risk adults： 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2018 Jul;68（4）：250-281. doi： 10.3322/caac.21457. Epub 2018 May 30. PMID： 29846947.
4. Screening for colon and rectal cancer in average-risk adults. CA Cancer J Clin. 2018 Jul;68（4）：282-283. doi： 10.3322/caac.21458. Epub 2018 May 30. PMID： 29846949.
5. Lauby-Secretan B，etal; International Agency for Research on Cancer Handbook Working Group. The IARC Perspective on Colorectal Cancer Screening. N Engl J Med. 2018 May 3;378（18）：1734-1740. doi： 10.1056/NEJMsr1714643. Epub 2018 Mar 26. PMID： 29580179; PMCID： PMC6709879.
6. Atkin W， etal. Long term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years of follow-up： the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial. Lancet. 2017 Apr 1;389（10076）：1299-1311. doi： 10.1016/S0140-6736（17）30396-3. Epub 2017 Feb 22. PMID： 28236467; PMCID： PMC6168937.
7. Imperiale TF， etal. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med. 2014 Apr 3;370（14）：1287-97. doi： 10.1056/NEJMoa1311194. Epub 2014 Mar 19. PMID： 24645800.
8. Matsuda T， etal. Impact of screening colonoscopy on outcomes in colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol. 2015 Oct;45（10）：900-5. doi： 10.1093/jjco/hyv117. Epub 2015 Aug 7. PMID： 26254299.
【关键词】结直肠癌;筛检人群;筛检手段;早期诊断
随着对CRC的发病过程和癌前病变了解的增加，以及筛查技术的发展，CRC的检出率正在逐年上升，但值得注意的是，目前常用于筛检RCR手段有许多种，这些方法都有各自的優势及缺陷，在一定程度上我们应该辅助CRC平均风险人群选择一种适合的手段进行筛检，以提高该人群的依从性。在筛检过程中发现癌前病变以及随后的治疗，已被证明可以显著降低发病率和死亡率。
1.CRC筛检人群的界定
美国癌症协会指出：处于CRC平均风险的成年人在45岁时应开始定期筛检;健康状况良好的人在75岁前应持续定期接受筛检;对于76岁至85岁的人，应该根据个人偏好、整体健康状况和之前的检查史来决定是否进行筛检;85岁以上的人不应该再接受结直肠癌筛检。那么，“平均风险”是什么意思？就筛查而言，如果你没有以下症状，那么你患结肠直肠癌的风险为平均水平：a.有结直肠癌或某些息肉病史;b.有结直肠癌家族史;c.已确诊或疑似遗传性结直肠癌综合征，如家族性腺瘤性息肉病或Lynch综合征;d.个人有炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克罗恩病）病史;e.既往因患癌症而进行腹部或盆腔放射治疗的个人病史。但几十年来，随着我国人民生活水平的提高及饮食结构的改变，青年人（<30岁）RCR的发病率日益上升，约占12%-15%。综上所述，根据最近年轻人CRC发病率的上升，分析表明，较早开始筛查具有有利的减负平衡，预计CRC死亡率和发病率将有所下降。
2.CRC筛检手段的现状
2.1粪便免疫化学检测（fecal immunochemical test，FIT）：FIT是在20世纪70年代开发的，在这种检测中，需要对少量粪便样本进行血液检测，使用针对血红蛋白中球蛋白成分的抗体来检测粪便中的血液。FIT使用2种免疫分析技术：一种基于自动化实验室仪器的免疫浊度检测和用于护理点检测的横向流动免疫层析分析。美国预防服务工作队、美国胃肠病学会和美国癌症协会在CRC筛查中推广使用FIT而不是gFOBT，因为其既不需要控制饮食，也没有药物的限制。来自随机试验的证据表明，与gFOBT相比，FIT不仅有很好的测试特性，即患者使用起来更加容易;而且在晚期腺瘤和结直肠癌检测方面的性能有所提高。此项检测需要每年进行一次。
2.2愈创木脂化学法粪便潜血试验（guaiac-based fecal occult blood test，gFOBT）：gFOBT 是在19世纪60年代开发的，用于测量纸卡上的化学反应，以追踪腺瘤和癌症渗入粪便的血液。一项为期18年的随机随访试验表明，每年或两年一次的高敏感性gFOBT筛检可降低结直肠癌发病率，但其缺点也十分明显，如对患者施加饮食限制、患者合规性差以及其敏感性和特异性低。此项检测需要每年进行一次。
2.3多靶点粪便DNA检测（multitarget stool DNA test，mt-sDNA）：mt-sDNA是一种近几年兴起的非侵入性CRC筛检方式，是通过检测粪便中脱落的肠道细胞中的变异基因来判断是否患病。一项研究指出，在9989名可评估的参与者中，通过DNA检测，检测结肠直肠癌的敏感率为92.3%，对FIT（P=0.002）的敏感度为73.8%。通过DNA检测，检测晚期癌前病变的敏感率为42.4%，FIT（P<0.001）的敏感率为23.8%。FIT 的特异性 （94.9 至 96.4%）优于DNA检测（86.6%至89.8%），误报率分别为3.6%至5.1%和10.2%至13.4%。DNA测试的阳性结果将结肠直肠癌的概率从0.7%提高到3.7%，而FIT的概率为6.9%，高级癌前病变的概率从7.3%提高到19.9%，而FIT的概率为25.9%。故在平均风险的CRC无症状患者中，mt-sDNA检测出的癌症明显多于FIT，但误报结果更多。此项检测需要每3年进行一次。
2.4结肠镜检查（colonoscopy）：在这项检查中，医生将一根长约120cm-160cm而柔软的管子经肛门插入结肠和直肠，以寻找异常区域。在此之前，你需要在检查前一晚彻底清洗肠道，以及选择在检查时是否使用镇静剂。结肠镜检查一度被认为是检测和去除结直肠肿瘤的黄金标准，且结肠镜联合息肉切除术降低结直肠癌发病率和死亡率的效果早已得到证实，结肠镜检查与其他筛检方法相比的一个主要优点是诊断和治疗可以在同一阶段进行。但结肠镜检查并非是一个完美的诊断工具，在应用结肠镜进行检查的过程中，一些微小病变仍有可能被漏诊。在美国一组腺瘤切除后的患者中，在3年随访期内，约0.5%的患者被确诊为CRC，结肠镜下≤5mm的小腺瘤漏诊率约为15-30%，更值得关注的是结肠镜检查中高达6%的>1 cm的腺瘤被漏诊。尽管结肠镜检查被不同国家的专家小组推荐为CRC平均风险人群的首选筛查方式，但在考虑筛检过程的可行性时，仍有几个问题需要解决，如受检者依从性差、需要肠道准备、操作风险、操作者的变异性和费用等。此项检测需要每10年进行一次。
2.5计算机断层扫描结肠造影（computed tomography colonography，CTC）：CTC相比较于结肠镜而言具有高灵敏度、高精度（直径为10毫米的病变和直径为10毫米但可疑病变）、低成本、安全性高、需要较少的肠道准备的优势。其可检测≥70%的晚期肿瘤，一般情况下，对>9 mm息肉的检出率较高（≥90%），而对>5 mm息肉的检出率较低（78-91%）。在一项比较CTC和结肠镜检查初次筛查的随机试验中，CTC的参与率显著高于22% （34 vs 22%，P < 0.0001），而结肠镜检查对晚期肿瘤的检出率更高（6.1 vs. 8.7%，P= 0.02）。这一结果表明两种技术都可以作为基于人群的筛查方式，然而，当考虑使用CTC的可行性时，有几个问题需要解决，比如辐射暴露和结肠外发现的临床意义未知的发生率，这些发现可能需要进一步的检查或治疗。此项检测需要每5年进行一次。 2.6乙狀结肠镜检查（flexible sigmoidoscopy，FS）：在这项测试中，医生将一根软管（比结肠镜检查用的短）插入直肠和结肠下部，以寻找异常区域。相比于结肠镜检查，乙状结肠镜检查的肠道清洗通常用非处方灌肠药物完成，大多数患者不需要使用镇静剂。此项检测需要每5年进行一次。
3.CRC筛检方法的展望
本文简单介绍了CRC筛检的几种手段，CRC平均风险的成年人从45岁开始，应从以上的六种筛检手段中根据个人偏好、医生建议以及资源环境等因素选择其中一种进行定期筛检。如果你不确定自己是否处于CRC的平均风险，请就诊于当地医院以咨询医生;风险较高的人群可能需要更早开始筛检，或者是增加筛检的频率。如果作为以人群为基础的筛查，FIT将是降低CRC死亡率的最佳方式。相比之下，如果检查目的时早期发现CRC和结直肠腺瘤，则结肠镜检查更为合适。但应注意的是，除结肠镜检查的阳性结果外，其他筛检方法报告阳性时，都应及时进行结肠镜检查。
参考文献：
1. Bray F，etal. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov;68（6）：394-424. doi： 10.3322/caac.21492. Epub 2018 Sep 12. Erratum in： CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70（4）：313. PMID： 30207593.
2. Cao W，etal. Changing profiles of cancer burden worldwide and in China： a secondary analysis of the global cancer statistics 2020. Chin Med J （Engl）. 2021;134（7）：783-791. Published 2021 Mar 17. doi：10.1097/CM9.0000000000001474.
3. AMD，etal. Colorectal cancer screening for average-risk adults： 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2018 Jul;68（4）：250-281. doi： 10.3322/caac.21457. Epub 2018 May 30. PMID： 29846947.
4. Screening for colon and rectal cancer in average-risk adults. CA Cancer J Clin. 2018 Jul;68（4）：282-283. doi： 10.3322/caac.21458. Epub 2018 May 30. PMID： 29846949.
5. Lauby-Secretan B，etal; International Agency for Research on Cancer Handbook Working Group. The IARC Perspective on Colorectal Cancer Screening. N Engl J Med. 2018 May 3;378（18）：1734-1740. doi： 10.1056/NEJMsr1714643. Epub 2018 Mar 26. PMID： 29580179; PMCID： PMC6709879.
6. Atkin W， etal. Long term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years of follow-up： the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial. Lancet. 2017 Apr 1;389（10076）：1299-1311. doi： 10.1016/S0140-6736（17）30396-3. Epub 2017 Feb 22. PMID： 28236467; PMCID： PMC6168937.
7. Imperiale TF， etal. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med. 2014 Apr 3;370（14）：1287-97. doi： 10.1056/NEJMoa1311194. Epub 2014 Mar 19. PMID： 24645800.
8. Matsuda T， etal. Impact of screening colonoscopy on outcomes in colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol. 2015 Oct;45（10）：900-5. doi： 10.1093/jjco/hyv117. Epub 2015 Aug 7. PMID： 26254299.