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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2202-02
寰枢关节半脱位是指寰椎与枢椎之间风内外力失衡，解剖位置移动超过生理限制范围后不能自动回到正常状态且引起以颈项疼痛和关节运动障碍为主要临床表现的病症[1]，好发于学龄期儿童。如确诊为寰枢椎半脱位，应尽快复位。临床上多采用牵引、推拿、手法整复、神经阻滞等方法治疗。我院骨科自2008年6月～2012年12月，共收治本病47例，经过牵引治疗、功能锻炼等综合康复治疗，以及精心的护理，取得了满意的疗效，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组47例中男童27例，女童20例；年龄5-12岁，平均7.3岁。病程最短1d，最长1个月。发病前2周内有上呼吸道感染史者18例，有明显外伤史者9例。诊断主要依靠常规X线侧位片、张口位片及CT、MRI检查。
1.2 治疗方法
患儿确诊后即采用平卧位枕颌吊带牵引，肩部垫高保持颈部伸直位，颈后放一软圆枕垫，防止头部前屈而致寰枢椎前移，并恢复颈椎生理前凸。牵引重量一般为1.5-3kg，牵引时间l-3周，最长不超过6周。牵引复位稳定后，配带颈托4-6周，然后逐渐进行颈部肌力锻炼；复位后位置不稳定者，用头颈胸石膏外固定4周；脱位时间较长而不易复位者，结合局部按摩及手法整复。
2 结果
本组47例患者中有42例得到随访，经过6个月-4年随访，45例临床症状均恢复正常，其中2例在再次外伤后复发，经再次牵引后加头颈胸石膏外固定而治愈。
3 康复与护理
3.1 心理护理
由于患儿年龄较小，对疾病所造成的痛苦不能正确理解，缺乏持久性、坚韧性和自制力，住院后对医院的环境感到陌生和不习惯。所以应根据患儿的特点及爱听表扬的心理，主动接近患儿，态度和蔼，增加亲近感，动作轻柔，勿急躁、粗暴或训斥患儿，以消除其紧张心理，获得患儿配合。
3.2 早期床上活动
由于寰枢椎脱位病变的特殊性，移位稍有加重，可能压迫呼吸中枢，有生命危险。因此患者和家属往往被告知需严格颈部制动。应教会患者以床上轴向翻身、活动四肢和抬高尾骶部的方法并鼓励其尽早进行床上活动，同时应检查和评估患者的全身皮肤受压状况。以便及时采取措施。
3.3 生命体征监测
治疗前后应动态严密监测血压、脉搏、呼吸、观察脊髓神经功能和意识状态。如治疗不当可能影响延髓呼吸中枢，引起呼吸功能减弱。因此應密切观察患者的四肢感觉和运动是否存在。可嘱患者握拳、抬腿，应连续观察2d。
3.4 牵引治疗
3.4.1 保持牵引的有效性
寰枢关节半脱位牵引一般使用枕颌吊带牵引，进行枕颌吊带持续牵引时要保持平卧位，床头抬高15°-20°，以作对抗牵引，保持牵引砣悬空，滑车灵活，牵引绳上不可放枕头、被子等物，以免影响牵引效果。由于儿童年龄小，生性好动，耐受和配合能力差，又加上牵引后不适等因素，患儿很难保持良好的牵引位置。在颈部两侧放置沙袋，防止头部扭转，同时要讲故事，看图书等来吸引其注意力，克服其烦躁情绪；与患儿交谈或进行各种操作时，尽可能站在床头，防止患儿头部扭动。
3.4.2 牵引时的病情观察
患儿在牵引时表现为哭闹不休、烦躁、拒绝吃饭、摔东西等异常时，一定要仔细检查，看是否发生下列情况：（1）有无呕吐。患儿在牵引初始，由于不能适应或耐受牵引体位，或牵引重量过大，引起恶心、呕吐症状，应立即将牵引重量减轻或完全去除，头部偏向一侧，擦拭或吸引干净口腔内的呕吐物，防止误吸入气管，引起窒息；待症状缓解后行小重量牵引，以后逐渐增加牵引重量。（2）下颌皮肤有无压伤。由于下颌部被牵引带持续压迫，加上牵引带的透气性差，易引起局部皮肤发红、糜烂或压伤，应在牵引带下衬垫2-3层纯棉布，每隔2h松开牵引10min，局部用生理盐水擦洗后涂爽身粉。（3）有无呼吸困难，牵引带下移，边缘部压迫气管，引起呼吸困难，应经常检查牵引带的位置并随时调整。（4）颞颌关节活动是否受限。颌枕带牵引时张口阻力增加，尤其牵引重量过大时，会发生张口困难，长时间的不完全充分张口及颌枕带对两侧颞颌关节的压迫，可造成颞颌关节活动受限。为避免这种情况的发生，应经常练习完全张口动作，活动颞颌关节。
3.5 功能锻炼
向患儿及家属解释功能锻炼的重要性，主要做以下练习：（1）眼向前直望，将头慢慢后缩至最大限度，保持这个姿势数秒后放松。（2）颈缓缓向后伸至最大范围，保持数秒后回复起始姿势。每次每个动作10下，每天做6至8次，可循序渐进逐渐加大头部旋转、屈伸锻炼，但旋转不超过75°，屈伸控制在45°范围之内。同时应经常进行深呼吸和四肢功能锻炼。上肢可做扩胸运动，活动肘、腕、指间关节，下肢可行髋、膝、踝等关节的屈伸活动，并可双足撑床，抬起臀部的锻炼。每日3-6次，每次15-20min，以患者不疲劳为度。
4 出院指导
出院时应告诉家长和患儿，虽经住院治疗，寰枢关节已复位，临床症状消失，但巩固疗效还需作好以下几个方面：（1）坚持康复功能锻炼，颈部勿过度旋转屈伸活动，避免剧烈运动。（2）必须坚持佩带颈托支具，4-6周后经临床复查方可去除，颈托松紧度应适中，不可太松也不可太紧，保护好颈部皮肤，防止颈托边缘压伤，出现异常情况随时来医院检查处理。（3）去除颈托后缓慢进行颈部肌肉锻炼，循序渐进增加锻炼幅度。（4）注意颈部保暖，天气变化，适时加衣保暖，预防上呼吸道感染。（5）养成正确的睡觉姿势，枕头高低适宜，选择荞麦皮枕头，高度以压缩后与自己的拳高为宜，枕头的形状以中央凹陷两边高为宜，接触颈椎部分应呈圆柱状，以便衬托和支撑颈曲，头部放在凹陷处，保持头低、颈高、背平的位置，保证充足睡眠休息[2]。（6）伏案工作时，桌椅高度应相称，避免颈部过度屈曲、前倾。避免头颈部长时间向一侧倾斜。改变半躺半靠、屈颈屈背阅读习惯。（7）适龄儿童尤其要避免在玩耍时引起头部过度旋转的动作。如头颈部用力运动，睡高枕头时头忽然伸屈或扭转等。一旦发现孩子颈部活动受到限制，或抬头无力，或诉说颈痛，应立即就医。（8）给予营养丰富易消化食物，平时多食蔬菜、水果，同时应注意补钙，如喝牛奶、晒太阳等，还要注意常食健脾利湿食物，如山药、薏苡仁、炒扁豆、赤小豆等。
5 讨论
良好颈姿是维持寰枢关节稳定性的重要因素，纠正不良颈姿是预防和治疗寰枢关节半脱位的基本方法。目前对于寰枢关节半脱位的治疗主要以手法复位和牵引复位治疗为主[3]。牵引治疗可纠正移位、解除肌肉痉挛、消除肌张力所产生的症状；加大关节间隙，减轻神经根刺激、缓解疼痛；减轻椎动脉刺激，改善椎动脉血流，提高脑供-血量；有利于关节周围软组织的修复[4]。针对性颈部锻炼能消除非生理姿势所引起的寰枢关节之关节囊，韧带的紧张状态，并可预防慢性积累性损伤。加强护理、进行细致周详的康复指导，对患者健康的恢复具有积极意义，有利于患儿尽快痊愈，重新回归社会。
综上所述，寰枢关节半脱位是上颈段常见的病损，由于其结构特殊，错动移位后所引起的临床症状复杂多样，对其牵引、功能锻炼治疗，在于明确诊断、施法得当，如此治疗可取满意疗效。
参考文献
[1] 田莹，黄元玲，王岩.寰枢关节半脱位患者的康复护理[J].护理研究，2011，18 （8）：129.
[2] 陈爱兰.小儿寰枢椎关节半脱位原因分析与护理[J].护理研究杂志，2007，21 （11）：2973-2974.
[3] 任凯，余雪梅.手法复位治疗寰枢关节半脱位的系统评价[J].中国康复医学杂志，2009，24（12）：1143-1144.
[4] 方立飞，陈敏.牵引与手法治疗青少年儿童寰枢关节半脱位25例[J].按摩与导引，2006，22（6）：5-6.
寰枢关节半脱位是指寰椎与枢椎之间风内外力失衡，解剖位置移动超过生理限制范围后不能自动回到正常状态且引起以颈项疼痛和关节运动障碍为主要临床表现的病症[1]，好发于学龄期儿童。如确诊为寰枢椎半脱位，应尽快复位。临床上多采用牵引、推拿、手法整复、神经阻滞等方法治疗。我院骨科自2008年6月～2012年12月，共收治本病47例，经过牵引治疗、功能锻炼等综合康复治疗，以及精心的护理，取得了满意的疗效，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组47例中男童27例，女童20例；年龄5-12岁，平均7.3岁。病程最短1d，最长1个月。发病前2周内有上呼吸道感染史者18例，有明显外伤史者9例。诊断主要依靠常规X线侧位片、张口位片及CT、MRI检查。
1.2 治疗方法
患儿确诊后即采用平卧位枕颌吊带牵引，肩部垫高保持颈部伸直位，颈后放一软圆枕垫，防止头部前屈而致寰枢椎前移，并恢复颈椎生理前凸。牵引重量一般为1.5-3kg，牵引时间l-3周，最长不超过6周。牵引复位稳定后，配带颈托4-6周，然后逐渐进行颈部肌力锻炼；复位后位置不稳定者，用头颈胸石膏外固定4周；脱位时间较长而不易复位者，结合局部按摩及手法整复。
2 结果
本组47例患者中有42例得到随访，经过6个月-4年随访，45例临床症状均恢复正常，其中2例在再次外伤后复发，经再次牵引后加头颈胸石膏外固定而治愈。
3 康复与护理
3.1 心理护理
由于患儿年龄较小，对疾病所造成的痛苦不能正确理解，缺乏持久性、坚韧性和自制力，住院后对医院的环境感到陌生和不习惯。所以应根据患儿的特点及爱听表扬的心理，主动接近患儿，态度和蔼，增加亲近感，动作轻柔，勿急躁、粗暴或训斥患儿，以消除其紧张心理，获得患儿配合。
3.2 早期床上活动
由于寰枢椎脱位病变的特殊性，移位稍有加重，可能压迫呼吸中枢，有生命危险。因此患者和家属往往被告知需严格颈部制动。应教会患者以床上轴向翻身、活动四肢和抬高尾骶部的方法并鼓励其尽早进行床上活动，同时应检查和评估患者的全身皮肤受压状况。以便及时采取措施。
3.3 生命体征监测
治疗前后应动态严密监测血压、脉搏、呼吸、观察脊髓神经功能和意识状态。如治疗不当可能影响延髓呼吸中枢，引起呼吸功能减弱。因此應密切观察患者的四肢感觉和运动是否存在。可嘱患者握拳、抬腿，应连续观察2d。
3.4 牵引治疗
3.4.1 保持牵引的有效性
寰枢关节半脱位牵引一般使用枕颌吊带牵引，进行枕颌吊带持续牵引时要保持平卧位，床头抬高15°-20°，以作对抗牵引，保持牵引砣悬空，滑车灵活，牵引绳上不可放枕头、被子等物，以免影响牵引效果。由于儿童年龄小，生性好动，耐受和配合能力差，又加上牵引后不适等因素，患儿很难保持良好的牵引位置。在颈部两侧放置沙袋，防止头部扭转，同时要讲故事，看图书等来吸引其注意力，克服其烦躁情绪；与患儿交谈或进行各种操作时，尽可能站在床头，防止患儿头部扭动。
3.4.2 牵引时的病情观察
患儿在牵引时表现为哭闹不休、烦躁、拒绝吃饭、摔东西等异常时，一定要仔细检查，看是否发生下列情况：（1）有无呕吐。患儿在牵引初始，由于不能适应或耐受牵引体位，或牵引重量过大，引起恶心、呕吐症状，应立即将牵引重量减轻或完全去除，头部偏向一侧，擦拭或吸引干净口腔内的呕吐物，防止误吸入气管，引起窒息；待症状缓解后行小重量牵引，以后逐渐增加牵引重量。（2）下颌皮肤有无压伤。由于下颌部被牵引带持续压迫，加上牵引带的透气性差，易引起局部皮肤发红、糜烂或压伤，应在牵引带下衬垫2-3层纯棉布，每隔2h松开牵引10min，局部用生理盐水擦洗后涂爽身粉。（3）有无呼吸困难，牵引带下移，边缘部压迫气管，引起呼吸困难，应经常检查牵引带的位置并随时调整。（4）颞颌关节活动是否受限。颌枕带牵引时张口阻力增加，尤其牵引重量过大时，会发生张口困难，长时间的不完全充分张口及颌枕带对两侧颞颌关节的压迫，可造成颞颌关节活动受限。为避免这种情况的发生，应经常练习完全张口动作，活动颞颌关节。
3.5 功能锻炼
向患儿及家属解释功能锻炼的重要性，主要做以下练习：（1）眼向前直望，将头慢慢后缩至最大限度，保持这个姿势数秒后放松。（2）颈缓缓向后伸至最大范围，保持数秒后回复起始姿势。每次每个动作10下，每天做6至8次，可循序渐进逐渐加大头部旋转、屈伸锻炼，但旋转不超过75°，屈伸控制在45°范围之内。同时应经常进行深呼吸和四肢功能锻炼。上肢可做扩胸运动，活动肘、腕、指间关节，下肢可行髋、膝、踝等关节的屈伸活动，并可双足撑床，抬起臀部的锻炼。每日3-6次，每次15-20min，以患者不疲劳为度。
4 出院指导
出院时应告诉家长和患儿，虽经住院治疗，寰枢关节已复位，临床症状消失，但巩固疗效还需作好以下几个方面：（1）坚持康复功能锻炼，颈部勿过度旋转屈伸活动，避免剧烈运动。（2）必须坚持佩带颈托支具，4-6周后经临床复查方可去除，颈托松紧度应适中，不可太松也不可太紧，保护好颈部皮肤，防止颈托边缘压伤，出现异常情况随时来医院检查处理。（3）去除颈托后缓慢进行颈部肌肉锻炼，循序渐进增加锻炼幅度。（4）注意颈部保暖，天气变化，适时加衣保暖，预防上呼吸道感染。（5）养成正确的睡觉姿势，枕头高低适宜，选择荞麦皮枕头，高度以压缩后与自己的拳高为宜，枕头的形状以中央凹陷两边高为宜，接触颈椎部分应呈圆柱状，以便衬托和支撑颈曲，头部放在凹陷处，保持头低、颈高、背平的位置，保证充足睡眠休息[2]。（6）伏案工作时，桌椅高度应相称，避免颈部过度屈曲、前倾。避免头颈部长时间向一侧倾斜。改变半躺半靠、屈颈屈背阅读习惯。（7）适龄儿童尤其要避免在玩耍时引起头部过度旋转的动作。如头颈部用力运动，睡高枕头时头忽然伸屈或扭转等。一旦发现孩子颈部活动受到限制，或抬头无力，或诉说颈痛，应立即就医。（8）给予营养丰富易消化食物，平时多食蔬菜、水果，同时应注意补钙，如喝牛奶、晒太阳等，还要注意常食健脾利湿食物，如山药、薏苡仁、炒扁豆、赤小豆等。
5 讨论
良好颈姿是维持寰枢关节稳定性的重要因素，纠正不良颈姿是预防和治疗寰枢关节半脱位的基本方法。目前对于寰枢关节半脱位的治疗主要以手法复位和牵引复位治疗为主[3]。牵引治疗可纠正移位、解除肌肉痉挛、消除肌张力所产生的症状；加大关节间隙，减轻神经根刺激、缓解疼痛；减轻椎动脉刺激，改善椎动脉血流，提高脑供-血量；有利于关节周围软组织的修复[4]。针对性颈部锻炼能消除非生理姿势所引起的寰枢关节之关节囊，韧带的紧张状态，并可预防慢性积累性损伤。加强护理、进行细致周详的康复指导，对患者健康的恢复具有积极意义，有利于患儿尽快痊愈，重新回归社会。
综上所述，寰枢关节半脱位是上颈段常见的病损，由于其结构特殊，错动移位后所引起的临床症状复杂多样，对其牵引、功能锻炼治疗，在于明确诊断、施法得当，如此治疗可取满意疗效。
参考文献
[1] 田莹，黄元玲，王岩.寰枢关节半脱位患者的康复护理[J].护理研究，2011，18 （8）：129.
[2] 陈爱兰.小儿寰枢椎关节半脱位原因分析与护理[J].护理研究杂志，2007，21 （11）：2973-2974.
[3] 任凯，余雪梅.手法复位治疗寰枢关节半脱位的系统评价[J].中国康复医学杂志，2009，24（12）：1143-1144.
[4] 方立飞，陈敏.牵引与手法治疗青少年儿童寰枢关节半脱位25例[J].按摩与导引，2006，22（6）：5-6.