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[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术与传统开放手术临床效果。 方法 选取2014年4月～2015年4月我院治疗的胆囊结石患者115例，随机分为观察组58例与对照组57例，观察组采用微创保胆取石术联合牛磺熊去氧胆酸治疗。对照组给予常规腹腔镜胆囊切除手术治疗。（1）观察两组手术指标及住院和饮食恢复时间。（2）管丛林中各组术后恢复情况。（3）观察两组的并发症发生率。 结果 与对照组比较，观察组患者手术时间，术中出血量，切口长度明显减少，术毕至排气的时间，术后饮食恢复时间及住院时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者应用止痛剂及导尿例数明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后下床活动时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生率为8.62%，明显低于对照组的28.07%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜胆囊切除术临床疗效显著，可明显降低不良反应发生率，减轻患者痛苦，值得临床推广应用。
[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；传统开放手术；临床效果；急性胆囊炎
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-145-03
Comparison of clinical effects between laparoscopic cholecystectomy and traditional open surgery
CHEN Chunshan
First Department of Surgery，Fujin Central Hospital，Fujin 156100，China
[Abstract] Objective To investigate the Comparison of clinical effects between laparoscopic cholecystectomy and traditional open surgery. Methods 115 cases with cholecystolithiasis were collected Selected from April 2014 to 2015 April in our hospital treatment of patients，and were randomly divided to observation group （58 cases） and control group （57 cases） and the observation group treated with minimally invasive gall preserving lithotomy taurine combined with ursodeoxycholic acid treatment.Control group received conventional laparoscopic cholecystectomy.（1）Two groups of two groups were observed and compared with the hospital and diet recovery time. （2）Comparison of the recovery of postoperative recovery in the management of the jungle.（3）The incidence of complications in the two groups was observed. Results Compared with the control group，the operation time， bleeding volume，the length of the incision were significantly decreased，the time of postoperative recovery and hospital stay were significantly shortened， the difference was statistically significant（P<0.05）.Observation group were treated with analgesics and catheterization were significantly lower than the control group，the difference between the two groups has statistical significance （P<0.05）.The activity of the observation group was significantly shortened，the difference was statistically significant （P<0.05） between the two groups. The complication rate of observation group was 8.62%， which was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05） between the two groups. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy clinical efficacy significantly，can significantly reduce the incidence of adverse reactions，reduce the pain of patients，is worthy of clinical application. [Key words] Laparoscopic cholecystectomy；Traditional open surgery；Clinical effect； Acute cholecystitis
胆囊结石和胆囊炎为普外科常见疾病，常反复发作，对患者生活和工作带来巨大影响，其多见于女性，40岁后发病率随年龄增长而增高[1]。而且若不及时和彻底的治疗，甚至可引起癌变，严重威胁患者生命健康。目前临床上对于胆囊结石和胆囊炎的治疗主要为保守治疗和手术治疗，保守治疗以药物治疗为主，虽具有一定疗效，但不良反应较大[2-3]。而手术治疗方法为胆囊切除，主要手段为开腹手术和腹腔镜下手术。本研究对腹腔镜胆囊切除术与传统开放手术临床效果对比研究进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年4月～2015年4月我院治疗的胆囊结石患者115例，其中男50例，女65例；年龄25～77岁，平均（45.3±11.2）岁；右上腹疼痛史1.5～10年，平均（1.5±0.4）年；结石多发41例，单发39例；结石平均直径（1.57±0.53）cm。所有患者
表1 两组手术指标及住院和饮食恢复时间比较（）
组别 n 手术时间
（min） 术中出血量
（mL） 切口长度
（mm） 术毕至排气的时间
（h） 术后住院时间
（d） 术后饮食恢复时间
（d）
观察组 58 37.57±5.37 35.32±5.11 18.24±3.65 17.51±3.26 3.65±1.24 0.57±0.12
对照组 57 59.84±9.51 107.3±13.58 42.13±5.37 34.15±5.67 12.15±2.69 1.89±0.26
t 7.927 9.525 6.327 5.954 4.562 3.599
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]
组别 n 周围器官损伤 切口疝 术后出血 胆漏 腹部感染 总发生
观察组 58 1（1.72） 2（3.45） 0 1（1.72） 1（1.72） 5（8.62）
对照组 57 3（5.26） 4（7.02） 2（3.51） 3（5.26） 4（7.02） 16（28.07）
x2 4.321
P <0.05
随机分为观察组57例与对照组57例，均经医院伦理委员会批准，及自愿签署患者知情同意书。两组年龄、性别、右上腹疼痛史、结石分类及平均直径经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者手术前均做超声检查，以确定胆囊炎症、结石数量、大小及位置情况，及进行胆囊底部体表定位。
1.2.1 观察组 全麻，开放式建立气腹，四孔法，进腹后观察腹腔内有无粘连及肿块，腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血，胆囊的大小、炎症及粘连情况，胆总管的直径及胆囊管的位置，胆总管、肝总管、胆囊动脉之间的解剖关系。抬起肝显露胆囊，首先应确认胆囊管，沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折，通过将Hartmann 袋提离肝床，将胆囊管向上向前牵引，可安全的确认Hartmann袋与胆囊管交汇处，以及胆囊三角的解剖关系。完全解剖分离胆囊管，在靠近肝总管侧0.5cm处与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚，近胆囊颈部钳夹钛夹1枚，在远近端钛夹之间剪断胆囊管。胆囊动脉钛夹夹闭并电凝切断。电凝分离钩完整剥离胆囊并灼凝整个胆囊床。仔细检查术区有无活动性出血及胆汁漏。术后常规应用抗生素3d。一般术后第1天即可进低脂半流食。
1.2.2 对照组 患者给予常规腹腔镜胆囊切除手术，术后常规抗感染治疗。
1.3 观察指标
（1）观察两组两组手术指标及住院和饮食恢复时间。（2）管丛林中各组术后恢复情况。（3）观察两组的并发症发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术指标及住院和饮食恢复时间比较
与对照组比较，观察组患者手术时间，术中出血量，切口长度明显减少，术毕至排气的时间，术后饮食恢复时间及住院时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 各组术后恢复情况比较
观察组患者应用止痛剂及导尿例数明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后下床活动时间明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 各组术后恢复情况比较
组别 n 应用止痛剂 导尿 术后下床活动时间
观察组 58 2（3.45） 1（1.72） 3.01±0.57
对照组 57 7（12.28） 8（14.04） 6.57±1.05
x2/t 5.267 5.397 4.531
P <0.05 <0.05 <0.05
2.3 两组术后并发症发生率比较
观察组的并发症发生率为8.62%，明显低于对照组的28.07%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
胆囊结石是胆道疾病的一种主要类型，典型胆囊结石患者的症状为胆绞痛、腹胀、右上腹不适等，但大多数患者可无任何症状，甚至可终生无症状。胆囊结石的病因复杂，目前认为胆固醇与胆汁酸浓度比例改变，胆固醇过饱和、沉淀、结晶，形成结石，或胆囊收缩功能降低，以致胆囊内胆汁淤滞，形成结石[4-6]。胆囊结石严重危害身体健康，因此如何有效地治疗胆囊结石就成为胆道外科医生思考的重点问题。胆囊切除术是治疗胆囊疾病常用的手术方式，临床效果确切满意。但术后约有25%～30%的患者早期或几个月后，甚至几年后又出现上腹或右上腹疼痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染和胆道梗阻等症状，临床上称胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）[7-9]。目前胆囊结石发病率高，加之胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的广泛开展，PCS患者数量呈上升趋势[10-12]。 LC根本改变了人们对于胆囊疾病的治疗观念。胆囊切除高风险手术变成了创伤小、恢复快的钥匙孔（key hole）手术。腹腔镜胆囊切除术将胆囊结石的治疗带入新的时代，成为治疗胆囊结石的首选手段[13-14]。特别对于无症状胆囊结石的患者，以及有心脑血管等重要脏器合并症的患者，LC扩大了胆囊切除的适应证。然而对于胆囊结石患者是否必须切除胆囊的争论始终存在。一方面，随着现代影像学及分子生物学的迅猛发展，人们逐渐意识到胆囊功能的重要性、胆囊切除所带来的远期并发症[15-16]。另一方面，随着腹腔镜、内镜的普及，外科医生对微创手术的熟练程度提高及技术细节的掌握，使保留胆囊彻底治疗胆囊结石成为可能。
与传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）相比，LC创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰小，理应降低PCS的发生率。但LC患者术前、术中遗漏其它疾病的诊断较多；且受术中条件限制，医生视觉三维立体成像变为了电视平面成像，视觉出现了偏差；加之医生触觉不灵敏，不能对胆总管进行仔细探查，容易造成结石残留，导致术后症状依然存在或复现。这是腹腔镜技术问世之后未能有效降低PCS发生率的原因所在。尽管如此，微创外科的蓬勃发展和远期随访资料所显示的良好临床效果，LC 取代 OC 已成为必然[17]。
本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者手术时间，术中出血量，切口长度明显减少，术毕至排气的时间，术后饮食恢复时间及住院时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者应用止痛剂及导尿例数明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后下床活动时间明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生率为8.62%，明显低于对照组的28.07%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术临床疗效显著，可明显降低不良反应发生率，减轻患者痛苦，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：435.
[2] 杨西鹏.开腹及腹腔镜手术切除胆囊治疗结石性胆囊炎对比观察[J].山东医药，2010，50（26）：62-63.
[3] 郑权，黄建强，余智涛.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床分析[J].中国医药指南，2011，9（21）：106-107.
[4] Tsimoyiannis EC，Tsimogiannis KE，Pappas-Gogos G，et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy：a randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2010，24（8）：1842-1848.
[5] 刘衍林，李黎明.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床疗效分析[J].医学信息（下旬刊），2011，24（5）：103-104.
[6] 黄兆贤.腹腔镜和传统开腹治疗急性胆囊炎的临床分析[J].临床医学工程，2011，18（11）：1669-1671.
[7] 梁勇，高珲，王建明.腹腔镜下胆囊切除与开腹胆囊切除的临床对比分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（7）：1490-1491.
[8] 陈英，林琳，付庆辉，等.单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除的比较研究[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（2）：217-219.
[9] 杨鹏飞.腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术治疗胆囊结石临床疗效比较[J].医学理论与实践，2013，26（7）：849-850.
[10] 孔振宇.腹腔镜下胆囊切除手术与传统开腹手术的比较研究[J].中国医药导刊，2013，15（10）：1729-1730.
[11] Rego RE，Campos T，Moricz A，et al.Cholescystectomy in the elderly： early results of open versus laparoscopic approach[J].Rev Assoc Med Bras，2011，49（3）：293-299.
[12] 关军鹏.传统开腹和腹腔镜下胆囊切除手术的临床效果对比[J].中国实用医药，2014，9（20）：124.
[13] 饶家敏，朱斌，梁秀泉.腹腔镜与传统开腹胆囊切除术的临床疗效对比分析[J].中外医疗，2013，26 （9）：1-2.
[14] 铁晓瑾，杨淼，李廷新，等.腹腔镜胆囊切除术与开放手术治疗胆囊结石临床疗效对比研究[J].大理学院学报，2013，12（12）：29-30.
[15] 林翠.腹腔镜胆囊切除术与传统手术切除法的临床对 比研究[J].中国医药指南，2014，12（13）：16-17.
[16] 李志祥.用腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的效果对比[J].当代医药论丛，2015，13（12）：223-224.
[17] Bucher P，Pugin F，Buchs NC，et al.Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，2011，98（12）：1695-1702.
（收稿日期：2015-08-30）
[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；传统开放手术；临床效果；急性胆囊炎
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-145-03
Comparison of clinical effects between laparoscopic cholecystectomy and traditional open surgery
CHEN Chunshan
First Department of Surgery，Fujin Central Hospital，Fujin 156100，China
[Abstract] Objective To investigate the Comparison of clinical effects between laparoscopic cholecystectomy and traditional open surgery. Methods 115 cases with cholecystolithiasis were collected Selected from April 2014 to 2015 April in our hospital treatment of patients，and were randomly divided to observation group （58 cases） and control group （57 cases） and the observation group treated with minimally invasive gall preserving lithotomy taurine combined with ursodeoxycholic acid treatment.Control group received conventional laparoscopic cholecystectomy.（1）Two groups of two groups were observed and compared with the hospital and diet recovery time. （2）Comparison of the recovery of postoperative recovery in the management of the jungle.（3）The incidence of complications in the two groups was observed. Results Compared with the control group，the operation time， bleeding volume，the length of the incision were significantly decreased，the time of postoperative recovery and hospital stay were significantly shortened， the difference was statistically significant（P<0.05）.Observation group were treated with analgesics and catheterization were significantly lower than the control group，the difference between the two groups has statistical significance （P<0.05）.The activity of the observation group was significantly shortened，the difference was statistically significant （P<0.05） between the two groups. The complication rate of observation group was 8.62%， which was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05） between the two groups. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy clinical efficacy significantly，can significantly reduce the incidence of adverse reactions，reduce the pain of patients，is worthy of clinical application. [Key words] Laparoscopic cholecystectomy；Traditional open surgery；Clinical effect； Acute cholecystitis
胆囊结石和胆囊炎为普外科常见疾病，常反复发作，对患者生活和工作带来巨大影响，其多见于女性，40岁后发病率随年龄增长而增高[1]。而且若不及时和彻底的治疗，甚至可引起癌变，严重威胁患者生命健康。目前临床上对于胆囊结石和胆囊炎的治疗主要为保守治疗和手术治疗，保守治疗以药物治疗为主，虽具有一定疗效，但不良反应较大[2-3]。而手术治疗方法为胆囊切除，主要手段为开腹手术和腹腔镜下手术。本研究对腹腔镜胆囊切除术与传统开放手术临床效果对比研究进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年4月～2015年4月我院治疗的胆囊结石患者115例，其中男50例，女65例；年龄25～77岁，平均（45.3±11.2）岁；右上腹疼痛史1.5～10年，平均（1.5±0.4）年；结石多发41例，单发39例；结石平均直径（1.57±0.53）cm。所有患者
表1 两组手术指标及住院和饮食恢复时间比较（）
组别 n 手术时间
（min） 术中出血量
（mL） 切口长度
（mm） 术毕至排气的时间
（h） 术后住院时间
（d） 术后饮食恢复时间
（d）
观察组 58 37.57±5.37 35.32±5.11 18.24±3.65 17.51±3.26 3.65±1.24 0.57±0.12
对照组 57 59.84±9.51 107.3±13.58 42.13±5.37 34.15±5.67 12.15±2.69 1.89±0.26
t 7.927 9.525 6.327 5.954 4.562 3.599
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]
组别 n 周围器官损伤 切口疝 术后出血 胆漏 腹部感染 总发生
观察组 58 1（1.72） 2（3.45） 0 1（1.72） 1（1.72） 5（8.62）
对照组 57 3（5.26） 4（7.02） 2（3.51） 3（5.26） 4（7.02） 16（28.07）
x2 4.321
P <0.05
随机分为观察组57例与对照组57例，均经医院伦理委员会批准，及自愿签署患者知情同意书。两组年龄、性别、右上腹疼痛史、结石分类及平均直径经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者手术前均做超声检查，以确定胆囊炎症、结石数量、大小及位置情况，及进行胆囊底部体表定位。
1.2.1 观察组 全麻，开放式建立气腹，四孔法，进腹后观察腹腔内有无粘连及肿块，腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血，胆囊的大小、炎症及粘连情况，胆总管的直径及胆囊管的位置，胆总管、肝总管、胆囊动脉之间的解剖关系。抬起肝显露胆囊，首先应确认胆囊管，沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折，通过将Hartmann 袋提离肝床，将胆囊管向上向前牵引，可安全的确认Hartmann袋与胆囊管交汇处，以及胆囊三角的解剖关系。完全解剖分离胆囊管，在靠近肝总管侧0.5cm处与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚，近胆囊颈部钳夹钛夹1枚，在远近端钛夹之间剪断胆囊管。胆囊动脉钛夹夹闭并电凝切断。电凝分离钩完整剥离胆囊并灼凝整个胆囊床。仔细检查术区有无活动性出血及胆汁漏。术后常规应用抗生素3d。一般术后第1天即可进低脂半流食。
1.2.2 对照组 患者给予常规腹腔镜胆囊切除手术，术后常规抗感染治疗。
1.3 观察指标
（1）观察两组两组手术指标及住院和饮食恢复时间。（2）管丛林中各组术后恢复情况。（3）观察两组的并发症发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术指标及住院和饮食恢复时间比较
与对照组比较，观察组患者手术时间，术中出血量，切口长度明显减少，术毕至排气的时间，术后饮食恢复时间及住院时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 各组术后恢复情况比较
观察组患者应用止痛剂及导尿例数明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后下床活动时间明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 各组术后恢复情况比较
组别 n 应用止痛剂 导尿 术后下床活动时间
观察组 58 2（3.45） 1（1.72） 3.01±0.57
对照组 57 7（12.28） 8（14.04） 6.57±1.05
x2/t 5.267 5.397 4.531
P <0.05 <0.05 <0.05
2.3 两组术后并发症发生率比较
观察组的并发症发生率为8.62%，明显低于对照组的28.07%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
胆囊结石是胆道疾病的一种主要类型，典型胆囊结石患者的症状为胆绞痛、腹胀、右上腹不适等，但大多数患者可无任何症状，甚至可终生无症状。胆囊结石的病因复杂，目前认为胆固醇与胆汁酸浓度比例改变，胆固醇过饱和、沉淀、结晶，形成结石，或胆囊收缩功能降低，以致胆囊内胆汁淤滞，形成结石[4-6]。胆囊结石严重危害身体健康，因此如何有效地治疗胆囊结石就成为胆道外科医生思考的重点问题。胆囊切除术是治疗胆囊疾病常用的手术方式，临床效果确切满意。但术后约有25%～30%的患者早期或几个月后，甚至几年后又出现上腹或右上腹疼痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染和胆道梗阻等症状，临床上称胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）[7-9]。目前胆囊结石发病率高，加之胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的广泛开展，PCS患者数量呈上升趋势[10-12]。 LC根本改变了人们对于胆囊疾病的治疗观念。胆囊切除高风险手术变成了创伤小、恢复快的钥匙孔（key hole）手术。腹腔镜胆囊切除术将胆囊结石的治疗带入新的时代，成为治疗胆囊结石的首选手段[13-14]。特别对于无症状胆囊结石的患者，以及有心脑血管等重要脏器合并症的患者，LC扩大了胆囊切除的适应证。然而对于胆囊结石患者是否必须切除胆囊的争论始终存在。一方面，随着现代影像学及分子生物学的迅猛发展，人们逐渐意识到胆囊功能的重要性、胆囊切除所带来的远期并发症[15-16]。另一方面，随着腹腔镜、内镜的普及，外科医生对微创手术的熟练程度提高及技术细节的掌握，使保留胆囊彻底治疗胆囊结石成为可能。
与传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）相比，LC创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰小，理应降低PCS的发生率。但LC患者术前、术中遗漏其它疾病的诊断较多；且受术中条件限制，医生视觉三维立体成像变为了电视平面成像，视觉出现了偏差；加之医生触觉不灵敏，不能对胆总管进行仔细探查，容易造成结石残留，导致术后症状依然存在或复现。这是腹腔镜技术问世之后未能有效降低PCS发生率的原因所在。尽管如此，微创外科的蓬勃发展和远期随访资料所显示的良好临床效果，LC 取代 OC 已成为必然[17]。
本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者手术时间，术中出血量，切口长度明显减少，术毕至排气的时间，术后饮食恢复时间及住院时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者应用止痛剂及导尿例数明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后下床活动时间明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生率为8.62%，明显低于对照组的28.07%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术临床疗效显著，可明显降低不良反应发生率，减轻患者痛苦，值得临床推广应用。
[参考文献]
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[3] 郑权，黄建强，余智涛.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床分析[J].中国医药指南，2011，9（21）：106-107.
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（收稿日期：2015-08-30）