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【摘 要】 目的：探讨高龄高危肺癌患者外科治疗方法及效果。方法：回顾性分析我院收治的38例75岁以上非小细胞肺癌患者的临床资料。结果：36例患者手术切除，其中根治性切除28例（77.8%），姑息性切除8例（22.2%），术后并发症12例（33.3%），围术期死亡1例。结论：高龄高危肺癌患者不是手术禁忌，严格手术适应证及加强围术期处理仍应首选手术治疗，能取得较好的结果。
肺癌已成为严重危害人类健康的常见恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内呈上升趋势。近年来，原发性肺癌的老年人发病呈上升趋势，而且越趋高龄化[1]。高龄肺癌患者器官功能及机体抵抗力减退，多合并慢性疾病，对开胸手术耐受性差，并发症多。为了提高高龄高危肺癌患者根治性切除率、生存率，改善生活质量，本文对我院2009年1月～2011年1月收治的38例75岁以上肺癌患者的治疗效果进行分析。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组38例患者男性30例，女性8例；年龄75～82岁，平均年龄78.5岁，其中80岁以上5例。所有患者均符合肺癌诊断标准[2]。其中有刺激性干咳21例，体检时胸部发现块影10例，咯血或痰中带血12例；胸痛4例，发热7例，体重减轻5例，其他（贫血、乏力、低热、杵状指）7例，34例有10～50年长期吸烟史；病程1周～24个月，平均病程2个月；术前诊断肺癌36例，误诊2例，分别为肺结核瘤1例，肺良性肿瘤1例。全部病例均经手术和病理证实为肺癌。
1.2 影像诊断 本组病例术前均行胸部CT检查明确肺占位，肿块直径1～10cm，其中≤3cm6例。肿块位于左肺20例，右肺18例。中央型18例行纤维支气管镜检查，外周型8例行肺穿刺病理活检，咯血7例行痰细胞学检查，5例患者未行病理活检，经病理学确诊肺癌26例。
1.3 并发症 慢性阻塞性肺疾病术前肺功能提示有限制性或阻塞性通气功能障碍者16例，其中较重者1例，FEV1最低为正常的40%。术前肺功能低于正常者约占44.4%。心律失常11例，冠心病10例，糖尿病3，高血压8例，前列腺增生3例。合并一种疾病以上的占91.7%（33/36），两种以上的占41.7%（15/36）。本组病例术前均给予抗生素预防感染及氨茶碱解痉平喘，张口缩唇呼吸，以改善肺功能并锻炼咳嗽，高血压病患者控制血压，糖尿病患者用胰岛素控制血糖，有早搏者视早搏性质予相应处理。
1.4 手术方法 全组患者采用气管内插管全身麻醉，剖胸探查未能切除1例，肺叶切除28例，支气管袖式切除6例（左上支气管袖式切除2例，左上支气管袖式切除+左肺动脉成形术1例，右上肺叶切除+右主支气管袖状肺成形术1例，右上肺叶切除+右主支气管袖状肺切除1例，右中下支气管袖状切除+半隆突切除成形术1例），左全肺切除2例。36例中根治性手术28例，其中心包内处理肺动静脉20例，姑息性手术8例。
2 结 果
手术切除36例（94.7%），其中根治性切除28例（77.8%），姑息性手术8例（22.2%）。术后发生并发症12例，发生率为33.3%，其中房颤、室上速6例，左心衰1例，肺不张3例，肺泡瘘2例，均治愈。急性心肺功能衰竭1例术后第7d死亡，病死率为2.8%。病理报告：鳞癌24例，腺癌11例，腺鳞混合癌1例。获随访33例，随访率为94.3%（33/35），失访1例按死亡计算，1年生存率为79.4%（27/35），3年生存率为55.6%（15/27）。
3 讨 论
高龄高危肺癌患者多有长期吸烟史和慢性呼吸系统疾病，使肺顺应性降低，小气道阻力增加，支气管黏膜的清除能力减退，术后易发生气道内分泌物滞留。同时，气管内全麻后呼吸道分泌物增多，老年患者无力咳嗽，可导致余肺复张不全，引起呼吸道感染，可造成通气和弥散交换功能障碍，最终产生呼吸衰竭，对手术的耐受性较差，开胸手术的并发症较多，安全幅度小。从手术适应证选择的角度来看，增加了手术的危险性和术后并发症。
结合本组病例我们认为应注意以下几点：①全面了解心、肺、肾、脑、肝等全身主要器官情况及有无远处转移；②尽量避免剖胸探查；③综合评定患者的生理年龄和实际年龄，因估计手术负担时生理年龄比实际年龄更重要[2]；④术前心肺功能检查，只要没有严重阻塞性或限制性肺功能减退，无近期心肌梗死及心衰等，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期肺癌患者均应积极行术前准备，本组36例中Ⅰ～ⅢA期者33例，占91.7%。
充分的术前准备对改善心肺功能、预防术后心肺并发症等极为重要。本组病例按以下几点准备：①术前禁烟；②雾化吸入及解痉化痰药并用；③练习深吸气及腹式呼吸；④间断吸氧；⑤给予抗生素预防感染；⑥对高血压病、冠心病或心电图不正常者围术期常规给予药物治疗以预防心脑血管意外及术中出血过多。
术中尽量减少吸入性麻醉，双腔管应用指征从严，因其管径较小影响通气。麻醉宜浅，注意充分换气，手术临近结束时即让患者清醒。对阻塞性通气功能低下者辅助呼吸频率要小，12～16次/分，通气量要大，600ml左右。手术按“最大限度清除癌组织，最大限度保留正常组织”的原则进行。结合本组病例，主要有以下几点经验：①尽量缩小手术切除范围，本组肺功能较差而行支气管袖状成形肺叶切除、隆凸成形6例，均未发生并发症。②上叶切除患者应选择控制纵隔淋巴结清扫和尽量保存迷走神经分支的清扫方法，可防止肺不张等并发症发生。③年龄较大的患者肺实质脆弱，修复能力低下，术后合并肺泡瘘较多，手术操作更应轻柔、准确、快捷，可使用自动缝合器关闭残端并涂以医用胶，以预防肺泡瘘的发生。
年龄较大的患者术后以肺部并发症最常见，主要有肺炎、肺不张、肺功能衰竭等，尽管我们采取了积极的预防和治疗措施，仍有6例肺部并发症发生，其中1例死亡，所以术前、术后保持呼吸道通畅十分重要。
对于高危高龄肺癌患者，应积极创造条件，以肺部病变范围和患者心肺等重要脏器的功能作为判断能否耐受手术的依据。对体力劳动为主者，体型消瘦，不吸烟或轻度支气管炎、痰量少者，可适当放宽手术指征，本组术后1年生存率为79.4%（27/34），3年生存率为55.6%（15/27） ，这说明对75岁以上的高危肺癌患者只要手术适应证选择得当，术前准备充分，手术方法合理，高度重视围手术期处理，可获得良好的效果。
参考文献
[1] 吴在德，钟南山.外科科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京：人民军医出版社，2006.
肺癌已成为严重危害人类健康的常见恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内呈上升趋势。近年来，原发性肺癌的老年人发病呈上升趋势，而且越趋高龄化[1]。高龄肺癌患者器官功能及机体抵抗力减退，多合并慢性疾病，对开胸手术耐受性差，并发症多。为了提高高龄高危肺癌患者根治性切除率、生存率，改善生活质量，本文对我院2009年1月～2011年1月收治的38例75岁以上肺癌患者的治疗效果进行分析。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组38例患者男性30例，女性8例；年龄75～82岁，平均年龄78.5岁，其中80岁以上5例。所有患者均符合肺癌诊断标准[2]。其中有刺激性干咳21例，体检时胸部发现块影10例，咯血或痰中带血12例；胸痛4例，发热7例，体重减轻5例，其他（贫血、乏力、低热、杵状指）7例，34例有10～50年长期吸烟史；病程1周～24个月，平均病程2个月；术前诊断肺癌36例，误诊2例，分别为肺结核瘤1例，肺良性肿瘤1例。全部病例均经手术和病理证实为肺癌。
1.2 影像诊断 本组病例术前均行胸部CT检查明确肺占位，肿块直径1～10cm，其中≤3cm6例。肿块位于左肺20例，右肺18例。中央型18例行纤维支气管镜检查，外周型8例行肺穿刺病理活检，咯血7例行痰细胞学检查，5例患者未行病理活检，经病理学确诊肺癌26例。
1.3 并发症 慢性阻塞性肺疾病术前肺功能提示有限制性或阻塞性通气功能障碍者16例，其中较重者1例，FEV1最低为正常的40%。术前肺功能低于正常者约占44.4%。心律失常11例，冠心病10例，糖尿病3，高血压8例，前列腺增生3例。合并一种疾病以上的占91.7%（33/36），两种以上的占41.7%（15/36）。本组病例术前均给予抗生素预防感染及氨茶碱解痉平喘，张口缩唇呼吸，以改善肺功能并锻炼咳嗽，高血压病患者控制血压，糖尿病患者用胰岛素控制血糖，有早搏者视早搏性质予相应处理。
1.4 手术方法 全组患者采用气管内插管全身麻醉，剖胸探查未能切除1例，肺叶切除28例，支气管袖式切除6例（左上支气管袖式切除2例，左上支气管袖式切除+左肺动脉成形术1例，右上肺叶切除+右主支气管袖状肺成形术1例，右上肺叶切除+右主支气管袖状肺切除1例，右中下支气管袖状切除+半隆突切除成形术1例），左全肺切除2例。36例中根治性手术28例，其中心包内处理肺动静脉20例，姑息性手术8例。
2 结 果
手术切除36例（94.7%），其中根治性切除28例（77.8%），姑息性手术8例（22.2%）。术后发生并发症12例，发生率为33.3%，其中房颤、室上速6例，左心衰1例，肺不张3例，肺泡瘘2例，均治愈。急性心肺功能衰竭1例术后第7d死亡，病死率为2.8%。病理报告：鳞癌24例，腺癌11例，腺鳞混合癌1例。获随访33例，随访率为94.3%（33/35），失访1例按死亡计算，1年生存率为79.4%（27/35），3年生存率为55.6%（15/27）。
3 讨 论
高龄高危肺癌患者多有长期吸烟史和慢性呼吸系统疾病，使肺顺应性降低，小气道阻力增加，支气管黏膜的清除能力减退，术后易发生气道内分泌物滞留。同时，气管内全麻后呼吸道分泌物增多，老年患者无力咳嗽，可导致余肺复张不全，引起呼吸道感染，可造成通气和弥散交换功能障碍，最终产生呼吸衰竭，对手术的耐受性较差，开胸手术的并发症较多，安全幅度小。从手术适应证选择的角度来看，增加了手术的危险性和术后并发症。
结合本组病例我们认为应注意以下几点：①全面了解心、肺、肾、脑、肝等全身主要器官情况及有无远处转移；②尽量避免剖胸探查；③综合评定患者的生理年龄和实际年龄，因估计手术负担时生理年龄比实际年龄更重要[2]；④术前心肺功能检查，只要没有严重阻塞性或限制性肺功能减退，无近期心肌梗死及心衰等，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期肺癌患者均应积极行术前准备，本组36例中Ⅰ～ⅢA期者33例，占91.7%。
充分的术前准备对改善心肺功能、预防术后心肺并发症等极为重要。本组病例按以下几点准备：①术前禁烟；②雾化吸入及解痉化痰药并用；③练习深吸气及腹式呼吸；④间断吸氧；⑤给予抗生素预防感染；⑥对高血压病、冠心病或心电图不正常者围术期常规给予药物治疗以预防心脑血管意外及术中出血过多。
术中尽量减少吸入性麻醉，双腔管应用指征从严，因其管径较小影响通气。麻醉宜浅，注意充分换气，手术临近结束时即让患者清醒。对阻塞性通气功能低下者辅助呼吸频率要小，12～16次/分，通气量要大，600ml左右。手术按“最大限度清除癌组织，最大限度保留正常组织”的原则进行。结合本组病例，主要有以下几点经验：①尽量缩小手术切除范围，本组肺功能较差而行支气管袖状成形肺叶切除、隆凸成形6例，均未发生并发症。②上叶切除患者应选择控制纵隔淋巴结清扫和尽量保存迷走神经分支的清扫方法，可防止肺不张等并发症发生。③年龄较大的患者肺实质脆弱，修复能力低下，术后合并肺泡瘘较多，手术操作更应轻柔、准确、快捷，可使用自动缝合器关闭残端并涂以医用胶，以预防肺泡瘘的发生。
年龄较大的患者术后以肺部并发症最常见，主要有肺炎、肺不张、肺功能衰竭等，尽管我们采取了积极的预防和治疗措施，仍有6例肺部并发症发生，其中1例死亡，所以术前、术后保持呼吸道通畅十分重要。
对于高危高龄肺癌患者，应积极创造条件，以肺部病变范围和患者心肺等重要脏器的功能作为判断能否耐受手术的依据。对体力劳动为主者，体型消瘦，不吸烟或轻度支气管炎、痰量少者，可适当放宽手术指征，本组术后1年生存率为79.4%（27/34），3年生存率为55.6%（15/27） ，这说明对75岁以上的高危肺癌患者只要手术适应证选择得当，术前准备充分，手术方法合理，高度重视围手术期处理，可获得良好的效果。
参考文献
[1] 吴在德，钟南山.外科科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京：人民军医出版社，2006.