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【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3361-01
宫内宫外复合妊娠（heterotopic pregnanfcy，HP）是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的病理性妊娠疾病.随着近年来辅助生殖技术及促排卵技术的发展，宫内宫外复合妊娠的发生率不断上升[1].自2010年1月至2014年3月我科成功救治16例宫内宫外复合妊娠病例，患者均恢复良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2014年3月本科共收治宫内宫外复合妊娠（HP）患者16例，年龄25～40岁，平均30.4岁，孕周5+5周-11+3周.15例有不孕病史2-5年，其中10例由输卵管因素造成，采用体外受精-胚胎移植技术受孕。5例为排卵障碍，曾采用促排卵治疗。1例为意外怀孕，有多次流产病史.经统计，15例中宫内单活胎14例，孕卵停育1例，血β-HCG均异常升高。彩超检查显示，16例HP患者附件区均有占位，病灶均在输卵管，均行手术治疗，其中，14例行腹腔镜手术，2例行开腹手术。
1.2 方法
16例患者术前均高度怀疑宫内妊娠合并异位妊娠，与患者及家属沟通，14例及时在全身麻醉下腹腔镜探查确诊输卵管妊娠并行输卵管切除术。2例因异位妊娠破裂、腹腔内出血在腰硬联合麻醉下剖腹探查术，因输卵管妊娠破裂行输卵管切除术，患者腹腔内出血均在1000ml以上。术后均予保胎治疗，术后病理检查均证实为输卵管妊娠。
2 结果
14例HP患者行腹腔镜探查+输卵管切除术，腹腔镜手术时间25-55分钟，平均40分钟，术中出血10-30ml，平均20ml，14例患者中，1例宫内孕囊停止发育1例意外怀孕患者术中同时行吸宫术，其余12例术后胎儿生长良好，其中9例妊娠至足月，已生产，且新生儿状况良好，3例继续妊娠。2例开腹行输卵管切除术，手术时间65分钟和70分钟，腹腔內积血量均在1000ml以上，术中出血50-100ml，术后胎儿发育良好，妊娠至足月，行剖宫产术分娩，新生儿状况良好。
3 讨论
HP是一种特殊类型的异位妊娠，不孕症患者是该病高发人群。究其原因，是因为不孕症患者接受IVF-ET助孕技术时，胚胎可同时着床于输卵管，引起HP发生。随着IVF-ET技术的普遍开展，HP发病率也呈上升趋势。慢性输卵管炎、输卵管积水等输卵管因素和促排卵药物的使用也可导致HP发病率增高。HP早期无宫外孕的特异性表现，误诊漏诊率高，临床医师对此种类型的宫外孕认识不足，延误治疗时机，可直接影响本病的预后。若能及早发现，适当处理.维持宫内妊娠的继续发展，仍可获得较好的妊娠结局。
发病原因分析：①机械因素，如盆腔炎、盆腔手术、输卵管炎、输卵管积水、输卵管妊娠史等。②排卵因素：控制性超排卵，大量卵泡生长，排卵增多。③移植因素：胚胎移植术中胚胎数量、移植管内的液体量、胚胎移植的位置、移植的困难程度、移植时子宫内膜的蠕动强度及移植后黄体支持的用药，可能与异位妊娠发生有关；移植多个胚胎可明显提高妊娠率，但多胎妊娠发生率高。④染色体异常：还可能与卵子或精子的染色体异常导致早期胚胎异常有关。⑤内分泌因素：激素环境的影响，高雌二醇或雌二醇与孕酮的比例改变等，可破坏输卵管的正常运行，导致发生HP。
HP同时具有宫内妊娠和异位妊娠的临床特征，主要临床症状为腹痛，其次为突发性休克。由于宫内妊娠的存在，HP患者阴道流血症状不明显且发生时间较晚。HP四联征[2]包括：①子宫增大符合停经时间；②子宫增大伴卵巢有2个黄体发育；③异位妊娠手术后无撤退性阴道流血；④宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血，甚至发生休克。本例患者出现腹痛、宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血症状，符合上述标准。HP诊断首选辅助方法为超声检查。由于宫内妊娠的超声诊断常比异位妊娠早约1孕周，且声像图较异位妊娠容易显示，因此在确诊宫内妊娠的同时，仔细查看患者的双侧附件区。若超声检查显示出宫旁异常声像时不能只考虑诱发排卵所致的卵巢增大或黄体囊肿等，更应高度警惕宫内宫外同时妊娠的存在。
一旦HP诊断明确，宜尽早手术治疗。治疗上首先抢救休克，同时急诊手术，一定要找到异位妊娠病灶，切除后送病理检查。应由经验丰富的医生操作，尽量缩短手术时间，减少对子宫的刺激，手术方式宜直接行患侧输卵管切除术，减少腹腔内出血，避免持续性宫外孕的发生，根据病人情况选择开腹或腹腔镜手术，腹腔镜手术对妊娠子宫刺激轻微，术后恢复快，对维持宫内妊娠有一定帮助[3]。本文16例HP患者中14例均行腹腔镜手术，2例患者因异位妊娠破裂，腹腔内出血较多，采用开腹手术，因异位妊娠破裂时间短，术中将血液自体回输，有利于患者身体康复。因此，HP且宫外妊娠未破裂患者以腹腔镜下切除患侧输卵管、术后对宫内妊娠进行保胎治疗为宜。总之，HP若能及早发现，适当处理，维持宫内妊娠的继续发展，仍可获得较好的妊娠结局。但应充分评估手术及治疗所需药物对胎儿的影响，并告知患者及家属，应将切下的组织、盆腔血块多次水洗后送病检以明确诊断，避免和减少医疗纠纷的发生。
参考文献
[1] Goldstein JS，Ratts VS，Philpltt T，et al.Riskofsurgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy[J].Obstet Gynecol，2006，107（4）：506-508.
[2] 傅书艳，李冬芳，易萍.辅助生殖技术致宫内宫外同时妊娠1例[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（2）：255.
[3] 黄艳萍，柳小春.宫内宫外复合妊娠腹腔镜手术治疗11例分析[J].国际医药卫生导报，2007，5（1）：40-41.
宫内宫外复合妊娠（heterotopic pregnanfcy，HP）是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的病理性妊娠疾病.随着近年来辅助生殖技术及促排卵技术的发展，宫内宫外复合妊娠的发生率不断上升[1].自2010年1月至2014年3月我科成功救治16例宫内宫外复合妊娠病例，患者均恢复良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2014年3月本科共收治宫内宫外复合妊娠（HP）患者16例，年龄25～40岁，平均30.4岁，孕周5+5周-11+3周.15例有不孕病史2-5年，其中10例由输卵管因素造成，采用体外受精-胚胎移植技术受孕。5例为排卵障碍，曾采用促排卵治疗。1例为意外怀孕，有多次流产病史.经统计，15例中宫内单活胎14例，孕卵停育1例，血β-HCG均异常升高。彩超检查显示，16例HP患者附件区均有占位，病灶均在输卵管，均行手术治疗，其中，14例行腹腔镜手术，2例行开腹手术。
1.2 方法
16例患者术前均高度怀疑宫内妊娠合并异位妊娠，与患者及家属沟通，14例及时在全身麻醉下腹腔镜探查确诊输卵管妊娠并行输卵管切除术。2例因异位妊娠破裂、腹腔内出血在腰硬联合麻醉下剖腹探查术，因输卵管妊娠破裂行输卵管切除术，患者腹腔内出血均在1000ml以上。术后均予保胎治疗，术后病理检查均证实为输卵管妊娠。
2 结果
14例HP患者行腹腔镜探查+输卵管切除术，腹腔镜手术时间25-55分钟，平均40分钟，术中出血10-30ml，平均20ml，14例患者中，1例宫内孕囊停止发育1例意外怀孕患者术中同时行吸宫术，其余12例术后胎儿生长良好，其中9例妊娠至足月，已生产，且新生儿状况良好，3例继续妊娠。2例开腹行输卵管切除术，手术时间65分钟和70分钟，腹腔內积血量均在1000ml以上，术中出血50-100ml，术后胎儿发育良好，妊娠至足月，行剖宫产术分娩，新生儿状况良好。
3 讨论
HP是一种特殊类型的异位妊娠，不孕症患者是该病高发人群。究其原因，是因为不孕症患者接受IVF-ET助孕技术时，胚胎可同时着床于输卵管，引起HP发生。随着IVF-ET技术的普遍开展，HP发病率也呈上升趋势。慢性输卵管炎、输卵管积水等输卵管因素和促排卵药物的使用也可导致HP发病率增高。HP早期无宫外孕的特异性表现，误诊漏诊率高，临床医师对此种类型的宫外孕认识不足，延误治疗时机，可直接影响本病的预后。若能及早发现，适当处理.维持宫内妊娠的继续发展，仍可获得较好的妊娠结局。
发病原因分析：①机械因素，如盆腔炎、盆腔手术、输卵管炎、输卵管积水、输卵管妊娠史等。②排卵因素：控制性超排卵，大量卵泡生长，排卵增多。③移植因素：胚胎移植术中胚胎数量、移植管内的液体量、胚胎移植的位置、移植的困难程度、移植时子宫内膜的蠕动强度及移植后黄体支持的用药，可能与异位妊娠发生有关；移植多个胚胎可明显提高妊娠率，但多胎妊娠发生率高。④染色体异常：还可能与卵子或精子的染色体异常导致早期胚胎异常有关。⑤内分泌因素：激素环境的影响，高雌二醇或雌二醇与孕酮的比例改变等，可破坏输卵管的正常运行，导致发生HP。
HP同时具有宫内妊娠和异位妊娠的临床特征，主要临床症状为腹痛，其次为突发性休克。由于宫内妊娠的存在，HP患者阴道流血症状不明显且发生时间较晚。HP四联征[2]包括：①子宫增大符合停经时间；②子宫增大伴卵巢有2个黄体发育；③异位妊娠手术后无撤退性阴道流血；④宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血，甚至发生休克。本例患者出现腹痛、宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血症状，符合上述标准。HP诊断首选辅助方法为超声检查。由于宫内妊娠的超声诊断常比异位妊娠早约1孕周，且声像图较异位妊娠容易显示，因此在确诊宫内妊娠的同时，仔细查看患者的双侧附件区。若超声检查显示出宫旁异常声像时不能只考虑诱发排卵所致的卵巢增大或黄体囊肿等，更应高度警惕宫内宫外同时妊娠的存在。
一旦HP诊断明确，宜尽早手术治疗。治疗上首先抢救休克，同时急诊手术，一定要找到异位妊娠病灶，切除后送病理检查。应由经验丰富的医生操作，尽量缩短手术时间，减少对子宫的刺激，手术方式宜直接行患侧输卵管切除术，减少腹腔内出血，避免持续性宫外孕的发生，根据病人情况选择开腹或腹腔镜手术，腹腔镜手术对妊娠子宫刺激轻微，术后恢复快，对维持宫内妊娠有一定帮助[3]。本文16例HP患者中14例均行腹腔镜手术，2例患者因异位妊娠破裂，腹腔内出血较多，采用开腹手术，因异位妊娠破裂时间短，术中将血液自体回输，有利于患者身体康复。因此，HP且宫外妊娠未破裂患者以腹腔镜下切除患侧输卵管、术后对宫内妊娠进行保胎治疗为宜。总之，HP若能及早发现，适当处理，维持宫内妊娠的继续发展，仍可获得较好的妊娠结局。但应充分评估手术及治疗所需药物对胎儿的影响，并告知患者及家属，应将切下的组织、盆腔血块多次水洗后送病检以明确诊断，避免和减少医疗纠纷的发生。
参考文献
[1] Goldstein JS，Ratts VS，Philpltt T，et al.Riskofsurgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy[J].Obstet Gynecol，2006，107（4）：506-508.
[2] 傅书艳，李冬芳，易萍.辅助生殖技术致宫内宫外同时妊娠1例[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（2）：255.
[3] 黄艳萍，柳小春.宫内宫外复合妊娠腹腔镜手术治疗11例分析[J].国际医药卫生导报，2007，5（1）：40-41.