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摘要：目的 总结和探讨3例急性毒物中毒患者在常规洗胃、药物治疗的基础上应用血液灌流技术联合枸橼酸钠体外抗凝方式治疗期间的护理方法。方法 对3例患者实施科学的护理，严密的观察及并发症的预防等措施。结果 3例患者均安全转出ICU并顺利出院。结论 医护人员需尽快为患者进行血液灌流治疗，并合理调整抗凝剂的使用剂量，加强生命体征和实验室检查项目的监测，减少并发症的出现。
急性毒物中毒患者病情凶险、发展迅速、并发症多、病死率高，大部分毒物无特殊解毒剂。血液灌流（HP）是将患者的血液引出体外并通过灌流器利用吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到血液净化的目的[1]。血液灌流会导致急性毒物中毒患者血小板数量减少，导致出血风险[2]。传统的普通肝素抗凝为全身非选择性抗凝，对于高危出血患者存在极大风险。采用盐水反复冲洗的无肝素透析也有许多缺点。枸橼酸钠抗凝是一种体外抗凝法，文献研究显示，枸橼酸钠可通过结合钙来降低离子钙浓度，从而阻断血液凝固过程[3]，对于有高危出血风险的患者是一种安全、有效、简便的方法[4]。2012年我科对3例急性毒物中毒患者在常规洗胃、药物治疗的基础上应用血液灌流技术联合枸橼酸钠体外抗凝方式进行治疗，效果良好，现将护理体会总结如下：
1临床资料
1.1 一般资料 3例患者均为急性毒物中毒患者，男性2例，女性1例。引起中毒的原因有：百草枯中毒1例，舒乐安定中毒1例，抗抑郁药物中毒1例；均为自服毒物中毒。
1.2 方法 患者入院后均予洗胃，并给予补液、利尿，使用抗毒剂及对症支持治疗。均采用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的健帆HA-230一次性使用血液灌流器（树脂），采用金宝公司生产的Prisma Flex连续肾脏替代治疗机及其配套管路和滤器，血液通路均采用股静脉置管[5]，抗凝方式均为血液保存液I（上海输血技术有限公司生产）主要成分是枸橼酸钠，用做抗凝剂可以获得和枸橼酸钠相同的效果。
1.3 操作 按照灌流器的说明书进行预冲，首先应用5%GS预冲排气浸泡30分钟，避免灌流过程中出现低血糖，再用25u/ml的肝素液冲洗浸泡30分钟，最后用生理盐水冲洗灌注器并将空气排尽，顺序串联滤器和灌流器，遵医嘱给予枸橼酸钠抗凝。开始灌流，一般灌流器使用时间为2小时。血液保存液I在泵前泵输入，5%氯化钙在管路回输端或深静脉置管输入。
1.4 预后 患者均安全转出ICU病房并顺利出院。
2 护理体会
2.1 做好血液灌流前的各项准备 对急性口服中毒患者，在给与常规急救措施的同时，尽可能地在中毒后6-8小时内进行血液灌流治疗是抢救成功与否的关键。
2.2 灌流静脉通路的护理 中毒患者容易出现烦躁、谵妄等精神症状，更需加强置管的固定，保证管道的通畅，并给予合理的镇静和约束，警惕由于患者的烦躁间断停泵而造成灌流器凝血，保证治疗的顺利进行。
2.3 严密监测生命体征、瞳孔反应的变化，保持呼吸道通畅 血液灌流的初期，由于血液引出体外，加上病情危重的中毒患者循环情况本来就不稳定，患者易在血液灌流初期出现血压下降[6]。需根据患者的病情有预见性补充血容量，必要时使用升压药物。
2.4 并发症的观察和护理
2.4.1 血液体外循环的观察和护理 由于枸橼酸钠的抗凝剂量个体化差异较大，所以对血液体外循环的监测较普通肝素抗凝要求更为严格。需保证足够的血流量，密切观察管道、静脉壶、灌流器、滤器的血液颜色变化、有无血凝块，重点观察静脉压和跨膜压的变化。灌流开始之前遵医嘱增加抗凝剂的用量。
2.4.2 出血的观察和护理 灌流器可吸附血小板、白细胞等，导致血小板减少而引起出血[7]。要密切观察有无出血倾向，预防潜在出血并发症等。灌流后及时调整抗凝剂的用量并监测血常规和凝血常规。
2.4.3 枸橼酸钠相关代谢并发症的观察
2.4.3.1 高血钙和低血钙 目前无法用精确的数学模型计算钙剂的补充量，临床应用多根据经验确定，并且在血液灌流前后调整枸橼酸钠的同时，调整氯化钙的用量，观察询问患者有无手足抽搐、口唇发麻等表现，动态监测静脉标本游离钙和动脉标本游离钙。
2.4.3.2 肝功能损害 枸橼酸钠进入体内经肝脏代谢，用量过大、使用时间过长会导致肝功能损害，需要动态监测患者的肝功能。
2.5 血液灌流期间药物的使用 灌流器对药物也有一定的吸附作用，遵医嘱合理调整药物的使用时间及剂量，维持药物的血药浓度，密切观察药物的疗效和不良反应。
2.6 心理护理 急性中毒的患者由于担心疾病预后的紧张心理，多会出现情绪焦虑、心情反复。因此指导患者治疗和护理的注意事项，告知患者和家属基本知识，解除患者的疑虑，鼓励患者表达恐惧情绪很重要，心理护理要贯穿始终。
3 讨论
对于血液灌流而言，抗凝技术至关重要，如何防治凝血，又不导致抗凝过度，是治疗中的难题。灌流器由于吸附剂表面比透析膜粗糙，而且其表面积（100m2/g）比一般透析膜（0.8-1.5m2/g）要大，所以与血液接触面也显著增加，因而血液灌流中的抗凝剂用量应该比普通透析要大[8]。但是由于灌流器吸附毒物的同时也会吸附血小板和白细胞，而引起出血和感染，所以对于有高危出血风险的患者，需合理使用抗凝剂的种类和剂量，在保证治疗效果的前提下，加强生命体征和实验室检查项目的监测，减少并发症的出现。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学[M].第二版.北京：科学出版社.2005：346
[2]吴增斌，王树云，等.血液灌流对急性毒物中毒患者凝血功能的影响[J].国际移植与血液净化杂志，2012，10（6）：35-37
[3]田晓华，张惠，赵爱荣，等.高危出血倾向患者床旁持续血液净化抗凝方法探讨及护理[J].护理学杂志，2008，23（3）：21-23
[4]王久艳.血液净化抗凝药物的应用进展[J].医学理论与实践，2009，22（2）：156-157
[5]郑玉春，马艳.血液灌流抢救急性重度药物、毒物中毒的护理[J].海南医学，2007，18（9）：133
[6]陈英英.急性药物中毒患者血液灌流加透析的应用及护理[J].中国当代医学，2006，5（22）：109-110
[7]杨志强.机械通气联合血液灌流抢救急性重度有机磷中毒合并呼吸衰竭[J].中国血液流变学杂志，2006，16（3）：421-422
[8]李春萌，周红军，古满利，等.血液灌流中抗凝方法探讨[J].中国血液净化，2005，4：684
急性毒物中毒患者病情凶险、发展迅速、并发症多、病死率高，大部分毒物无特殊解毒剂。血液灌流（HP）是将患者的血液引出体外并通过灌流器利用吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到血液净化的目的[1]。血液灌流会导致急性毒物中毒患者血小板数量减少，导致出血风险[2]。传统的普通肝素抗凝为全身非选择性抗凝，对于高危出血患者存在极大风险。采用盐水反复冲洗的无肝素透析也有许多缺点。枸橼酸钠抗凝是一种体外抗凝法，文献研究显示，枸橼酸钠可通过结合钙来降低离子钙浓度，从而阻断血液凝固过程[3]，对于有高危出血风险的患者是一种安全、有效、简便的方法[4]。2012年我科对3例急性毒物中毒患者在常规洗胃、药物治疗的基础上应用血液灌流技术联合枸橼酸钠体外抗凝方式进行治疗，效果良好，现将护理体会总结如下：
1临床资料
1.1 一般资料 3例患者均为急性毒物中毒患者，男性2例，女性1例。引起中毒的原因有：百草枯中毒1例，舒乐安定中毒1例，抗抑郁药物中毒1例；均为自服毒物中毒。
1.2 方法 患者入院后均予洗胃，并给予补液、利尿，使用抗毒剂及对症支持治疗。均采用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的健帆HA-230一次性使用血液灌流器（树脂），采用金宝公司生产的Prisma Flex连续肾脏替代治疗机及其配套管路和滤器，血液通路均采用股静脉置管[5]，抗凝方式均为血液保存液I（上海输血技术有限公司生产）主要成分是枸橼酸钠，用做抗凝剂可以获得和枸橼酸钠相同的效果。
1.3 操作 按照灌流器的说明书进行预冲，首先应用5%GS预冲排气浸泡30分钟，避免灌流过程中出现低血糖，再用25u/ml的肝素液冲洗浸泡30分钟，最后用生理盐水冲洗灌注器并将空气排尽，顺序串联滤器和灌流器，遵医嘱给予枸橼酸钠抗凝。开始灌流，一般灌流器使用时间为2小时。血液保存液I在泵前泵输入，5%氯化钙在管路回输端或深静脉置管输入。
1.4 预后 患者均安全转出ICU病房并顺利出院。
2 护理体会
2.1 做好血液灌流前的各项准备 对急性口服中毒患者，在给与常规急救措施的同时，尽可能地在中毒后6-8小时内进行血液灌流治疗是抢救成功与否的关键。
2.2 灌流静脉通路的护理 中毒患者容易出现烦躁、谵妄等精神症状，更需加强置管的固定，保证管道的通畅，并给予合理的镇静和约束，警惕由于患者的烦躁间断停泵而造成灌流器凝血，保证治疗的顺利进行。
2.3 严密监测生命体征、瞳孔反应的变化，保持呼吸道通畅 血液灌流的初期，由于血液引出体外，加上病情危重的中毒患者循环情况本来就不稳定，患者易在血液灌流初期出现血压下降[6]。需根据患者的病情有预见性补充血容量，必要时使用升压药物。
2.4 并发症的观察和护理
2.4.1 血液体外循环的观察和护理 由于枸橼酸钠的抗凝剂量个体化差异较大，所以对血液体外循环的监测较普通肝素抗凝要求更为严格。需保证足够的血流量，密切观察管道、静脉壶、灌流器、滤器的血液颜色变化、有无血凝块，重点观察静脉压和跨膜压的变化。灌流开始之前遵医嘱增加抗凝剂的用量。
2.4.2 出血的观察和护理 灌流器可吸附血小板、白细胞等，导致血小板减少而引起出血[7]。要密切观察有无出血倾向，预防潜在出血并发症等。灌流后及时调整抗凝剂的用量并监测血常规和凝血常规。
2.4.3 枸橼酸钠相关代谢并发症的观察
2.4.3.1 高血钙和低血钙 目前无法用精确的数学模型计算钙剂的补充量，临床应用多根据经验确定，并且在血液灌流前后调整枸橼酸钠的同时，调整氯化钙的用量，观察询问患者有无手足抽搐、口唇发麻等表现，动态监测静脉标本游离钙和动脉标本游离钙。
2.4.3.2 肝功能损害 枸橼酸钠进入体内经肝脏代谢，用量过大、使用时间过长会导致肝功能损害，需要动态监测患者的肝功能。
2.5 血液灌流期间药物的使用 灌流器对药物也有一定的吸附作用，遵医嘱合理调整药物的使用时间及剂量，维持药物的血药浓度，密切观察药物的疗效和不良反应。
2.6 心理护理 急性中毒的患者由于担心疾病预后的紧张心理，多会出现情绪焦虑、心情反复。因此指导患者治疗和护理的注意事项，告知患者和家属基本知识，解除患者的疑虑，鼓励患者表达恐惧情绪很重要，心理护理要贯穿始终。
3 讨论
对于血液灌流而言，抗凝技术至关重要，如何防治凝血，又不导致抗凝过度，是治疗中的难题。灌流器由于吸附剂表面比透析膜粗糙，而且其表面积（100m2/g）比一般透析膜（0.8-1.5m2/g）要大，所以与血液接触面也显著增加，因而血液灌流中的抗凝剂用量应该比普通透析要大[8]。但是由于灌流器吸附毒物的同时也会吸附血小板和白细胞，而引起出血和感染，所以对于有高危出血风险的患者，需合理使用抗凝剂的种类和剂量，在保证治疗效果的前提下，加强生命体征和实验室检查项目的监测，减少并发症的出现。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学[M].第二版.北京：科学出版社.2005：346
[2]吴增斌，王树云，等.血液灌流对急性毒物中毒患者凝血功能的影响[J].国际移植与血液净化杂志，2012，10（6）：35-37
[3]田晓华，张惠，赵爱荣，等.高危出血倾向患者床旁持续血液净化抗凝方法探讨及护理[J].护理学杂志，2008，23（3）：21-23
[4]王久艳.血液净化抗凝药物的应用进展[J].医学理论与实践，2009，22（2）：156-157
[5]郑玉春，马艳.血液灌流抢救急性重度药物、毒物中毒的护理[J].海南医学，2007，18（9）：133
[6]陈英英.急性药物中毒患者血液灌流加透析的应用及护理[J].中国当代医学，2006，5（22）：109-110
[7]杨志强.机械通气联合血液灌流抢救急性重度有机磷中毒合并呼吸衰竭[J].中国血液流变学杂志，2006，16（3）：421-422
[8]李春萌，周红军，古满利，等.血液灌流中抗凝方法探讨[J].中国血液净化，2005，4：684