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摘要：目的 探讨胆道镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的临床疗效。方法 选取我院2010年12月-2012年5月入住我院的80例胆总管结石患者随机分为对照组和观察组各40例，对照组采用传统开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，对比分析两组患者各观察指标。结果 观察组成功率为92.50%，对照组为95.00%，两组成功率对比，无明显差异，P>0.05。观察组患者术中出血量少于对照组（P <0.05），术后排气时间和住院时间显著短于对照组（P<0.05），切口感染率显著低于对照组（P<0.05）。结论 运用胆道镜联合腹腔镜治疗胆总管结石，具有疗效肯定，并发症少见等优点，值得临床广泛推广。
关键词：胆道镜；腹腔镜；胆道结；并发症
引言：胆结石分为胆囊结石和胆管结石，是胆道系统常见的疾病，急性发作时常有腹痛、发热、寒战等症状。传统治疗多以开腹手术为主，但其具有创伤大、患者恢复慢、疼痛程度高、并发症发生率高、住院时间长等缺点，在临床应用中具有一定局限性。随着内镜技术的不断发展与完善，内镜微创操作逐渐在临床工作中展开应用。我院应用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石取得了一定成效，现总结如下。
临床资料
选择2010年12月-2012年5月本院胆囊结石伴胆总管结石患者80例，其中男35例，女45例。年龄26～75岁，平均48.6岁。病程3天至4年，平均3个月。所有患者随机分为观察组与对照组，每组各50例，两组患者在年龄、性别、病情等方面比较，差异均不存在统计学意义（P >0.05），具可比性。其中对照组组采用开腹胆囊切除联合胆总管取石并T管引流治疗；观察组采用腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并 T管引流治疗。
治疗方法
两组患者均在全身静脉麻醉联合气管插管下进行手术。对照组：右肋缘下斜切口，将胆囊顺行切除，探查胆管及取石，最后经胆道镜探查确认无结石后，置入T管引流。观察组：穿刺点采用“ 四孔法” 建立气腹并穿刺TrocaR，将腹腔镜和操作器械置入并探查，解剖胆囊三角，分离出胆囊管与胆囊动脉。将胆囊动脉切断，将胆囊切除，并将胆囊管夹闭。使胆总管充分暴露，后切开胆总管前壁处，并置入胆道镜。注水，取出结石，探查Oddi's括约肌活动情况后，选用合适的T管置入后间断缝合切口，注水观察缝合处有无渗漏情况，最后在温氏孔处留置乳胶管引流。
统计学方法
用统计软件 SPSS 13.0 进行数据录入和分析，两组患者的均衡性检验采用χ2检验的方法，两组患者的计量资料的比较采用t检验的方法进行比较，计数资料的边角采用χ2检验的方法进行比较。
结果
观察组成功率为92.50%，对照组为95.00%，两组成功率对比，无明显差异，P>0.05。观察组患者术中出血量少于对照组（P <0.05），术后排气时间和住院时间显著短于对照组（P<0.05），切口感染率显著低于对照组（P<0.05）。具体数据见表1。
表1 2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间比较
组别 例数 手术时间/min 术中出血量/ml 平均住院时间/d 排气时间/h
对照组 40 98.4±7.5 103.2±6.7 14.6±2.7 28.7±5.6
观察组 40 102.5±8.8 42.6±4.3* 6.2±1.5* 13.5±2.3*
注：与对照组比较*p<0.05
讨论
胆总管结石手术方式很多，传统方法是开腹行胆道探查取石术，根据是否合并胆囊炎胆囊结石等情况决定是否同时切除胆囊，其优点是直视下手术，操作方便，但存在创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点。而LC前后施行ERCP或EST取石并发症较多，集中表现在急性胰腺炎、胆管出血、十二指肠穿孔，切开胆总管下段Oddi括约肌又可增加逆行感染及胆管结石复发的可能性。而腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石既保持了Oddi括约肌的完整性，又避免了开腹，具有微创的优势，T管引流又为术后治疗残余结石提供了微创治疗通道。因此，它具有创伤小、恢复快、操作方便、安全性高等优点，缺点是需要熟练的操作，刚开展这项手术时一定要对病例有选择。
开腹胆道探查术中使用术中胆道镜可将术后残石率从3.8%～21.0%降至0.9%～2.2%。腹腔镜胆囊切除术也存在残余结石的可能，术中胆道镜在腹腔镜中的应用同样可以解决这个问题①与B超及ERCP相比，术中胆道镜检查可直观的了解胆道内解剖关系，明确胆道内有无结石、狭窄、出血等。胆道内肿瘤或赘生物可直接钳取活检；②利用胆道镜可发挥其灵活转向、柔和的弯曲性，可到达任何存在结石的胆管。利用取石网篮取出腹腔镜配置器械无法取出的结石，降低胆管结石的残留率，有利于胆管结石的一期治疗。
在进行腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石时，我们要求施行手术的医师的开腹胆总管经验必须足够丰富，而且应该牢固掌握运用腹腔镜和胆道镜进行探查的技巧，并熟练掌握腔镜下缝合打结的技术。在应用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石时，对胆总管的缝合是手术的一个极为关键的步骤，缝合前应该扳直弧形针板，以便夹持缝针，同时应该全层缝合，还应该对胆总管黏膜进行缝合。为了有效预防手术之后胆总管切开边缘坏死，应该将边距设置在热传导伤及的胆总管壁的2mm之外；如果患者为一期缝合，应该保证胆总管壁没有出现水肿现象、胆道没有出现严重的感染，同时结石已被取净，具有可靠严密的缝合。留置T管缝合后，应该常规经T管对渗漏情况及渗漏程度进行认真细致的检查，以对胆瘘进行有效的预防。
腹腔镜下胆总管切开取石+“T”管引流术+胆囊切除术手术利用腹腔镜引导、胆道镜可以直视的优点，实施胆总管切开取石，再放置T型管于胆管内以达到解除梗阻、引流胆汁、降低胆管内压力、减少胆道感染的目的，然后切除胆囊。充分体现了微创的优点，大大减轻了患者的痛苦，且术后恢复快，效果好。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有较小的手术创伤，所用时间较短，具有良好的临床疗效，值得在临床广为推广。
参考文献：
[1]汪心同.腹腔镜联合胆管镜治疗胆总管结石临床分析[J].中国医药导报，2010，5（14）：154-155
[2]张乃友，康春博，许洪斌，等.腹腔镜联合胆道镜腹腔外保胆取石术的临床应用[J].临床误诊误治，2008，21（2）：41-43
[3]彭健，张阳德，刘波，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石（附56例病例报告）[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：856-858
关键词：胆道镜；腹腔镜；胆道结；并发症
引言：胆结石分为胆囊结石和胆管结石，是胆道系统常见的疾病，急性发作时常有腹痛、发热、寒战等症状。传统治疗多以开腹手术为主，但其具有创伤大、患者恢复慢、疼痛程度高、并发症发生率高、住院时间长等缺点，在临床应用中具有一定局限性。随着内镜技术的不断发展与完善，内镜微创操作逐渐在临床工作中展开应用。我院应用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石取得了一定成效，现总结如下。
临床资料
选择2010年12月-2012年5月本院胆囊结石伴胆总管结石患者80例，其中男35例，女45例。年龄26～75岁，平均48.6岁。病程3天至4年，平均3个月。所有患者随机分为观察组与对照组，每组各50例，两组患者在年龄、性别、病情等方面比较，差异均不存在统计学意义（P >0.05），具可比性。其中对照组组采用开腹胆囊切除联合胆总管取石并T管引流治疗；观察组采用腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查并 T管引流治疗。
治疗方法
两组患者均在全身静脉麻醉联合气管插管下进行手术。对照组：右肋缘下斜切口，将胆囊顺行切除，探查胆管及取石，最后经胆道镜探查确认无结石后，置入T管引流。观察组：穿刺点采用“ 四孔法” 建立气腹并穿刺TrocaR，将腹腔镜和操作器械置入并探查，解剖胆囊三角，分离出胆囊管与胆囊动脉。将胆囊动脉切断，将胆囊切除，并将胆囊管夹闭。使胆总管充分暴露，后切开胆总管前壁处，并置入胆道镜。注水，取出结石，探查Oddi's括约肌活动情况后，选用合适的T管置入后间断缝合切口，注水观察缝合处有无渗漏情况，最后在温氏孔处留置乳胶管引流。
统计学方法
用统计软件 SPSS 13.0 进行数据录入和分析，两组患者的均衡性检验采用χ2检验的方法，两组患者的计量资料的比较采用t检验的方法进行比较，计数资料的边角采用χ2检验的方法进行比较。
结果
观察组成功率为92.50%，对照组为95.00%，两组成功率对比，无明显差异，P>0.05。观察组患者术中出血量少于对照组（P <0.05），术后排气时间和住院时间显著短于对照组（P<0.05），切口感染率显著低于对照组（P<0.05）。具体数据见表1。
表1 2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间比较
组别 例数 手术时间/min 术中出血量/ml 平均住院时间/d 排气时间/h
对照组 40 98.4±7.5 103.2±6.7 14.6±2.7 28.7±5.6
观察组 40 102.5±8.8 42.6±4.3* 6.2±1.5* 13.5±2.3*
注：与对照组比较*p<0.05
讨论
胆总管结石手术方式很多，传统方法是开腹行胆道探查取石术，根据是否合并胆囊炎胆囊结石等情况决定是否同时切除胆囊，其优点是直视下手术，操作方便，但存在创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点。而LC前后施行ERCP或EST取石并发症较多，集中表现在急性胰腺炎、胆管出血、十二指肠穿孔，切开胆总管下段Oddi括约肌又可增加逆行感染及胆管结石复发的可能性。而腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石既保持了Oddi括约肌的完整性，又避免了开腹，具有微创的优势，T管引流又为术后治疗残余结石提供了微创治疗通道。因此，它具有创伤小、恢复快、操作方便、安全性高等优点，缺点是需要熟练的操作，刚开展这项手术时一定要对病例有选择。
开腹胆道探查术中使用术中胆道镜可将术后残石率从3.8%～21.0%降至0.9%～2.2%。腹腔镜胆囊切除术也存在残余结石的可能，术中胆道镜在腹腔镜中的应用同样可以解决这个问题①与B超及ERCP相比，术中胆道镜检查可直观的了解胆道内解剖关系，明确胆道内有无结石、狭窄、出血等。胆道内肿瘤或赘生物可直接钳取活检；②利用胆道镜可发挥其灵活转向、柔和的弯曲性，可到达任何存在结石的胆管。利用取石网篮取出腹腔镜配置器械无法取出的结石，降低胆管结石的残留率，有利于胆管结石的一期治疗。
在进行腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石时，我们要求施行手术的医师的开腹胆总管经验必须足够丰富，而且应该牢固掌握运用腹腔镜和胆道镜进行探查的技巧，并熟练掌握腔镜下缝合打结的技术。在应用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石时，对胆总管的缝合是手术的一个极为关键的步骤，缝合前应该扳直弧形针板，以便夹持缝针，同时应该全层缝合，还应该对胆总管黏膜进行缝合。为了有效预防手术之后胆总管切开边缘坏死，应该将边距设置在热传导伤及的胆总管壁的2mm之外；如果患者为一期缝合，应该保证胆总管壁没有出现水肿现象、胆道没有出现严重的感染，同时结石已被取净，具有可靠严密的缝合。留置T管缝合后，应该常规经T管对渗漏情况及渗漏程度进行认真细致的检查，以对胆瘘进行有效的预防。
腹腔镜下胆总管切开取石+“T”管引流术+胆囊切除术手术利用腹腔镜引导、胆道镜可以直视的优点，实施胆总管切开取石，再放置T型管于胆管内以达到解除梗阻、引流胆汁、降低胆管内压力、减少胆道感染的目的，然后切除胆囊。充分体现了微创的优点，大大减轻了患者的痛苦，且术后恢复快，效果好。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有较小的手术创伤，所用时间较短，具有良好的临床疗效，值得在临床广为推广。
参考文献：
[1]汪心同.腹腔镜联合胆管镜治疗胆总管结石临床分析[J].中国医药导报，2010，5（14）：154-155
[2]张乃友，康春博，许洪斌，等.腹腔镜联合胆道镜腹腔外保胆取石术的临床应用[J].临床误诊误治，2008，21（2）：41-43
[3]彭健，张阳德，刘波，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石（附56例病例报告）[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：856-858