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下肢动脉粥样硬化疾病是冠心病的等危症
问：李教授，您好!很高兴您接受我们的采访。本期我们主要围绕老年周围动脉硬化疾病，请您简要谈一谈这个疾病。
李教授：在具体谈这个疾病前，我想全科医生应该清醒地认识到我们目前所面临的形势，即我国人口的老龄化已3／4 a到来。国际上对一个国家是否为老龄化社会有这样的规定：60岁以上的老人超过10％，65岁以上的老人超过7％，就可以称为老龄化社会。根据这样的标准，我国1999年就已经进入老龄化社会。据统计，到2008年我国60岁以上的老人已有1.6亿，而推测到2020年这一数值将达到2.48亿，到2050年则会是4.38亿，也就是说到那个时候可能我们平均每两个半人就要养活一个老人。同时，我国的老龄化进程非常快，因为我们的独生子女政策已经实行很多年了，目前的趋势是老年人越来越多，或者可以称为白发浪潮。
还有一个数据是，目前我国有3200万老人完全不能自理，80岁以上的老人是1899万，而且每年以100万的速度在增加。而工作在基层的全科医生应该有所体会，老年人由于身体机能的减退，患病的机会很高，而且大部分是慢性疾病、多种疾病集于一身。当然，应对这一趋势需要整个社会进行组织有序的应对，而作为“健康守门人”的全科医生，应该可以在老年患者各种慢性病的防治方面起到重要的作用。这就需要全科医生进行各方面的知识和技能的储备，而本期重点讨论的老年周围血管动脉硬化疾病就是全科医生应该熟知的疾病，其中特别需要强调下肢动脉粥样硬化疾病。
周围动脉疾病(PAD)是指除冠状动脉以外的其他动脉系统疾病，包括颈动脉、四肢动脉和内脏动脉(腹主动脉、肾动脉和肠系膜动脉)；而下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)则指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢眭或急性缺血症状的疾病。LEAD属于PAD的一部分，是最常见的周围动脉疾病，其基础病因是动脉粥样硬化，因下肢动脉狭窄引起的跛行和坏疽是导致老年人伤残的重要原因。需要指出的是，我们之所以认为全科医生需要掌握LEAD相关知识，是因为和糖尿病一样，目前LEAD已经被认为是冠心病的等危症。
我国LEAD患病率高、知晓率低
问：我国下肢动脉粥样硬化疾病的患病率如何?
李教授：首先需要明确LEAD是中、老年人十分常见的临床综合征。众多流行病学研究对LEAD的患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间歇跛行问卷表、踝肱压力指数(ABI)及脉搏波传导速度(PWV)等无创方法，结果显示LEAD的患病率取决于被调查对象的年龄、危险因素及基础疾病。国外LEAD的患病率报告在3.0％～1 9.2％，我国有关流行病学调查结果显示患病率在2.0％～27.5％。不同人群LEAD的患病率有较大区别，但相似的是LEAD的患病率随增龄而增高，女性患病率高于男性。
LEAD患病率呈不断上升的趋势，原因一方面是检测手段和诊断方法越来越先进，检出率增加了；另一方面就是随着老龄化社会的到来，老年人群的高患病率使平均患病率上升。遗憾的是我国LEAD的诊治水平与发达国家相比，仍然有不少差距，主要是知晓率和治疗率低。
早期检出LEAD患者是提高诊治水平的关键
问：全科医生为什么要重视本病?
李教授：有众多临床研究证实，LEAD患者的病死率明显高于同龄的非LEAD患者，且随ABI的减低逐步增高。动脉硬化高危人群ABI<0.4组与ABI为1.0～1.4组相比较，全因病死率增加3倍，心血管病死率增加5倍。因此，我们认为LEAD是动脉硬化全身性疾病的重要窗口，其早期检出与治疗对全身性动脉硬化疾病诊治有重要价值，所以应该引起专科医生及全科医生的足够重视。同时，由于超声早期检出本病方便可行，戒烟、控制高血压、高血糖与血脂紊乱等治疗有助于减轻其病变发展，所以也适于在基层医疗机构进行诊疗活动。
问：LEAD的相关危险因素有哪些?全科医生应关注哪些高危人群?
李教授：LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD患病的危险性。北京地区流行病学调查的多元回归分析资料显示，LEAD的发生和严重程度与年龄、吸烟、糖尿病病程、血糖稳定程度、高收缩压、高胆固醇及高LDL-C呈正相关。数据还显示，有30％的脑血管病患者、25％的缺血性心脏病患者并存LEAD。
全科医生在LEAD的早期检出中应关注以下五类“PAD高危人群”，遇到这些高危人群应进行下肢动脉检查(如检查足背动脉搏动，听诊血管杂音，检测ABI，PWV等)。
◆年龄在50岁以下的糖尿病患者伴有以下1项或多项其他的动脉粥样硬化危险因素(吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态)者。
◆年龄50～69岁，有心血管危险因素(尤其是吸烟或糖尿病)者。
◆年龄70岁以上者。
◆已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病，或所有10年冠心病风险达10％-20％的人群。
◆运动后下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口者。
做到“四个注意”，强调“四个原则”
问：全科医生在LEAD患者的诊断和治疗过程中应该注意哪些问题?
李教授：全科医生在LEAD诊断中应做到以下“四个注意”。
(1)注意询问有无LEAD的典型症状：间歇跛行(下肢疼痛表现为典型的“行走一疼痛一休息一缓解”的重复规律，提示动脉狭窄的存在)，静息疼痛(休息时疼痛，平卧位明显，肢体下垂后可减轻，提示严重的动脉阻塞)，以及急性疼痛(突然发作疼痛加剧，伴随肢体运动和感觉异常、皮肤苍白、趾端凉等，提示急性动脉栓塞可能)。
(2)注意检查LEAD的体征：主要是下肢严重慢性缺血体征(皮肤干燥变薄、毛发脱落、缺血性溃疡)，动脉搏动减弱或消失(股部、胭部、足背部及胫后动脉处)，以及听诊病变血管近端有血管杂音。
(3)注意测定踝肱指数(ABI)：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，右侧ABI=右踝收缩压高值／右上肢收缩压高值，左侧ABI=左踝收缩压高值／左上肢收缩压高值。
(4)注意掌握LEAD的诊断标准：①有下肢症状(间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀)、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；②静息ABI<0.90，运动后下降20％；③超声多普勒检查与其他影像学检查显示下肢动脉有硬化狭窄或闭塞性病变。
全科医生LEAD治疗中还应强调以下四个原则。
(1)非药物治疗贯穿始终：教育患者坚持良好的生活方式，包括戒烟、控制体重、健康饮食、步行锻炼和足部保健。
(2)药物治疗重在控制高危因素：控制血压、血脂、血糖水平达到目标值范围。
(3)抗栓药物与改善症状药物联用：抗栓药物包括 抗血小板药、抗凝药和溶栓药，改善症状药包括血管扩张药、抗动脉硬化药等。
(4)介入与手术相结合的动脉血管重建术：经皮腔内血管成形术(经导管溶栓、去栓、支架植入、支架一移植物植入等)与外科手术(自体或异体旁路移植，动脉内膜剥脱术等)结合进行。
全科医生有光明的未来
问：我们了解到作为人大代表，您对我国的医疗改革十分关注，并提交了有关创建中国特色全科医师培养制度的建议案。在国务院刚刚颁布“建立全科医生制度指导意见”的今天，您想跟全科医生说些什么呢?
李教授：我是2008年当选为人大代表的，一直关注的是如何解决看病贵、看病难的问题，对此进行一些思考和调查研究。我认为问题的关键是要切实提高基层医疗机构的服务质量，使大部分患者能在基层解决问题，不必全都到大城市大医院，而要实现这个目标，创建中国特色的全科医师培养制度是关键。
我了解到，实际上我国全科医生已经有了十几年的历史，只是全科医生远远没有达到我们的需求。目前，全世界的医疗改革都走了这条路，当基层的医疗网普及以后，对医疗的需求就有了一个转变。这个转变就是由被动的医院接收患者到主动下基层为患者服务，这个服务不以盈利为目的，包括预防、治疗、保健、防御等各种功能为一体的全方位的服务，这种医生叫做全科医生，在西方国家叫General Practitioner(GP)，声望很高。据统计，欧美国家医学院的毕业生大概40％～60％都是到基层做GP，现在韩国也是这样。
回过头来看我们国家的基层医疗网，基层的新农合组织、城市医疗保健制度基本上都覆盖了全国各个省市和乡村，现在的瓶颈是什么?现在的瓶颈是缺乏称职的全科医生能够在基层网络工作。所以就造成这样一个情况，在我们中国，80％的患者是到大医院看病，只有20％左右的患者就诊在基层。而在医疗制度比较发达的国家，80％的患者是在基层看病，大医院只是接受少数的疑难病患者，因此我们国家看病贵、看病难问题，很大的一个原因是我们的基层医疗网络不健全。
对于这个问题，我做了包括四个城市和一个自治区的调查，包括基层医生工作的现状与需求的矛盾差距、基层医生学历、收入、队伍稳定程度及整个社会认可程度等问题，在这一过程中，我同时受到了非常大的教育。在此基础上当时简单地总结出培养全科医生的“一三五八模式”、职称晋升和研究生培养方法、社会的激励机制等内容，征求了很多人的意见，包括医学会专家，总后卫生部的一些领导、教育部的一些领导还有时任北京市卫生局局长的梁万年教授等，于2009年向人大提交了《创建中国特色的全科医师培养制度，切实提高基层医疗机构服务质量》的建议案，有68位人大代表联合签名。这个建议案受到了卫生部领导的重视。后来我得到的信息是，在培养全科医生方面，卫生部于2009年联合其他四个部委进行了协调研究下一步的计划，国务院医改小组成立了一个工作组，由六个部委组成，从当年四月份开始到全国十多个省市进行调查，调查内容包括基层的医疗卫生状况、医疗卫生机构状况及全科医生状况，并且在2009年9月份出台了一个以全科医生为中心的基层医疗卫生队伍的培训规划，并在11月份下发到全国各个省市。今年，国家已经正式批准建立全科医师制度了。谈这些，包括你刚才提到的“全科医生制度指导意见”的出台，我想会对从事全科医生工作的人们有一定的启发和促进作用。因为发展全科医生制度是时代的需要，目前从政府、领导层面上对全科医生的培养十分重视，所以全科医生应该对自己的未来充满信心。但是，在很多政策的制定及实施过程中存在其艰难性的一面，可能会存在这样、那样的不足，所以也需要全科医生对目前过渡阶段出现的一些问题有清醒的认识，努力利用外部积极因素，不断提高自身解决临床问题的能力，努力做一个合格的全科医生。
(编辑：张元浩)
【后记】
围绕着提高下肢动脉粥样硬化性疾病的检出率这一主题，李教授首先介绍了我国老龄化的严峻趋势，存在下肢动脉粥样硬化性疾病的患病率高、知晓率低的现实，同时指出作为冠心病的等危证，早期检出本病患者是提高诊治水平的关键。李教授认为，作为“健康守门人”的全科医生，需要关注下肢动脉粥样硬化性疾病的高危人群，做到“四个注意”、
“四个原则”，努力做到早期检出本病率。最后，李教授简要回顾了自己作为全国人大代表提出《创建中国特色的全科医师培养制度，切实提高基层医疗机构服务质量》的建议案的过程，希望全科医生正确认识、定位自身的职业，相信自己的未来，努力做一名合格的GP。
问：李教授，您好!很高兴您接受我们的采访。本期我们主要围绕老年周围动脉硬化疾病，请您简要谈一谈这个疾病。
李教授：在具体谈这个疾病前，我想全科医生应该清醒地认识到我们目前所面临的形势，即我国人口的老龄化已3／4 a到来。国际上对一个国家是否为老龄化社会有这样的规定：60岁以上的老人超过10％，65岁以上的老人超过7％，就可以称为老龄化社会。根据这样的标准，我国1999年就已经进入老龄化社会。据统计，到2008年我国60岁以上的老人已有1.6亿，而推测到2020年这一数值将达到2.48亿，到2050年则会是4.38亿，也就是说到那个时候可能我们平均每两个半人就要养活一个老人。同时，我国的老龄化进程非常快，因为我们的独生子女政策已经实行很多年了，目前的趋势是老年人越来越多，或者可以称为白发浪潮。
还有一个数据是，目前我国有3200万老人完全不能自理，80岁以上的老人是1899万，而且每年以100万的速度在增加。而工作在基层的全科医生应该有所体会，老年人由于身体机能的减退，患病的机会很高，而且大部分是慢性疾病、多种疾病集于一身。当然，应对这一趋势需要整个社会进行组织有序的应对，而作为“健康守门人”的全科医生，应该可以在老年患者各种慢性病的防治方面起到重要的作用。这就需要全科医生进行各方面的知识和技能的储备，而本期重点讨论的老年周围血管动脉硬化疾病就是全科医生应该熟知的疾病，其中特别需要强调下肢动脉粥样硬化疾病。
周围动脉疾病(PAD)是指除冠状动脉以外的其他动脉系统疾病，包括颈动脉、四肢动脉和内脏动脉(腹主动脉、肾动脉和肠系膜动脉)；而下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)则指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢眭或急性缺血症状的疾病。LEAD属于PAD的一部分，是最常见的周围动脉疾病，其基础病因是动脉粥样硬化，因下肢动脉狭窄引起的跛行和坏疽是导致老年人伤残的重要原因。需要指出的是，我们之所以认为全科医生需要掌握LEAD相关知识，是因为和糖尿病一样，目前LEAD已经被认为是冠心病的等危症。
我国LEAD患病率高、知晓率低
问：我国下肢动脉粥样硬化疾病的患病率如何?
李教授：首先需要明确LEAD是中、老年人十分常见的临床综合征。众多流行病学研究对LEAD的患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间歇跛行问卷表、踝肱压力指数(ABI)及脉搏波传导速度(PWV)等无创方法，结果显示LEAD的患病率取决于被调查对象的年龄、危险因素及基础疾病。国外LEAD的患病率报告在3.0％～1 9.2％，我国有关流行病学调查结果显示患病率在2.0％～27.5％。不同人群LEAD的患病率有较大区别，但相似的是LEAD的患病率随增龄而增高，女性患病率高于男性。
LEAD患病率呈不断上升的趋势，原因一方面是检测手段和诊断方法越来越先进，检出率增加了；另一方面就是随着老龄化社会的到来，老年人群的高患病率使平均患病率上升。遗憾的是我国LEAD的诊治水平与发达国家相比，仍然有不少差距，主要是知晓率和治疗率低。
早期检出LEAD患者是提高诊治水平的关键
问：全科医生为什么要重视本病?
李教授：有众多临床研究证实，LEAD患者的病死率明显高于同龄的非LEAD患者，且随ABI的减低逐步增高。动脉硬化高危人群ABI<0.4组与ABI为1.0～1.4组相比较，全因病死率增加3倍，心血管病死率增加5倍。因此，我们认为LEAD是动脉硬化全身性疾病的重要窗口，其早期检出与治疗对全身性动脉硬化疾病诊治有重要价值，所以应该引起专科医生及全科医生的足够重视。同时，由于超声早期检出本病方便可行，戒烟、控制高血压、高血糖与血脂紊乱等治疗有助于减轻其病变发展，所以也适于在基层医疗机构进行诊疗活动。
问：LEAD的相关危险因素有哪些?全科医生应关注哪些高危人群?
李教授：LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD患病的危险性。北京地区流行病学调查的多元回归分析资料显示，LEAD的发生和严重程度与年龄、吸烟、糖尿病病程、血糖稳定程度、高收缩压、高胆固醇及高LDL-C呈正相关。数据还显示，有30％的脑血管病患者、25％的缺血性心脏病患者并存LEAD。
全科医生在LEAD的早期检出中应关注以下五类“PAD高危人群”，遇到这些高危人群应进行下肢动脉检查(如检查足背动脉搏动，听诊血管杂音，检测ABI，PWV等)。
◆年龄在50岁以下的糖尿病患者伴有以下1项或多项其他的动脉粥样硬化危险因素(吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态)者。
◆年龄50～69岁，有心血管危险因素(尤其是吸烟或糖尿病)者。
◆年龄70岁以上者。
◆已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病，或所有10年冠心病风险达10％-20％的人群。
◆运动后下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口者。
做到“四个注意”，强调“四个原则”
问：全科医生在LEAD患者的诊断和治疗过程中应该注意哪些问题?
李教授：全科医生在LEAD诊断中应做到以下“四个注意”。
(1)注意询问有无LEAD的典型症状：间歇跛行(下肢疼痛表现为典型的“行走一疼痛一休息一缓解”的重复规律，提示动脉狭窄的存在)，静息疼痛(休息时疼痛，平卧位明显，肢体下垂后可减轻，提示严重的动脉阻塞)，以及急性疼痛(突然发作疼痛加剧，伴随肢体运动和感觉异常、皮肤苍白、趾端凉等，提示急性动脉栓塞可能)。
(2)注意检查LEAD的体征：主要是下肢严重慢性缺血体征(皮肤干燥变薄、毛发脱落、缺血性溃疡)，动脉搏动减弱或消失(股部、胭部、足背部及胫后动脉处)，以及听诊病变血管近端有血管杂音。
(3)注意测定踝肱指数(ABI)：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，右侧ABI=右踝收缩压高值／右上肢收缩压高值，左侧ABI=左踝收缩压高值／左上肢收缩压高值。
(4)注意掌握LEAD的诊断标准：①有下肢症状(间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀)、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；②静息ABI<0.90，运动后下降20％；③超声多普勒检查与其他影像学检查显示下肢动脉有硬化狭窄或闭塞性病变。
全科医生LEAD治疗中还应强调以下四个原则。
(1)非药物治疗贯穿始终：教育患者坚持良好的生活方式，包括戒烟、控制体重、健康饮食、步行锻炼和足部保健。
(2)药物治疗重在控制高危因素：控制血压、血脂、血糖水平达到目标值范围。
(3)抗栓药物与改善症状药物联用：抗栓药物包括 抗血小板药、抗凝药和溶栓药，改善症状药包括血管扩张药、抗动脉硬化药等。
(4)介入与手术相结合的动脉血管重建术：经皮腔内血管成形术(经导管溶栓、去栓、支架植入、支架一移植物植入等)与外科手术(自体或异体旁路移植，动脉内膜剥脱术等)结合进行。
全科医生有光明的未来
问：我们了解到作为人大代表，您对我国的医疗改革十分关注，并提交了有关创建中国特色全科医师培养制度的建议案。在国务院刚刚颁布“建立全科医生制度指导意见”的今天，您想跟全科医生说些什么呢?
李教授：我是2008年当选为人大代表的，一直关注的是如何解决看病贵、看病难的问题，对此进行一些思考和调查研究。我认为问题的关键是要切实提高基层医疗机构的服务质量，使大部分患者能在基层解决问题，不必全都到大城市大医院，而要实现这个目标，创建中国特色的全科医师培养制度是关键。
我了解到，实际上我国全科医生已经有了十几年的历史，只是全科医生远远没有达到我们的需求。目前，全世界的医疗改革都走了这条路，当基层的医疗网普及以后，对医疗的需求就有了一个转变。这个转变就是由被动的医院接收患者到主动下基层为患者服务，这个服务不以盈利为目的，包括预防、治疗、保健、防御等各种功能为一体的全方位的服务，这种医生叫做全科医生，在西方国家叫General Practitioner(GP)，声望很高。据统计，欧美国家医学院的毕业生大概40％～60％都是到基层做GP，现在韩国也是这样。
回过头来看我们国家的基层医疗网，基层的新农合组织、城市医疗保健制度基本上都覆盖了全国各个省市和乡村，现在的瓶颈是什么?现在的瓶颈是缺乏称职的全科医生能够在基层网络工作。所以就造成这样一个情况，在我们中国，80％的患者是到大医院看病，只有20％左右的患者就诊在基层。而在医疗制度比较发达的国家，80％的患者是在基层看病，大医院只是接受少数的疑难病患者，因此我们国家看病贵、看病难问题，很大的一个原因是我们的基层医疗网络不健全。
对于这个问题，我做了包括四个城市和一个自治区的调查，包括基层医生工作的现状与需求的矛盾差距、基层医生学历、收入、队伍稳定程度及整个社会认可程度等问题，在这一过程中，我同时受到了非常大的教育。在此基础上当时简单地总结出培养全科医生的“一三五八模式”、职称晋升和研究生培养方法、社会的激励机制等内容，征求了很多人的意见，包括医学会专家，总后卫生部的一些领导、教育部的一些领导还有时任北京市卫生局局长的梁万年教授等，于2009年向人大提交了《创建中国特色的全科医师培养制度，切实提高基层医疗机构服务质量》的建议案，有68位人大代表联合签名。这个建议案受到了卫生部领导的重视。后来我得到的信息是，在培养全科医生方面，卫生部于2009年联合其他四个部委进行了协调研究下一步的计划，国务院医改小组成立了一个工作组，由六个部委组成，从当年四月份开始到全国十多个省市进行调查，调查内容包括基层的医疗卫生状况、医疗卫生机构状况及全科医生状况，并且在2009年9月份出台了一个以全科医生为中心的基层医疗卫生队伍的培训规划，并在11月份下发到全国各个省市。今年，国家已经正式批准建立全科医师制度了。谈这些，包括你刚才提到的“全科医生制度指导意见”的出台，我想会对从事全科医生工作的人们有一定的启发和促进作用。因为发展全科医生制度是时代的需要，目前从政府、领导层面上对全科医生的培养十分重视，所以全科医生应该对自己的未来充满信心。但是，在很多政策的制定及实施过程中存在其艰难性的一面，可能会存在这样、那样的不足，所以也需要全科医生对目前过渡阶段出现的一些问题有清醒的认识，努力利用外部积极因素，不断提高自身解决临床问题的能力，努力做一个合格的全科医生。
(编辑：张元浩)
【后记】
围绕着提高下肢动脉粥样硬化性疾病的检出率这一主题，李教授首先介绍了我国老龄化的严峻趋势，存在下肢动脉粥样硬化性疾病的患病率高、知晓率低的现实，同时指出作为冠心病的等危证，早期检出本病患者是提高诊治水平的关键。李教授认为，作为“健康守门人”的全科医生，需要关注下肢动脉粥样硬化性疾病的高危人群，做到“四个注意”、
“四个原则”，努力做到早期检出本病率。最后，李教授简要回顾了自己作为全国人大代表提出《创建中国特色的全科医师培养制度，切实提高基层医疗机构服务质量》的建议案的过程，希望全科医生正确认识、定位自身的职业，相信自己的未来，努力做一名合格的GP。