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【摘要】目的：应用抗毒化瘀扶正法治强直性脊柱炎(AS)的临床疗效及其安全性观察。方法：用抗毒化瘀扶正法治AS(治疗组)26例与对照组(MTX+SASP+适络特胶囊)100例进行前瞻性长疗程治疗。结果：治疗组268例、对照组100(92)例AS临床控显率、总有效率分别为79.85%、14.13%；99.25%、60.87%，两组控显、总有效率相比较有显著性(P<0.001或P<0.01)；两组对AS中医证候的控显率、总有效率分别为80.22%、13.04%，99.63%、54.35%，两组相比较有显著性(P<0.01)；治疗组对6证候疗效均有显著性，对照组对3证有改善作用，但停药不稳定易复发。治疗组与对照组组间相比有非常显著性(P<0.05或P<0.01或P<0.001)；治疗组对主要症状及体征治疗前后比较均有显著性改善(P<0.05或P<0.01)，对照组有3项改善(P<0.05)，且治疗组与对照组疗后相比，明显优于对照组(P<0.01)；治疗组对CRP、ESR、HLA-B27、IgA、白细胞、血色素治疗前后比较有显著改善(P<0.01)；对照组对ESR、CRP、IgA治疗前后相比有改善(P<0.05)，而对血细胞数增加无效，且下降明显，并对肝肾功能亦有损害；治疗组对放射学治疗前后相比有控制或修复作用；且治疗组远期病症稳定率为87%；治疗组、对照组不良副反应率分别为7.09%、39%，相比有显著性差异(P<0.01)，对照组有8例治疗中因毒副作用大，被迫停止改为中医药治疗。结论：抗毒化瘀扶正法治AS效果优于对照组，且该法治疗AS效果确实可靠，能明显阻止AS病情发展和改善脊柱关节功能的作用，或对骨破坏有修复和阻止或稳定的功效，能显著减少和/或控制关节外病症等不良后果的发展，副反应很小。
【关键词】脊柱炎强直性抗毒化瘀扶正法中西结合
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性进行性免疫介导的系统性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外病症为特点。重者可发生脊柱强直畸形，致残率高。其发病机理尚不清楚，目前临床缺乏根治方法。创用中西医结合辨证辨病抗毒化瘀扶正法(简称“抗毒化瘀扶正法”)整体治疗AS268例，并以甲氨喋呤片(MTX)、柳氮磺吡啶片(SASP)、荼普生控释胶囊口服治疗100例作对照，取得显著的疗效，现报道如下。
1临床资料
于1993年1月至2006年1月我们参照纽约1984年修订诊断标准(VanderLinden修改)，中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会1988年修订的诊断、分期标准执行，病例具备典型症状及体征外，均具该病典型放射学改变和C-反应蛋(CRP)或血沉(ESR)、免疫学异常，HLA-B27阳性。中医证候诊断主要依据《中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语证候部分》，参考卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗AS的临床研究指导原则》及《中药治疗痹病临床指导原则》，并结合AS临床证候分型。治疗组268例中男性243例，女性24例；平均年龄24.8±10.60 岁；平均病程6.3±4.8年；临床早、中、晚期分别为109、150、9例；放射学Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为109、108、42、9例；证型：湿热瘀滞、营卫失调证，脾肾亏虚、余毒未净证，寒湿阻督、脾肾亏虚证，痰瘀互结、脾肾阳虚，痰瘀互结、肝肾阴虚，肝郁犯脾、督脉痹阻证分别为40、69、50、52、40、17例；关节外病症发热、虹膜炎、心悸胸闷、肺间变、外周关节肿痛(包括膝、踝、足跟、肩周)分别为43(16.05)、19(7.09)、6(2.24)、4(1.49)、151(56.34%)例。对照组100例中男性91例，女性9例；平均年龄24.9± 9.8岁；平均病程5.9±4.3年；临床早、中、晚期分别为34、61、5例；放射学Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为34、50、11、5例；证型：湿热瘀滞、营卫失调证，脾肾亏虚、余毒未净证，寒湿阻督、脾肾亏虚证，痰瘀互结、脾肾阳虚，痰瘀互结、肝肾阴虚，肝郁犯脾、督脉痹阻证分别为15、29、17、16、15、8例；关节外病症发热、虹膜炎、心悸胸闷、肺间变、外周关节肿痛(包括膝、踝、足跟、肩周)分别为11(11.00)、7(7.00)、0(0)、0(0)、55(55.0%)例。两组差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。6证型在病情发展过程中早、中期以前3证型多见，中、晚期后3证多见。
2治疗方法
抗毒化瘀扶正法(治疗组)分急活期：湿热瘀滞、营卫失调证用清毒祛湿调营汤(以白花蛇舌草、半枝莲、冬凌草、青风藤、防已、薏苡仁、赤芍、参三七、穿山龙、鳖甲粉、生地黄、炒白芍等)每次250ml，每日2次，餐后1小时服，佐柳氮磺胺吡啶(SASP)2片，每日3次餐后服+荼普生控释胶囊500mg，每日晚餐后服1次；脾肾亏虚、余毒未净证用健脾益肾清毒祛瘀汤(以炒白术、黄芪、桑寄生、川断、狗脊、山芋肉、冬凌草、白藓皮、青风藤、紫丹参、参三七、牛膝、桂枝等)每次250ml，每日2次，餐后1小时服，佐附马开痹片3片，每日3次餐后服，荼普生控释胶囊250mg，每日1次晚餐后服。寒湿阻督、脾肾亏虚证，用散寒除湿化瘀壮督汤(以桂枝、独活、威灵仙、青风藤、萆薢、当归、参三七、牛膝、金雀根、黄芪、炒白术、仙灵脾、山芋肉、狗脊等)每次250ml，每日2次，餐后1小时服，附马开痹片每次3片，每日3次餐后服；慢活期：痰瘀互结、脾肾阳虚证用化痰消瘀壮督汤(以白芥子、制南星、皂角刺、威灵仙、当归、参三七、三棱、金雀根、陈皮、白术、仙灵脾、巴戟天等)每日2次，每次250ml，餐后1小时服，附马开痹片3片，每日3次餐后服；痰瘀互结、肝肾阴虚证用清痰化瘀强督汤(以黄柏、冬凌草、苦参、胆南星、生牡蛎、秦艽、赤芍、水蛭、绿梅花、炒白芍、地黄、龟板粉等)每日2次，每次250ml，餐后1小时服，佐柳氮磺胺吡啶(SASP)2片，每日3次餐后服+荼普生控释胶囊500mg，每日晚餐后服1次；肝郁犯脾、督脉痹阻证用疏肝健脾化瘀壮督汤(以柴胡、白芍、枳实、绿梅花、茯苓、黄芪、琥珀粉、丹参、郁金、青风藤、穿山龙、山芋肉、狗脊等)每日2次，每次250ml，餐后1小时服，逍遥丸8粒，每日3次餐后服。
外治：治疗组各证型均佐用脐贴固本舒督散(主要由鹿衔草、补骨脂、狗脊、桑寄生、人参、当归、川芎、丹参、灯盏花、防风、秦艽、独活、青风藤、白芍、木香等组成，研成细粉备用)5g与适量米酒调成糊敷贴脐(神阙穴)部，表面用油皮纸复盖胶布固定，每2日换1次；治疗组各证型均佐用中药汽疗仪(苏药器械准字2001第2260349号；专利号ZL：97327964.8和98218369.0)雾化透皮法，每日1次(每周治疗6次休息1天)，依据各证型分别配用自立骨痹清，主要由雷公藤、土茯苓、忍冬藤、肿节风、桑枝、豨莶草、丹皮、接骨木、桂枝、白芍、独活、寄生、白芷等，每袋含生药280g，适用于湿热瘀滞、营卫失调和脾肾亏虚、余毒未净证；骨痹舒主要由桂枝、威灵仙、透骨草、独活、白芥子、制南星、红花、莪术、灯盏花、青风藤、苍术、鹿衔草、桑寄生、白芷等，每袋含生药290g，适用于寒湿阻督、脾肾亏虚和痰瘀互结、脾肾阳虚证；骨痹安主要由七叶一枝花、黄柏、秦艽、胆南星、丹参、灯盏花、柴胡、白芍、制首乌、寄生、香附、夜交藤等，每袋含生药285g，适用于痰瘀互结、肝肾阴虚和肝郁犯脾、督脉痹阻证。强脊灌肠液主要由白头翁、苦参、败酱草、赤芍、丹参、炒白芍、黄芪、炒白术、川楝子等组成，加冷水浸泡后煎煮2次，浓缩至150ml保留灌肠，每次150ml(药温保持30度左右)每晚睡前灌肠1次，14天为1疗程。在病情发展过程中，以上诸证型往往交错出现，用抗毒化瘀扶正法系列辨治不可拘执。
对照组(内治)：各证型均用甲氨喋呤片(MTX)每次10-20mg(首周5mg，第2周10mg，第三周15mg，最大量20mg)每周1次餐后服；柳氮磺密啶片(SASP)每次用1.0g，每日2次餐后服；适络特胶囊(荼普生缓释胶囊)500mg，每晚餐后服1次。治疗组、对照组均6个月为1疗程，治疗组病情缓解后1周，非甾体抗炎药减半量为每日1次，维持2周撤停，SASP在病情稳定后减半量维持2-3个月再停用。
3结果
3.1疗效评定标准：参照1988年昆明全国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会学术会议修订通过的疗效判定标准和卫生部颁布的《中药新药治疗AS的临床研究指导原则》，结合国内外有关文献，并结合临床研究结果，制定疗效判定方法如下。临床控制：临床症状消失，功能恢复正常，各项观察指标和实验室指标恢复≥90%，放射学表现改善或稳定或恢复正常；显效：各项观察指标和实验室指标改善≥80%，放射学表现有改善或稳定者；有效：各项观察指标和实验室指标改善≥60%，放射学表现无明显变化者；无效：各项观察指标和实验室指标改善≤30%或加重者。
3.2临床总体疗效分析：治疗组268例临床控制105例占39.18%，显效109例占40.67%，有效52例占19.40%，无效2例占0.75%，控显率为79.85%，总有效率为99.25 %；对照组100(92)例临床控制4例，显效9例，有效43例，无效36例，控显率为14.13%，总有效率为60.87%，两组疗效经Ridit分析有显著性差异(P<0.01)；治疗组控显率79.85%与对照组控显率14.13%相比，治疗组显著优于对照组(p<0.001)；两组病程、放射学病情分级与疗效关系分析结果显示，病程、放射学病情分级与疗效相关，病程越短、放射学病情分级越轻，疗效越好P<0.01，对照组中有8例因药物毒副反应严重，被迫终止治疗，改为中医药治疗。治疗组268例用药出现轻度恶心胃不适8例，便溏11例，不良反应均未作处理而自行消失，无肝肾功能损害，总不良反应19例占7.09%；对照组AS100例疗后胃痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻11例，皮疹瘙痒2例，头痛3例，血细胞下降16例，肝肾功能损害7例，总不良反应39例占39.0%，经对症处理能缓解31例，中途被迫停止单纯西药治疗有8例改为中医药治疗，两组比较有显著性差异(P<0.01)。
3.3两组治疗前后临床主要症状的评价(见表1)。
3.4治疗前后体征变化(见表2)。
3.5实验室结果(见表3)。对照组治疗前后对比，疗后转氨酶异常者4例，尿素氮、肌酐异常3例。
3.6两组治疗前后放射学变化情况分析：治疗组I级转为零级98例，II级转为I级108例，III级转为II级29例，证明治疗组对AS骨损害有显著控制或修复或稳定的功效；对照组对AS骨损害无控制作用，且有继续发展，有4例并发股骨头坏死，分析可能与以往不规则应用甾体类药有关(见表4)。
3.7对AS中医证候疗效分析(见表5)。
3.8随访：治疗组AS 100例停止治疗6个月至13年的患者随访，能正常工作、劳动、学习，无任何不适者58例(占58%)；病情稳定，能正常工作和其它活动者29例(占29%)；阴雨天有不适，需定期间断治疗，但能参加工作和体力劳动者13例(占13%)。远期病证稳定率为87.0%，病证较稳定为13.0%，表明远期疗效比较巩固。
4讨论与体会
4.1AS病因病机与抗毒化瘀扶正法的探讨：AS是一种慢性进行性免疫介导的系统性炎性疾病。属于中医痹证中的“骨痹”“肾痹”“龟背”等范畴。肝脾肾亏虚是AS发生的重要内因；邪毒、情志失调等诸多因素是诱发AS发作的原因；肝郁脾虚是AS的病理环节，肾精亏虚是导致AS骨破坏的关键；瘀血(痰、滞)阻络是AS的主要病机；毒、瘀(痰、滞)虚交结，互为因果是AS的病理关键。为指导AS确立整体治法的理论基础。临证观察患者个体差异很大，免疫失调不一，体内免疫网络调节功能状态复杂。关节外病症急活、慢活期均可见，大多数在活动期、隐渐发病时治疗不当或误诊过度而发病；因此组方用药需灵活变通，要因人而异的原则，用药应辨阴阳、辨寒热的偏轻偏重、标本兼顾、温清并用、虚实互参、病证结合等。由此构思病证结合以抗毒，活血祛瘀，在此基础上，补益肝脾肾贯穿始终。据此，创立抗毒化瘀扶正整体治疗AS切中病机，临床达到增效减毒的目的，可保证患者长疗程治疗，又避免一方一法治百人的弊端。
4.2抗毒化瘀扶正法系列方药的作用：清毒祛湿调营汤具有清热利湿解毒，活血通督，调和营卫；健脾益肾清毒祛瘀汤具有健脾补肾，解毒祛湿，活血化瘀通督，温清并用；散寒除湿化瘀壮督汤具有温经散寒，活血化瘀，健脾除湿，益肾通督；化痰消瘀壮督汤具有温督化痰消瘀通督，补益脾肾壮督；清痰化瘀滋补肝肾汤具有清痰毒消瘀毒通督，滋补肝肾强督；,疏肝通督汤具有疏肝解郁、行气理气、活血化瘀、养肝健脾、壮督通督；附马开痹片具有散寒除湿，活血消肿，涤痰祛瘀，益气通阳壮督等功效；药理、药效学研究对角叉菜胶所致大白鼠足跖肿胀和甲醛、蛋清诱发的小白鼠足跖肿胀等多种炎症均有显著的抑制作用；能明显抑制组织胺和5-羟色胺所致大白鼠毛细血管通透性增加；有显著抑制小白鼠腹腔白细胞游走和抑制大白鼠棉球肉芽肿的形成作用；对大白鼠佐剂性关节炎有显著治疗作用，表明具有免疫抑制作用，对鼠体重增加无影响。能明显提高小白鼠热板法痛阈值，减少醋酸致小白鼠扭体次数。AS为终身慢性免疫介导性炎性疾病，长时间服药治疗有很大的困难，中药汽雾疗法、消尔痛酊吸附夹脊穴透穴法，在病患处用消尔痛酊吸附夹脊穴在特定部位透治，其药物浓度相对比较集中，透入肌肤组织比较深，发挥药物直接和对腧穴刺激双重作用，以达到迅速祛风散寒，除湿蠲痹，活血舒督，抗炎止痛等直接功效；用脐贴固本舒督散敷贴神阙穴调整四脉的功能，可较快达到调节正经气血、肝脾肾亏虚的作用，以加强调节机体免疫及与产生的免疫调节分子之间的相互作用，沟通体内外，发挥双管齐下的综合功效，增强驱毒通络，壮督蠲痹；AS伴结肠炎者加用自拟强脊灌肠液具有清热解毒抑菌，益气行气，凉血活血，祛腐愈疡等功效，缩短疗程，提高疗效非常显著。急活期配合SASP、非甾体类药可加强抗炎效果，较快减轻患者的痛苦和早日让患者加强功能锻练。抗毒祛瘀扶正系列所用的药物、疗法可能还具有对：①TNF-a、IL-6等免疫细胞的凋亡或抑制作用；②多环节改善微循环障碍和多靶点抗炎作用；③可能还通过阻止HLA-B27与微生物抗原结构交叉免疫反应控制疾病发生和发展，或从基因水平干预人体基因表达或调控细胞因子等而抑制末折叠B27蛋白的产生，控制诱导细胞内质网“超越反应”的信号传导，抑杀NFkB的活化等发挥综合作用有关。本研究治疗组中HLA-B27阳性258例患者中有108例治疗后HLA-B27由阳性转为阴性(占41.86%)，对照组则无1例转阴。HLA-B27是人类白细胞抗原(HLA)的B位点，是人类主要组织相容性复合性I类基因表达于白细胞表面的产物，抗毒化瘀扶正是否从基因水平干预人体基因表达或调控细胞因子等而抑制末折叠B27蛋白的产生，控制诱导细胞内质网“超越反应”的信号传导，抑杀NFkB的活化发挥治疗作用？还有待于同道们进一步共同深入研究。
总之，抗毒化瘀扶正法全过程贯穿抗毒化瘀扶正壮督，扶正壮督抗毒化瘀，紧扣AS的病因病机，病证与药证相符。要注意病情轻、中、重程度与用药量的关系，重视关节外病症的治疗，治疗用药切勿局限化，全过程关注气血、脾胃、肝、肾等调衡呵护的重要性，儿童慎用或少用风药和虫类药等辛燥之品，要有整体全局观，既注重病证的治疗，又注重个体差异和强调近、远期疗效的提高为关键，消除病症，有效防止病情复发，注意缓解期疗效巩固，定期巩固稳定期的强化治疗，AS的疗程一般较长，难以在短期内取得显著的效果，因此要善于运用心理治疗，帮助病人解除抑郁的心情，树立战胜疾病的信心，同时要嘱咐病人饮食起居要适应四时阴阳变化，避寒热、御外邪、适房事、调情志、重视食疗、平时卧硬板床，加强功能锻炼、心理治疗和重视食疗，以使治疗达到事半功倍的效果；不可待疾病再次复发再行治疗，反复发作造成治疗难度更大，甚至致残；要充分依据辨病辨证对抗毒化瘀扶正法治AS的指导，实现内外互补，既通过治疗整体而消除局部症状，又通过局部治疗而影响整体，达到免疫双向调节、正复痹除的目的。临床验证了抗毒化瘀扶正法在AS治疗中的实际应用价值，该法治疗AS效果确实可靠，能明显阻止AS病情发展和改善脊柱关节功能的作用，或对骨破坏有修复和阻止或稳定的功效，能显著减少和/或控制关节外病症等不良后果的发展，其毒副作用很小，使早、中期AS能达到“痹除控残”、“工作恢复”，晚期稳定或显著改善患者痛苦，提高患者生活质量。
作者单位：210014江苏省南京张安林风湿病门诊部
【关键词】脊柱炎强直性抗毒化瘀扶正法中西结合
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性进行性免疫介导的系统性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外病症为特点。重者可发生脊柱强直畸形，致残率高。其发病机理尚不清楚，目前临床缺乏根治方法。创用中西医结合辨证辨病抗毒化瘀扶正法(简称“抗毒化瘀扶正法”)整体治疗AS268例，并以甲氨喋呤片(MTX)、柳氮磺吡啶片(SASP)、荼普生控释胶囊口服治疗100例作对照，取得显著的疗效，现报道如下。
1临床资料
于1993年1月至2006年1月我们参照纽约1984年修订诊断标准(VanderLinden修改)，中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会1988年修订的诊断、分期标准执行，病例具备典型症状及体征外，均具该病典型放射学改变和C-反应蛋(CRP)或血沉(ESR)、免疫学异常，HLA-B27阳性。中医证候诊断主要依据《中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语证候部分》，参考卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗AS的临床研究指导原则》及《中药治疗痹病临床指导原则》，并结合AS临床证候分型。治疗组268例中男性243例，女性24例；平均年龄24.8±10.60 岁；平均病程6.3±4.8年；临床早、中、晚期分别为109、150、9例；放射学Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为109、108、42、9例；证型：湿热瘀滞、营卫失调证，脾肾亏虚、余毒未净证，寒湿阻督、脾肾亏虚证，痰瘀互结、脾肾阳虚，痰瘀互结、肝肾阴虚，肝郁犯脾、督脉痹阻证分别为40、69、50、52、40、17例；关节外病症发热、虹膜炎、心悸胸闷、肺间变、外周关节肿痛(包括膝、踝、足跟、肩周)分别为43(16.05)、19(7.09)、6(2.24)、4(1.49)、151(56.34%)例。对照组100例中男性91例，女性9例；平均年龄24.9± 9.8岁；平均病程5.9±4.3年；临床早、中、晚期分别为34、61、5例；放射学Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为34、50、11、5例；证型：湿热瘀滞、营卫失调证，脾肾亏虚、余毒未净证，寒湿阻督、脾肾亏虚证，痰瘀互结、脾肾阳虚，痰瘀互结、肝肾阴虚，肝郁犯脾、督脉痹阻证分别为15、29、17、16、15、8例；关节外病症发热、虹膜炎、心悸胸闷、肺间变、外周关节肿痛(包括膝、踝、足跟、肩周)分别为11(11.00)、7(7.00)、0(0)、0(0)、55(55.0%)例。两组差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。6证型在病情发展过程中早、中期以前3证型多见，中、晚期后3证多见。
2治疗方法
抗毒化瘀扶正法(治疗组)分急活期：湿热瘀滞、营卫失调证用清毒祛湿调营汤(以白花蛇舌草、半枝莲、冬凌草、青风藤、防已、薏苡仁、赤芍、参三七、穿山龙、鳖甲粉、生地黄、炒白芍等)每次250ml，每日2次，餐后1小时服，佐柳氮磺胺吡啶(SASP)2片，每日3次餐后服+荼普生控释胶囊500mg，每日晚餐后服1次；脾肾亏虚、余毒未净证用健脾益肾清毒祛瘀汤(以炒白术、黄芪、桑寄生、川断、狗脊、山芋肉、冬凌草、白藓皮、青风藤、紫丹参、参三七、牛膝、桂枝等)每次250ml，每日2次，餐后1小时服，佐附马开痹片3片，每日3次餐后服，荼普生控释胶囊250mg，每日1次晚餐后服。寒湿阻督、脾肾亏虚证，用散寒除湿化瘀壮督汤(以桂枝、独活、威灵仙、青风藤、萆薢、当归、参三七、牛膝、金雀根、黄芪、炒白术、仙灵脾、山芋肉、狗脊等)每次250ml，每日2次，餐后1小时服，附马开痹片每次3片，每日3次餐后服；慢活期：痰瘀互结、脾肾阳虚证用化痰消瘀壮督汤(以白芥子、制南星、皂角刺、威灵仙、当归、参三七、三棱、金雀根、陈皮、白术、仙灵脾、巴戟天等)每日2次，每次250ml，餐后1小时服，附马开痹片3片，每日3次餐后服；痰瘀互结、肝肾阴虚证用清痰化瘀强督汤(以黄柏、冬凌草、苦参、胆南星、生牡蛎、秦艽、赤芍、水蛭、绿梅花、炒白芍、地黄、龟板粉等)每日2次，每次250ml，餐后1小时服，佐柳氮磺胺吡啶(SASP)2片，每日3次餐后服+荼普生控释胶囊500mg，每日晚餐后服1次；肝郁犯脾、督脉痹阻证用疏肝健脾化瘀壮督汤(以柴胡、白芍、枳实、绿梅花、茯苓、黄芪、琥珀粉、丹参、郁金、青风藤、穿山龙、山芋肉、狗脊等)每日2次，每次250ml，餐后1小时服，逍遥丸8粒，每日3次餐后服。
外治：治疗组各证型均佐用脐贴固本舒督散(主要由鹿衔草、补骨脂、狗脊、桑寄生、人参、当归、川芎、丹参、灯盏花、防风、秦艽、独活、青风藤、白芍、木香等组成，研成细粉备用)5g与适量米酒调成糊敷贴脐(神阙穴)部，表面用油皮纸复盖胶布固定，每2日换1次；治疗组各证型均佐用中药汽疗仪(苏药器械准字2001第2260349号；专利号ZL：97327964.8和98218369.0)雾化透皮法，每日1次(每周治疗6次休息1天)，依据各证型分别配用自立骨痹清，主要由雷公藤、土茯苓、忍冬藤、肿节风、桑枝、豨莶草、丹皮、接骨木、桂枝、白芍、独活、寄生、白芷等，每袋含生药280g，适用于湿热瘀滞、营卫失调和脾肾亏虚、余毒未净证；骨痹舒主要由桂枝、威灵仙、透骨草、独活、白芥子、制南星、红花、莪术、灯盏花、青风藤、苍术、鹿衔草、桑寄生、白芷等，每袋含生药290g，适用于寒湿阻督、脾肾亏虚和痰瘀互结、脾肾阳虚证；骨痹安主要由七叶一枝花、黄柏、秦艽、胆南星、丹参、灯盏花、柴胡、白芍、制首乌、寄生、香附、夜交藤等，每袋含生药285g，适用于痰瘀互结、肝肾阴虚和肝郁犯脾、督脉痹阻证。强脊灌肠液主要由白头翁、苦参、败酱草、赤芍、丹参、炒白芍、黄芪、炒白术、川楝子等组成，加冷水浸泡后煎煮2次，浓缩至150ml保留灌肠，每次150ml(药温保持30度左右)每晚睡前灌肠1次，14天为1疗程。在病情发展过程中，以上诸证型往往交错出现，用抗毒化瘀扶正法系列辨治不可拘执。
对照组(内治)：各证型均用甲氨喋呤片(MTX)每次10-20mg(首周5mg，第2周10mg，第三周15mg，最大量20mg)每周1次餐后服；柳氮磺密啶片(SASP)每次用1.0g，每日2次餐后服；适络特胶囊(荼普生缓释胶囊)500mg，每晚餐后服1次。治疗组、对照组均6个月为1疗程，治疗组病情缓解后1周，非甾体抗炎药减半量为每日1次，维持2周撤停，SASP在病情稳定后减半量维持2-3个月再停用。
3结果
3.1疗效评定标准：参照1988年昆明全国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会学术会议修订通过的疗效判定标准和卫生部颁布的《中药新药治疗AS的临床研究指导原则》，结合国内外有关文献，并结合临床研究结果，制定疗效判定方法如下。临床控制：临床症状消失，功能恢复正常，各项观察指标和实验室指标恢复≥90%，放射学表现改善或稳定或恢复正常；显效：各项观察指标和实验室指标改善≥80%，放射学表现有改善或稳定者；有效：各项观察指标和实验室指标改善≥60%，放射学表现无明显变化者；无效：各项观察指标和实验室指标改善≤30%或加重者。
3.2临床总体疗效分析：治疗组268例临床控制105例占39.18%，显效109例占40.67%，有效52例占19.40%，无效2例占0.75%，控显率为79.85%，总有效率为99.25 %；对照组100(92)例临床控制4例，显效9例，有效43例，无效36例，控显率为14.13%，总有效率为60.87%，两组疗效经Ridit分析有显著性差异(P<0.01)；治疗组控显率79.85%与对照组控显率14.13%相比，治疗组显著优于对照组(p<0.001)；两组病程、放射学病情分级与疗效关系分析结果显示，病程、放射学病情分级与疗效相关，病程越短、放射学病情分级越轻，疗效越好P<0.01，对照组中有8例因药物毒副反应严重，被迫终止治疗，改为中医药治疗。治疗组268例用药出现轻度恶心胃不适8例，便溏11例，不良反应均未作处理而自行消失，无肝肾功能损害，总不良反应19例占7.09%；对照组AS100例疗后胃痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻11例，皮疹瘙痒2例，头痛3例，血细胞下降16例，肝肾功能损害7例，总不良反应39例占39.0%，经对症处理能缓解31例，中途被迫停止单纯西药治疗有8例改为中医药治疗，两组比较有显著性差异(P<0.01)。
3.3两组治疗前后临床主要症状的评价(见表1)。
3.4治疗前后体征变化(见表2)。
3.5实验室结果(见表3)。对照组治疗前后对比，疗后转氨酶异常者4例，尿素氮、肌酐异常3例。
3.6两组治疗前后放射学变化情况分析：治疗组I级转为零级98例，II级转为I级108例，III级转为II级29例，证明治疗组对AS骨损害有显著控制或修复或稳定的功效；对照组对AS骨损害无控制作用，且有继续发展，有4例并发股骨头坏死，分析可能与以往不规则应用甾体类药有关(见表4)。
3.7对AS中医证候疗效分析(见表5)。
3.8随访：治疗组AS 100例停止治疗6个月至13年的患者随访，能正常工作、劳动、学习，无任何不适者58例(占58%)；病情稳定，能正常工作和其它活动者29例(占29%)；阴雨天有不适，需定期间断治疗，但能参加工作和体力劳动者13例(占13%)。远期病证稳定率为87.0%，病证较稳定为13.0%，表明远期疗效比较巩固。
4讨论与体会
4.1AS病因病机与抗毒化瘀扶正法的探讨：AS是一种慢性进行性免疫介导的系统性炎性疾病。属于中医痹证中的“骨痹”“肾痹”“龟背”等范畴。肝脾肾亏虚是AS发生的重要内因；邪毒、情志失调等诸多因素是诱发AS发作的原因；肝郁脾虚是AS的病理环节，肾精亏虚是导致AS骨破坏的关键；瘀血(痰、滞)阻络是AS的主要病机；毒、瘀(痰、滞)虚交结，互为因果是AS的病理关键。为指导AS确立整体治法的理论基础。临证观察患者个体差异很大，免疫失调不一，体内免疫网络调节功能状态复杂。关节外病症急活、慢活期均可见，大多数在活动期、隐渐发病时治疗不当或误诊过度而发病；因此组方用药需灵活变通，要因人而异的原则，用药应辨阴阳、辨寒热的偏轻偏重、标本兼顾、温清并用、虚实互参、病证结合等。由此构思病证结合以抗毒，活血祛瘀，在此基础上，补益肝脾肾贯穿始终。据此，创立抗毒化瘀扶正整体治疗AS切中病机，临床达到增效减毒的目的，可保证患者长疗程治疗，又避免一方一法治百人的弊端。
4.2抗毒化瘀扶正法系列方药的作用：清毒祛湿调营汤具有清热利湿解毒，活血通督，调和营卫；健脾益肾清毒祛瘀汤具有健脾补肾，解毒祛湿，活血化瘀通督，温清并用；散寒除湿化瘀壮督汤具有温经散寒，活血化瘀，健脾除湿，益肾通督；化痰消瘀壮督汤具有温督化痰消瘀通督，补益脾肾壮督；清痰化瘀滋补肝肾汤具有清痰毒消瘀毒通督，滋补肝肾强督；,疏肝通督汤具有疏肝解郁、行气理气、活血化瘀、养肝健脾、壮督通督；附马开痹片具有散寒除湿，活血消肿，涤痰祛瘀，益气通阳壮督等功效；药理、药效学研究对角叉菜胶所致大白鼠足跖肿胀和甲醛、蛋清诱发的小白鼠足跖肿胀等多种炎症均有显著的抑制作用；能明显抑制组织胺和5-羟色胺所致大白鼠毛细血管通透性增加；有显著抑制小白鼠腹腔白细胞游走和抑制大白鼠棉球肉芽肿的形成作用；对大白鼠佐剂性关节炎有显著治疗作用，表明具有免疫抑制作用，对鼠体重增加无影响。能明显提高小白鼠热板法痛阈值，减少醋酸致小白鼠扭体次数。AS为终身慢性免疫介导性炎性疾病，长时间服药治疗有很大的困难，中药汽雾疗法、消尔痛酊吸附夹脊穴透穴法，在病患处用消尔痛酊吸附夹脊穴在特定部位透治，其药物浓度相对比较集中，透入肌肤组织比较深，发挥药物直接和对腧穴刺激双重作用，以达到迅速祛风散寒，除湿蠲痹，活血舒督，抗炎止痛等直接功效；用脐贴固本舒督散敷贴神阙穴调整四脉的功能，可较快达到调节正经气血、肝脾肾亏虚的作用，以加强调节机体免疫及与产生的免疫调节分子之间的相互作用，沟通体内外，发挥双管齐下的综合功效，增强驱毒通络，壮督蠲痹；AS伴结肠炎者加用自拟强脊灌肠液具有清热解毒抑菌，益气行气，凉血活血，祛腐愈疡等功效，缩短疗程，提高疗效非常显著。急活期配合SASP、非甾体类药可加强抗炎效果，较快减轻患者的痛苦和早日让患者加强功能锻练。抗毒祛瘀扶正系列所用的药物、疗法可能还具有对：①TNF-a、IL-6等免疫细胞的凋亡或抑制作用；②多环节改善微循环障碍和多靶点抗炎作用；③可能还通过阻止HLA-B27与微生物抗原结构交叉免疫反应控制疾病发生和发展，或从基因水平干预人体基因表达或调控细胞因子等而抑制末折叠B27蛋白的产生，控制诱导细胞内质网“超越反应”的信号传导，抑杀NFkB的活化等发挥综合作用有关。本研究治疗组中HLA-B27阳性258例患者中有108例治疗后HLA-B27由阳性转为阴性(占41.86%)，对照组则无1例转阴。HLA-B27是人类白细胞抗原(HLA)的B位点，是人类主要组织相容性复合性I类基因表达于白细胞表面的产物，抗毒化瘀扶正是否从基因水平干预人体基因表达或调控细胞因子等而抑制末折叠B27蛋白的产生，控制诱导细胞内质网“超越反应”的信号传导，抑杀NFkB的活化发挥治疗作用？还有待于同道们进一步共同深入研究。
总之，抗毒化瘀扶正法全过程贯穿抗毒化瘀扶正壮督，扶正壮督抗毒化瘀，紧扣AS的病因病机，病证与药证相符。要注意病情轻、中、重程度与用药量的关系，重视关节外病症的治疗，治疗用药切勿局限化，全过程关注气血、脾胃、肝、肾等调衡呵护的重要性，儿童慎用或少用风药和虫类药等辛燥之品，要有整体全局观，既注重病证的治疗，又注重个体差异和强调近、远期疗效的提高为关键，消除病症，有效防止病情复发，注意缓解期疗效巩固，定期巩固稳定期的强化治疗，AS的疗程一般较长，难以在短期内取得显著的效果，因此要善于运用心理治疗，帮助病人解除抑郁的心情，树立战胜疾病的信心，同时要嘱咐病人饮食起居要适应四时阴阳变化，避寒热、御外邪、适房事、调情志、重视食疗、平时卧硬板床，加强功能锻炼、心理治疗和重视食疗，以使治疗达到事半功倍的效果；不可待疾病再次复发再行治疗，反复发作造成治疗难度更大，甚至致残；要充分依据辨病辨证对抗毒化瘀扶正法治AS的指导，实现内外互补，既通过治疗整体而消除局部症状，又通过局部治疗而影响整体，达到免疫双向调节、正复痹除的目的。临床验证了抗毒化瘀扶正法在AS治疗中的实际应用价值，该法治疗AS效果确实可靠，能明显阻止AS病情发展和改善脊柱关节功能的作用，或对骨破坏有修复和阻止或稳定的功效，能显著减少和/或控制关节外病症等不良后果的发展，其毒副作用很小，使早、中期AS能达到“痹除控残”、“工作恢复”，晚期稳定或显著改善患者痛苦，提高患者生活质量。
作者单位：210014江苏省南京张安林风湿病门诊部