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[摘要] 目的 评价三维CT重建与MRI联合应用于经单鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤显微手术切除术的价值。 方法 对100例临床怀疑脑垂体瘤患者术前常规进行头颅MRI平扫 强化或动态强化 多排螺旋CT薄层扫描并三维重建，应用于经单孔-蝶窦入路垂体腺瘤显微手术切除术术中定位，确定手术入路的角度、深度、安全操作范围。结果 术前提供影像信息可靠，术中定位准确。肿瘤全切除85例，次全切除10例，大部切除5例。手术用时30～75 min，平均40 min。术后患者临床症状均有不同程度恢复，并发症少，无手术死亡。总治愈率69%，治愈缓解率90%。 结论 术前三维CT重建联合MRI应用于经单鼻孔-蝶窦入路手术，有助于提高肿瘤全切率及手术疗效。
[关键词] 三维重建；MRI；经单鼻孔-蝶窦入路；显微手术；垂体腺瘤
[中图分类号] R736.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）36-0120-04
The clinical value of multi-detector spiral CT（MDCT） with three-dimensional reconstruction and MRI in the single-nostril transsphenoidal pituitary adenomectomy
LI Qianke1 YAO Qingning1 TANG Xielin1 XIAO Kui1 XIA Xiangguo2 ZHONG Jun1 LIU Shenghua1 ZHAO Chao1
1.Department of Neurosurgery，Santai County People’s Hospital in Sichuan Province，Santai 621100，China；2.Department of Neurosurgery，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China
[Abstract] Objective To assess the clinical value of Muhi-detector Spiral CT（MDCT）with three-dimensional reconstruction and MRI in the single-nostril transsphenoidal pituitary adenomectomy. Methods MDCT scan，MRI and MR enhancement（or contrast-enhancement） were performed in 100 patients with suspected pituitary adenoma. MDCT with three-dimensional reconstruc-tion and MRI were applied to guide the approach，to judge the safety point of view and depth and the scope of security. The retrospective analysis was performed in the patients with pituitary adenoma treated by microsurgical technique through single nostril-sphenoid sinus approach. Results Muhi-detector Spiral CT with Three-dimensional reconstruction and MRI provided reliable information. Loction of operation could be accurately determined.Total removal was achieved in 85 cases，subtotal removal was achieved in 10 cases，and most tumor removal was achieved in 5 cases. Time of the operation lasted in 30～75 minutes； The average time of the operation was 40 minutes. Clinical symptoms of patients after operation in some degree were improved，and there were fewer complications，and no cases of death. The cure rate was 69%；The cure and remission rate was 90%. Conclusion The three-dimensional CT reconstruction with MRI for single-nostril-transsphenoidal pituitary adenoma microsurgical resection contributed to improving the rate of tumor resection，and surgical effect.
[Key words] Three-dimensional reconstruction； Magnetic resonance imaging； The single nostril-sphenoid sinus approach；Microsurgery； Pituitary adenoma 颈内动脉间距及走形的临床意义：垂体瘤可能使颈内动脉形态及位置改变。利用三维CT重建术前了解蝶鞍区颈内动脉的间距及走向，对临床开展经鼻蝶窦鞍区手术有很重要的帮助及指导意义。从本组资料来看，正常两侧颈内动脉在前床突冠状切面距离最近，经垂体窝中点冠状切面（颈内动脉海绵窦段次之），后床突后床突冠状切面较远， 肿瘤可使间距改变甚至包绕颈内动脉，临床上如遇颈内动脉间距较近而开展经鼻蝶窦鞍区手术时，极有可能损伤颈内动脉而造成致命性大出血，其发生率为0.4%～1.4%[5-7]。以上解剖数据提醒手术时向两侧海绵窦方向刮除时最好不要超过20 mm，15 mm以内最安全，以免损伤颈内动脉而出现大出血。尽管大的肿瘤可使间距加大，但应警惕术中切除大的瘤体的牵拉和减压后也可能使间距发生缩小，术后CT也发现不少向鞍旁生长的病例颈内动脉间距缩小。颈内动脉常在蝶窦外侧壁上形成压迹及隆起，以及毗邻关系变异通常也是发生颈内动脉损伤的解剖学因素之一。手术进入蝶窦腔时不了解此处的解剖毗邻关系及变异，极有可能损伤颈内动脉。鞍底向两侧扩大时要注意勿损伤颈内动脉海绵窦段，一旦出血可用明胶海绵压迫止血。
扩张器顺鼻腔自然置入，至鼻咽交界处（可见梨骨游离缘），扩张器头部缓缓向上滑行约20 mm，张开，可见蝶窦开口（距鼻前孔前缘约66 mm）。此法既易找到蝶窦开口，又可避免不必要的鼻黏膜损伤。由于存在解剖变异，故我们认为以人群平均角度、深度为参考，以实际测量结果定义入路最佳角度、深度则定位更准确。多数蝶窦间隔不在中线而偏于一侧，故间隔不能作为手术中线的标志[8]。有时术中凭经验常难鉴别是蝶窦隔还是鞍底，但可根据MRI和鞍区薄层CT蝶窦内特征性的分隔或腔隙以及术中残留的梨骨和蝶嵴为主要中线标志准确定位中线和鞍底。薄层增强CT加三维重建能确认蝶窦的形态特征及内、外关键结构，对经蝶手术的术前评价和计划具重要意义。蝶窦为翼突基底和翼管周围气化型者在术中应尽可能避免触及蝶窦底部，勿伤翼管动脉和神经；蝶骨小翼、前床突气化型者视神经管管壁骨质薄弱，术中须警惕勿伤视神经。鞍底开窗根据肿瘤的大小、位置、高度及与其双侧颈内动脉、视神经隆起间的关系确定骨窗的安全范围。鞍底骨厚薄不均，前下壁较薄，仅有几十微米或已被肿瘤破坏。垂体腺瘤切除手术中打开鞍底的范围，前界一般不超过鞍结节，后界一般不超过鞍背，左右两侧可达到海绵窦内侧缘，鞍底横径限制在1 cm内较安全。为了彻底切除肿瘤，必须尽可能扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要注意鞍底打开的范围，把握方向和力度，过度向前、后或两侧，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏，导致严重后果。术中镜下直接对平坦形鞍底（鞍底平坦者5例）定位，即使鞍内占位向下压迫鞍底突入窦腔，也可能显得较为盲目。借助影像准确定位，可避免术中操作时由于解剖结构辨认不清而导致手术失败。
鞍底修补用明胶海绵加EC耳脑胶封闭修补，术毕鼻腔内置硅胶管固定鼻中隔，方法简单，操作方便， 且能保持术后患者鼻腔通气，减少痛苦，节省手术时间，术后硅胶管拔除更方便；但要注意置硅胶管时勿误插入蝶窦内，用长臂窥鼻器直视下置入可避免；对于向鞍上生长未达全切的肿瘤，有利于防止术后鞍内积血、囊肿的发生，促使鞍上残留肿瘤下塌入鞍内，便于二期手术切除肿瘤。避免损伤覆盖在肿瘤上方的前后蛛网膜隐窝，尽量保持蛛网膜完整性，因此在切开、搔刮肿瘤时必须时刻注意。但若术中漏口较大，有大量脑脊液漏，采用明胶海绵填塞、自体脂肪和EC耳脑胶严密修补重建鞍底，至术中未发现脑脊液漏[9-11]。
渗血多时可将明胶海绵包裹凝血酶压迫大多能止血，一般术腔不需放置引流。本组病例中术后尚未见颅内感染、长期脑脊液漏、鞍内积血、空蝶鞍、囊肿的发生。Tamasauskas A[12]等用涂血纤蛋白原和凝血酶凝结因子的含药胶原海绵TachoSil辅助封闭鞍底，取得良好疗效。尽管明胶海绵、凝血酶有止血作用，术腔放置引流管对手术渗血也有帮助，但术中止血是关键，切勿损伤海绵窦、颈内动脉，海绵窦、海绵间窦损伤出血应及时用明胶海绵压迫。当肿瘤侵犯海绵窦、包绕颈内动脉以及巨大海绵间窦时选择手术入路应谨慎，有时只能行早期减压，而不应过分追求全切。
综上，术前三维CT重建联合MRI应用为显微经单鼻孔-蝶窦入路手术提供一定的个体化解剖形态，用于制定术前规划方案，有助于手术的顺利开展，避免损伤重要的解剖结构，有助于提高肿瘤全切率及手术疗效。
[参考文献]
[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：633-635.
[2] Jackson A，Gondim，Michele Schops，et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery：Surgical results of 228 pituitary adeenomas treated in a pituitary center[J]. Pituitary，2010，（13）：68-77.
[3] Enatsu K，Takasaki K，Kase K，et al. Surgical anatomy of the sphenoid sinus on the CT using multiplanar reconstruction technique[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2008， 138（2）：182-186.
[4] 张尚明，王守森，荆俊杰，等. 垂体腺瘤数字化影像的构建及经单鼻孔-蝶窦入路手术模拟[J]. 中华神经医学杂志，2014，13（2）：160-163.
[5] 常莎，王瑞平.基于CT三维图像的肺结节良恶性鉴别研究[J].北京生物医学工程杂志，2013，32（1）：12-16.
[6] 蒋文武，陈江宏，刘洪. 单鼻孔鼻蝶入路垂体瘤切除术并发症的相关因素分析[J]. 山东医药，2010，50（18）：34-35.
[7] 代秀勤. 经单鼻孔蝶窦人路垂体瘤切除术并发症的防治[J]. 中华损伤与修复杂志，2009，4（2）：194-197.
[8] 王守森，魏梁锋，张进朝，等. 经单侧鼻孔-蝶窦人路手术的解剖标志观察[J]. 中国临床解剖学杂志，2008，26（5）：481-484.
[9] Kiyoshi S，Akio K，Naohito Y，et al. The transsphenoidal removal of nonfunctioning pituitary adenomas with suprasellar extensions：The open sella method and intentionally staged operation[J]. Neurosurgery，1995，36（4）：668-670.
[10] 仇波，王勇，刘源，等. 449例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后鞍底重建[J]. 中国肿瘤临床，2012，39（9）：611-613.
[11] 徐钰，肖群根，刘胜文，等. 二次经鼻蝶人路垂体瘤显微切除术45例[J]. 华中科技大学学报（医学版），2012， 41（3）：358-360.
[12] Taramasalatas A， Sinkūnas K， Draf W， et al. Management of cerebrospinal fluid leak after surgical removal of pituitary adenomas[J]. Medicina （Kaunas），2008，44（4）：302-307.
（收稿日期：2014-07-11）
[关键词] 三维重建；MRI；经单鼻孔-蝶窦入路；显微手术；垂体腺瘤
[中图分类号] R736.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）36-0120-04
The clinical value of multi-detector spiral CT（MDCT） with three-dimensional reconstruction and MRI in the single-nostril transsphenoidal pituitary adenomectomy
LI Qianke1 YAO Qingning1 TANG Xielin1 XIAO Kui1 XIA Xiangguo2 ZHONG Jun1 LIU Shenghua1 ZHAO Chao1
1.Department of Neurosurgery，Santai County People’s Hospital in Sichuan Province，Santai 621100，China；2.Department of Neurosurgery，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China
[Abstract] Objective To assess the clinical value of Muhi-detector Spiral CT（MDCT）with three-dimensional reconstruction and MRI in the single-nostril transsphenoidal pituitary adenomectomy. Methods MDCT scan，MRI and MR enhancement（or contrast-enhancement） were performed in 100 patients with suspected pituitary adenoma. MDCT with three-dimensional reconstruc-tion and MRI were applied to guide the approach，to judge the safety point of view and depth and the scope of security. The retrospective analysis was performed in the patients with pituitary adenoma treated by microsurgical technique through single nostril-sphenoid sinus approach. Results Muhi-detector Spiral CT with Three-dimensional reconstruction and MRI provided reliable information. Loction of operation could be accurately determined.Total removal was achieved in 85 cases，subtotal removal was achieved in 10 cases，and most tumor removal was achieved in 5 cases. Time of the operation lasted in 30～75 minutes； The average time of the operation was 40 minutes. Clinical symptoms of patients after operation in some degree were improved，and there were fewer complications，and no cases of death. The cure rate was 69%；The cure and remission rate was 90%. Conclusion The three-dimensional CT reconstruction with MRI for single-nostril-transsphenoidal pituitary adenoma microsurgical resection contributed to improving the rate of tumor resection，and surgical effect.
[Key words] Three-dimensional reconstruction； Magnetic resonance imaging； The single nostril-sphenoid sinus approach；Microsurgery； Pituitary adenoma 颈内动脉间距及走形的临床意义：垂体瘤可能使颈内动脉形态及位置改变。利用三维CT重建术前了解蝶鞍区颈内动脉的间距及走向，对临床开展经鼻蝶窦鞍区手术有很重要的帮助及指导意义。从本组资料来看，正常两侧颈内动脉在前床突冠状切面距离最近，经垂体窝中点冠状切面（颈内动脉海绵窦段次之），后床突后床突冠状切面较远， 肿瘤可使间距改变甚至包绕颈内动脉，临床上如遇颈内动脉间距较近而开展经鼻蝶窦鞍区手术时，极有可能损伤颈内动脉而造成致命性大出血，其发生率为0.4%～1.4%[5-7]。以上解剖数据提醒手术时向两侧海绵窦方向刮除时最好不要超过20 mm，15 mm以内最安全，以免损伤颈内动脉而出现大出血。尽管大的肿瘤可使间距加大，但应警惕术中切除大的瘤体的牵拉和减压后也可能使间距发生缩小，术后CT也发现不少向鞍旁生长的病例颈内动脉间距缩小。颈内动脉常在蝶窦外侧壁上形成压迹及隆起，以及毗邻关系变异通常也是发生颈内动脉损伤的解剖学因素之一。手术进入蝶窦腔时不了解此处的解剖毗邻关系及变异，极有可能损伤颈内动脉。鞍底向两侧扩大时要注意勿损伤颈内动脉海绵窦段，一旦出血可用明胶海绵压迫止血。
扩张器顺鼻腔自然置入，至鼻咽交界处（可见梨骨游离缘），扩张器头部缓缓向上滑行约20 mm，张开，可见蝶窦开口（距鼻前孔前缘约66 mm）。此法既易找到蝶窦开口，又可避免不必要的鼻黏膜损伤。由于存在解剖变异，故我们认为以人群平均角度、深度为参考，以实际测量结果定义入路最佳角度、深度则定位更准确。多数蝶窦间隔不在中线而偏于一侧，故间隔不能作为手术中线的标志[8]。有时术中凭经验常难鉴别是蝶窦隔还是鞍底，但可根据MRI和鞍区薄层CT蝶窦内特征性的分隔或腔隙以及术中残留的梨骨和蝶嵴为主要中线标志准确定位中线和鞍底。薄层增强CT加三维重建能确认蝶窦的形态特征及内、外关键结构，对经蝶手术的术前评价和计划具重要意义。蝶窦为翼突基底和翼管周围气化型者在术中应尽可能避免触及蝶窦底部，勿伤翼管动脉和神经；蝶骨小翼、前床突气化型者视神经管管壁骨质薄弱，术中须警惕勿伤视神经。鞍底开窗根据肿瘤的大小、位置、高度及与其双侧颈内动脉、视神经隆起间的关系确定骨窗的安全范围。鞍底骨厚薄不均，前下壁较薄，仅有几十微米或已被肿瘤破坏。垂体腺瘤切除手术中打开鞍底的范围，前界一般不超过鞍结节，后界一般不超过鞍背，左右两侧可达到海绵窦内侧缘，鞍底横径限制在1 cm内较安全。为了彻底切除肿瘤，必须尽可能扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要注意鞍底打开的范围，把握方向和力度，过度向前、后或两侧，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏，导致严重后果。术中镜下直接对平坦形鞍底（鞍底平坦者5例）定位，即使鞍内占位向下压迫鞍底突入窦腔，也可能显得较为盲目。借助影像准确定位，可避免术中操作时由于解剖结构辨认不清而导致手术失败。
鞍底修补用明胶海绵加EC耳脑胶封闭修补，术毕鼻腔内置硅胶管固定鼻中隔，方法简单，操作方便， 且能保持术后患者鼻腔通气，减少痛苦，节省手术时间，术后硅胶管拔除更方便；但要注意置硅胶管时勿误插入蝶窦内，用长臂窥鼻器直视下置入可避免；对于向鞍上生长未达全切的肿瘤，有利于防止术后鞍内积血、囊肿的发生，促使鞍上残留肿瘤下塌入鞍内，便于二期手术切除肿瘤。避免损伤覆盖在肿瘤上方的前后蛛网膜隐窝，尽量保持蛛网膜完整性，因此在切开、搔刮肿瘤时必须时刻注意。但若术中漏口较大，有大量脑脊液漏，采用明胶海绵填塞、自体脂肪和EC耳脑胶严密修补重建鞍底，至术中未发现脑脊液漏[9-11]。
渗血多时可将明胶海绵包裹凝血酶压迫大多能止血，一般术腔不需放置引流。本组病例中术后尚未见颅内感染、长期脑脊液漏、鞍内积血、空蝶鞍、囊肿的发生。Tamasauskas A[12]等用涂血纤蛋白原和凝血酶凝结因子的含药胶原海绵TachoSil辅助封闭鞍底，取得良好疗效。尽管明胶海绵、凝血酶有止血作用，术腔放置引流管对手术渗血也有帮助，但术中止血是关键，切勿损伤海绵窦、颈内动脉，海绵窦、海绵间窦损伤出血应及时用明胶海绵压迫。当肿瘤侵犯海绵窦、包绕颈内动脉以及巨大海绵间窦时选择手术入路应谨慎，有时只能行早期减压，而不应过分追求全切。
综上，术前三维CT重建联合MRI应用为显微经单鼻孔-蝶窦入路手术提供一定的个体化解剖形态，用于制定术前规划方案，有助于手术的顺利开展，避免损伤重要的解剖结构，有助于提高肿瘤全切率及手术疗效。
[参考文献]
[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：633-635.
[2] Jackson A，Gondim，Michele Schops，et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery：Surgical results of 228 pituitary adeenomas treated in a pituitary center[J]. Pituitary，2010，（13）：68-77.
[3] Enatsu K，Takasaki K，Kase K，et al. Surgical anatomy of the sphenoid sinus on the CT using multiplanar reconstruction technique[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2008， 138（2）：182-186.
[4] 张尚明，王守森，荆俊杰，等. 垂体腺瘤数字化影像的构建及经单鼻孔-蝶窦入路手术模拟[J]. 中华神经医学杂志，2014，13（2）：160-163.
[5] 常莎，王瑞平.基于CT三维图像的肺结节良恶性鉴别研究[J].北京生物医学工程杂志，2013，32（1）：12-16.
[6] 蒋文武，陈江宏，刘洪. 单鼻孔鼻蝶入路垂体瘤切除术并发症的相关因素分析[J]. 山东医药，2010，50（18）：34-35.
[7] 代秀勤. 经单鼻孔蝶窦人路垂体瘤切除术并发症的防治[J]. 中华损伤与修复杂志，2009，4（2）：194-197.
[8] 王守森，魏梁锋，张进朝，等. 经单侧鼻孔-蝶窦人路手术的解剖标志观察[J]. 中国临床解剖学杂志，2008，26（5）：481-484.
[9] Kiyoshi S，Akio K，Naohito Y，et al. The transsphenoidal removal of nonfunctioning pituitary adenomas with suprasellar extensions：The open sella method and intentionally staged operation[J]. Neurosurgery，1995，36（4）：668-670.
[10] 仇波，王勇，刘源，等. 449例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后鞍底重建[J]. 中国肿瘤临床，2012，39（9）：611-613.
[11] 徐钰，肖群根，刘胜文，等. 二次经鼻蝶人路垂体瘤显微切除术45例[J]. 华中科技大学学报（医学版），2012， 41（3）：358-360.
[12] Taramasalatas A， Sinkūnas K， Draf W， et al. Management of cerebrospinal fluid leak after surgical removal of pituitary adenomas[J]. Medicina （Kaunas），2008，44（4）：302-307.
（收稿日期：2014-07-11）