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摘要：近年来，随着初产妇剖宫产率的显著增高，瘢痕子宫增多，瘢痕子宫是再次妊娠导致瘢痕子宫破裂的重要原因，使再次剖宫产率增加。我地区为少数民族地区，二胎生育率较高，而今年国家放宽计划生育政策，剖宫产术后再次妊娠人数急剧上升，剖宫产率的上升对母儿双方均带来近期和远期的不良影响，增加了孕妇的病死率和再次妊娠子宫破裂的几率，同时使产科医师手术风险难度增加。
关键词：瘢痕子宫妊娠晚期自发性破裂
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.663【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0401-01
1临床资料
患者27，住院号6335。妊娠39周，孕2产1，平素月经规律，无早孕反应，孕20周自觉胎动，孕期平顺，因阴道少许血性分泌物2小时入院待产。既往25个月前妊娠足月剖宫产手术分娩一体重3800g男活婴，自述住院及手术经过顺利。入院查体：一般状态良好，各生命体征平稳，心肺听诊未闻及异常。腹部膨隆，纵产式，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，可扪及胎体，先露头。下腹正中耻骨上2cm处见一横行手术切口瘢痕，长约13cm，双下肢无水肿。宫高33cm，腹围110cm，无宫缩。阴道检查：宫颈管未消失，宫口未开。胎心监护：基线146次/分，NST反应性。超声示：双顶径9.5cm，股骨长7.6cm，羊水指数9.8cm，胎盘成熟度II+级，提示：宫内晚孕 单活胎 头位；子宫下段异常。入院诊断：孕2产1宫内孕39周头位，瘢痕子宫。入院后2小时于腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，剔除腹部皮肤原有手术切口瘢痕，分离粘连，进入腹腔。见子宫增大与孕周相符，宫体轻度右旋，于腹膜反折上方4cm处见原有切口瘢痕，此处有3cm×2cm～3cm×5cm的缺损，羊膜囊向外膨出,浆膜层完整，部分可见黑色胎发，裂口上下缘均为光滑的瘢痕组织，质硬，色灰白。分离浆膜层，胎囊即膨出，分离子宫切口，长约12cm，破膜，吸净羊水，取一女活婴，新生儿Apger评分1分钟10分，体重3900g。胎盘粘连手取完整，将子宫切口边缘瘢痕组织剪除，缝合子宫切口。术后7天子宫复旧良好，腹部切口一期愈合，检查彩超示子宫切口愈合良好，痊愈出院。
2讨论
子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂,是产科极严重的并发症,瘢痕子宫是其重要的高危因素之一,产后2年后，再次妊娠间隔时间越短，子宫破裂风险越高，瘢痕子宫破裂多发生于妊娠晚期和分娩过程中，本病例子宫破裂原因有：①前次剖宫产可导致子宫局部肌纤维萎缩，子宫瘢痕处肌肉弹性和伸展性减弱[1]，术后不足一年半再次妊娠，随着妊娠周数的增加，宫腔压力逐渐增大，至孕晚期，子宫下段瘢痕无法承受增大的宫内压而发生自发不完全破裂，故剖宫产术后再次妊娠时间最少应大于2年；②前次子宫切口位置高（腹膜反折上方4cm），已达宫体部，子宫体部切口肌肉愈合能力相对较差[2]。术中子宫切口位置的选择十分重要，关于子宫下段横切口位置的选定：对于子宫下段形成良好者，应参考胎先露位置的高低，对先露深者，切口宜低些；对先露高浮者，切口应高些。一般应选在膀胱腹膜反折下1.5-2.0cm处。预防措施[3]：①做好产前检查，有子宫手术史等高危因素者，应提前入院；②对前次剖宫产切口为子宫体部、子宫下段切口有裂伤、术后感染愈合不良者，均应行剖宫产终止妊娠，可见瘢痕子宫孕妇能否选择阴道试产与其前次剖宫产的切口愈合的情况等关系密切[4]；③如经阴道试产，应严密观察产程进展，警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理；如需引产，应严格缩宫素应用指征，应有专人监护，严防发生过强宫缩；④阴道分娩时正确掌握产科手术助产指征及操作常规，阴道助产術后应仔细检查宫颈及宫腔及时发现损伤给予修补。剖宫产再次妊娠子宫破裂可分为有症状型和无症状型，本例属于无症状型，仅术中发现子宫自发部分破裂。如果患者术前出现宫缩，子宫完全破裂将不可避免，可严重危及母儿生命安全。针对剖宫产术后较短时间内即再次妊娠的患者，孕晚期即使未出现宫缩，也应警惕无症状型自发子宫破裂的可能，由此可见瘢痕子宫孕妇再次妊娠后选择剖宫产结束分娩相对安全。参考文献
[1]应豪，段涛。剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J]。使用妇产科杂志，2004,20（5）：260-262
[2]李巨.产科理论与手术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1998:696-701
[3]谢幸，苟文丽，第8版，妇产科学，人民卫生出版社，2013,3：219
[4]腾银成，林其德，剖宫产的手术分类及其切口愈合〔J〕，实用妇产科杂志，2004,20（5）：259-260
关键词：瘢痕子宫妊娠晚期自发性破裂
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.663【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0401-01
1临床资料
患者27，住院号6335。妊娠39周，孕2产1，平素月经规律，无早孕反应，孕20周自觉胎动，孕期平顺，因阴道少许血性分泌物2小时入院待产。既往25个月前妊娠足月剖宫产手术分娩一体重3800g男活婴，自述住院及手术经过顺利。入院查体：一般状态良好，各生命体征平稳，心肺听诊未闻及异常。腹部膨隆，纵产式，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，可扪及胎体，先露头。下腹正中耻骨上2cm处见一横行手术切口瘢痕，长约13cm，双下肢无水肿。宫高33cm，腹围110cm，无宫缩。阴道检查：宫颈管未消失，宫口未开。胎心监护：基线146次/分，NST反应性。超声示：双顶径9.5cm，股骨长7.6cm，羊水指数9.8cm，胎盘成熟度II+级，提示：宫内晚孕 单活胎 头位；子宫下段异常。入院诊断：孕2产1宫内孕39周头位，瘢痕子宫。入院后2小时于腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，剔除腹部皮肤原有手术切口瘢痕，分离粘连，进入腹腔。见子宫增大与孕周相符，宫体轻度右旋，于腹膜反折上方4cm处见原有切口瘢痕，此处有3cm×2cm～3cm×5cm的缺损，羊膜囊向外膨出,浆膜层完整，部分可见黑色胎发，裂口上下缘均为光滑的瘢痕组织，质硬，色灰白。分离浆膜层，胎囊即膨出，分离子宫切口，长约12cm，破膜，吸净羊水，取一女活婴，新生儿Apger评分1分钟10分，体重3900g。胎盘粘连手取完整，将子宫切口边缘瘢痕组织剪除，缝合子宫切口。术后7天子宫复旧良好，腹部切口一期愈合，检查彩超示子宫切口愈合良好，痊愈出院。
2讨论
子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂,是产科极严重的并发症,瘢痕子宫是其重要的高危因素之一,产后2年后，再次妊娠间隔时间越短，子宫破裂风险越高，瘢痕子宫破裂多发生于妊娠晚期和分娩过程中，本病例子宫破裂原因有：①前次剖宫产可导致子宫局部肌纤维萎缩，子宫瘢痕处肌肉弹性和伸展性减弱[1]，术后不足一年半再次妊娠，随着妊娠周数的增加，宫腔压力逐渐增大，至孕晚期，子宫下段瘢痕无法承受增大的宫内压而发生自发不完全破裂，故剖宫产术后再次妊娠时间最少应大于2年；②前次子宫切口位置高（腹膜反折上方4cm），已达宫体部，子宫体部切口肌肉愈合能力相对较差[2]。术中子宫切口位置的选择十分重要，关于子宫下段横切口位置的选定：对于子宫下段形成良好者，应参考胎先露位置的高低，对先露深者，切口宜低些；对先露高浮者，切口应高些。一般应选在膀胱腹膜反折下1.5-2.0cm处。预防措施[3]：①做好产前检查，有子宫手术史等高危因素者，应提前入院；②对前次剖宫产切口为子宫体部、子宫下段切口有裂伤、术后感染愈合不良者，均应行剖宫产终止妊娠，可见瘢痕子宫孕妇能否选择阴道试产与其前次剖宫产的切口愈合的情况等关系密切[4]；③如经阴道试产，应严密观察产程进展，警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理；如需引产，应严格缩宫素应用指征，应有专人监护，严防发生过强宫缩；④阴道分娩时正确掌握产科手术助产指征及操作常规，阴道助产術后应仔细检查宫颈及宫腔及时发现损伤给予修补。剖宫产再次妊娠子宫破裂可分为有症状型和无症状型，本例属于无症状型，仅术中发现子宫自发部分破裂。如果患者术前出现宫缩，子宫完全破裂将不可避免，可严重危及母儿生命安全。针对剖宫产术后较短时间内即再次妊娠的患者，孕晚期即使未出现宫缩，也应警惕无症状型自发子宫破裂的可能，由此可见瘢痕子宫孕妇再次妊娠后选择剖宫产结束分娩相对安全。参考文献
[1]应豪，段涛。剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J]。使用妇产科杂志，2004,20（5）：260-262
[2]李巨.产科理论与手术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1998:696-701
[3]谢幸，苟文丽，第8版，妇产科学，人民卫生出版社，2013,3：219
[4]腾银成，林其德，剖宫产的手术分类及其切口愈合〔J〕，实用妇产科杂志，2004,20（5）：259-260