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【摘 要】 目的：探讨腰麻——硬膜外联合阻滞分娩镇痛（CSEA）对妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期患者自然分娩结局的影响。方法：选取2010年1月～2013年10月我院收治的妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期患者76例，均为单胎足月头位，随机将其分为两组，各38例。研究组使用腰麻——硬膜外联合阻滞分娩镇痛，余为对照组。结果：活跃期末两组孕妇血清肾上腺素、皮质醇水平比较，研究组明显低于对照组（P<0.05）；研究组脐血皮质醇水平明显低于对照组（P<0.05）；研究组活跃期时间较对照组明显缩短（P<0.05）；研究组剖宫产率明显低于对照组（P<0.05）；研究组新生儿窒息率明显低于对照组（P<0.05）；研究组产后出血量明显少于对照组（P<0.05）。结论：腰麻——硬膜外联合阻滞分娩镇痛（CSEA）降低分娩时应激激素的产生，缩短活跃期产程，降低新生儿窒息率，降低剖宫产率，减少产后出血量，增加了此类患者分娩的安全性。
【关键词】 妊娠期高血压；肾上腺素；分娩镇痛
目前，腰麻一硬膜外联合阻滞分娩镇痛（CSEA）应用广泛、疗效肯定，已逐渐应用于临床[1]。没有妊娠期并发症的孕妇可按自己的意愿选择，而对于妊娠期高血压疾病患者，因对产程中血压升高、易发生产后大出血及新生儿窒息等情况的顾虑，医务人员和患者均更愿意选择剖宫产以降低各自所承担的风险。近年来，随着人们对自然分娩益处的深入认识，越来越多的准妈妈选择自然分娩终止妊娠。本研究将CSEA应用于妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期患者，探讨其对母婴结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月～2013年10月我院收治的妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期患者76例，随机将其分为两组，各38例，均为单胎足月头位，无其他妇产科并发症如头盆不称、羊水过少、胎儿畸形等。
1.2 方 法
1.2.1 CSEA的应用 所有选择CSEA的孕妇均在出现剧烈疼痛、强烈提出分娩镇痛要求时使用分娩镇痛。无强烈要求者在宫口开大3cm左右时使用；于L3—4间隙进行麻醉穿刺，操作成功于蛛麻膜下腔给予舒芬太尼2.5ug。硬膜外腔留置管接PCEA泵，予以0.125%罗呱卡因+舒芬太尼（0.2ug/ml）持续剂量5ml/h，自控给药量6ml/次。锁定时间20min，由助产士按自控键给药，直至镇痛效果满意[2]。
1.2.2 监测指标 采用视觉模拟疼痛评分（Visual analogue scove，VAS）记录镇痛前、后真实宫口开合时疼痛评分，以及产程潜伏期、活跃期，第二产程、第三产程持续时间，宫缩药物使用情况，分娩结局，产时出血量，新生儿评分。两组分别于规律宫缩（T0）、宫口开大3cm（T1）、宫口开全（T2）、胎儿娩出（T3）抽取孕妇静脉血，测肾上腺素（ADR）、皮质醇（COR）及血气分析。同时测定孕妇血压，计算平均动脉压。新生儿脐血皮质醇及血气分析，统计产后出血量。
1.2.3 统计学处理 应用SPASS13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 母婴一般情况比较 两组孕妇年龄、新生儿体重、产前血压水平及活跃期始肾上腺素、皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。
2.2 CSEA分娩镇痛对孕妇内分泌的影响 活跃期末（T4）两组孕妇血清肾上腺素、皮质醇水平比较，研究组明显低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，见表3。
2.3 CSEA分娩镇痛对新生儿结局影响 差异明显（P<0.05）有统计学意义，见表4。
2.4 CSEA分娩镇痛对孕妇产程、分娩方式的影响 两组潜伏期时间及第二产程时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。活跃期时间研究组明显偏短（P<0.05），见表5。研究组缩宫素使用率明显高于对照组（P<0.05），见表5。研究组对疼痛的感知明显低于对照组（P<0.05），见表4。研究组剖宫产率明显低于对照组（P<0.05），见表6。两组钳产率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表6。两组剖宫产指证构成比比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
2.5 CSEA分娩镇痛对产时出血量的影响 研究组产后出血量明显少于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，见表5。
3 讨 论
3.1 CSEA分娩镇痛对产时血压的影响 妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、轻度产痫前期、重度产痫前期，产痫、慢性高血压并发产痫前期、妊娠合并慢性高压，是妊娠期常见的并发症，其发病机制尚不明确。全身小动脉痉挛为本病的基本病变。研究证实，其发病与内皮细胞功能失调明显相关[3]。大多数初产妇和经产妇在阴道分娩时，都会感到不同程度的疼痛。50%的产妇分娩时感到剧烈疼痛，认为难以忍受，这种疼痛会导致儿茶酚胺、肾上腺素等增加，而儿茶酚胺等升高使血管收缩和心血管负荷过大[1]，使本来就异常的血压进一步升高，增加了分娩的风险。而分娩镇痛，使患者处于相对稳定状态，减少了肾上腺素及儿茶酚胺的产生，可以阻止妊娠期高血压疾病的病情变化，使妊娠期高血压病孕妇阴道分娩更加安全。
3.2 CSEA分娩镇痛对产程的影响 在妊娠期高血压病患者终止妊娠引产时，产程中严密监测母亲、胎儿情况，继续控制病情，缩短第二产程，必要时产钳助产。Leighton认为，硬膜外分娩镇痛对剖宫产率、器械助产率和第一产程均无影响，但可延长第二产程，增加宫缩素的用量。国内有一项研究表明，硬膜外分娩镇痛术可引起子宫收缩力的一过性下降，但其与子宫收缩素无关，对整个分娩过程没有不良影响。还有数篇较大样本的产科论文则表明，硬膜外或腰麻——硬膜外联合镇痛的分娩镇痛可使缩宫素使用比率增加，并导致第一产程和第二产程延长，器械助产率增加，但可有效降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率[4]。本研究结果中第二产程无明显延长，产钳助产率亦无增加，概因孕妇无须忍受剧烈的疼痛，体力得到较好的保持，第二产程中配合宫缩运用腹压，利于分娩顺利进行。
3.3 CSEA分娩镇痛对新生儿的影响 分娩中的疼痛使胎儿氧分减少，胎盘血流减少，导致胎儿酸中毒。而对于妊娠期高血压疾病患者，胎盘浅着床造成血流灌注不足，子宫螺旋小动脉呈急性粥样硬化样改变，疼痛使血管痉挛，使胎盘血流减少进一步加重，胎儿酸中毒加重，以致出现新生儿窒息加重。而CSEA分娩镇痛时，疼痛的降低亦对减轻胎儿酸中毒、减少新生儿窒息有较大的益处。
3.4 CSEA分娩镇痛对出血量的影响 疼痛使儿茶酚胺（以及促肾上腺素、抗利尿激素）增加，使血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加，子宫收缩受影响。在高血压病患者的分娩中，尤其应注意预防产后出血。应用CSEA镇痛分娩时，患者对疼痛的感知明显降低，焦虑、恐惧明显减轻，子宫收缩受影响较少，所以产后出血量明显减少。
综上所述，随着人们对自然分娩益处认识的提高，无痛分娩已越来越多地被广大准妈妈接受。患有妊娠期高血压疾病的孕妇也有同样的诉求。该研究表明，CSEA对于患妊娠期高血压及产痫前期的孕妇，缩短了活跃期产程，减轻了血压的波动，减轻了孕妇在分娩中承受的疼痛，降低了剖宫产率，减少了产后出血量，改善了新生儿结局，增加了该类孕妇自然分娩的安全性，可以在更多病例中应用观察。
表1 两组孕妇一般资料比较
表2 两组阴道分娩孕妇一般资料比较
表3 CSEA分娩镇痛对孕妇产时肾上腺素、皮质醇的影响
表4 CSEA分娩镇痛对孕妇阴道分娩新生儿结局影响、疼痛感知
表5 CSEA分娩镇痛对孕妇产程、产后出血量影响
表6 CSEA分娩镇痛对孕妇分娩方式的影响（n）
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学·临床版[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 蒋艳敏，何平，刘慧姝，等. 腰硬联合麻醉分娩镇痛对妊娠期糖尿病母儿结局的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（11）：895.
[3] 曹泽毅.妇产科学（全国高等学校医学研究生规划教材）.[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[4] 曹泽毅.妇产科学（全国高等学校医学研究生规划教材）.[M].北京：人民卫生出版社，2010.
【关键词】 妊娠期高血压；肾上腺素；分娩镇痛
目前，腰麻一硬膜外联合阻滞分娩镇痛（CSEA）应用广泛、疗效肯定，已逐渐应用于临床[1]。没有妊娠期并发症的孕妇可按自己的意愿选择，而对于妊娠期高血压疾病患者，因对产程中血压升高、易发生产后大出血及新生儿窒息等情况的顾虑，医务人员和患者均更愿意选择剖宫产以降低各自所承担的风险。近年来，随着人们对自然分娩益处的深入认识，越来越多的准妈妈选择自然分娩终止妊娠。本研究将CSEA应用于妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期患者，探讨其对母婴结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月～2013年10月我院收治的妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期患者76例，随机将其分为两组，各38例，均为单胎足月头位，无其他妇产科并发症如头盆不称、羊水过少、胎儿畸形等。
1.2 方 法
1.2.1 CSEA的应用 所有选择CSEA的孕妇均在出现剧烈疼痛、强烈提出分娩镇痛要求时使用分娩镇痛。无强烈要求者在宫口开大3cm左右时使用；于L3—4间隙进行麻醉穿刺，操作成功于蛛麻膜下腔给予舒芬太尼2.5ug。硬膜外腔留置管接PCEA泵，予以0.125%罗呱卡因+舒芬太尼（0.2ug/ml）持续剂量5ml/h，自控给药量6ml/次。锁定时间20min，由助产士按自控键给药，直至镇痛效果满意[2]。
1.2.2 监测指标 采用视觉模拟疼痛评分（Visual analogue scove，VAS）记录镇痛前、后真实宫口开合时疼痛评分，以及产程潜伏期、活跃期，第二产程、第三产程持续时间，宫缩药物使用情况，分娩结局，产时出血量，新生儿评分。两组分别于规律宫缩（T0）、宫口开大3cm（T1）、宫口开全（T2）、胎儿娩出（T3）抽取孕妇静脉血，测肾上腺素（ADR）、皮质醇（COR）及血气分析。同时测定孕妇血压，计算平均动脉压。新生儿脐血皮质醇及血气分析，统计产后出血量。
1.2.3 统计学处理 应用SPASS13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 母婴一般情况比较 两组孕妇年龄、新生儿体重、产前血压水平及活跃期始肾上腺素、皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。
2.2 CSEA分娩镇痛对孕妇内分泌的影响 活跃期末（T4）两组孕妇血清肾上腺素、皮质醇水平比较，研究组明显低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，见表3。
2.3 CSEA分娩镇痛对新生儿结局影响 差异明显（P<0.05）有统计学意义，见表4。
2.4 CSEA分娩镇痛对孕妇产程、分娩方式的影响 两组潜伏期时间及第二产程时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。活跃期时间研究组明显偏短（P<0.05），见表5。研究组缩宫素使用率明显高于对照组（P<0.05），见表5。研究组对疼痛的感知明显低于对照组（P<0.05），见表4。研究组剖宫产率明显低于对照组（P<0.05），见表6。两组钳产率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表6。两组剖宫产指证构成比比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
2.5 CSEA分娩镇痛对产时出血量的影响 研究组产后出血量明显少于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，见表5。
3 讨 论
3.1 CSEA分娩镇痛对产时血压的影响 妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、轻度产痫前期、重度产痫前期，产痫、慢性高血压并发产痫前期、妊娠合并慢性高压，是妊娠期常见的并发症，其发病机制尚不明确。全身小动脉痉挛为本病的基本病变。研究证实，其发病与内皮细胞功能失调明显相关[3]。大多数初产妇和经产妇在阴道分娩时，都会感到不同程度的疼痛。50%的产妇分娩时感到剧烈疼痛，认为难以忍受，这种疼痛会导致儿茶酚胺、肾上腺素等增加，而儿茶酚胺等升高使血管收缩和心血管负荷过大[1]，使本来就异常的血压进一步升高，增加了分娩的风险。而分娩镇痛，使患者处于相对稳定状态，减少了肾上腺素及儿茶酚胺的产生，可以阻止妊娠期高血压疾病的病情变化，使妊娠期高血压病孕妇阴道分娩更加安全。
3.2 CSEA分娩镇痛对产程的影响 在妊娠期高血压病患者终止妊娠引产时，产程中严密监测母亲、胎儿情况，继续控制病情，缩短第二产程，必要时产钳助产。Leighton认为，硬膜外分娩镇痛对剖宫产率、器械助产率和第一产程均无影响，但可延长第二产程，增加宫缩素的用量。国内有一项研究表明，硬膜外分娩镇痛术可引起子宫收缩力的一过性下降，但其与子宫收缩素无关，对整个分娩过程没有不良影响。还有数篇较大样本的产科论文则表明，硬膜外或腰麻——硬膜外联合镇痛的分娩镇痛可使缩宫素使用比率增加，并导致第一产程和第二产程延长，器械助产率增加，但可有效降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率[4]。本研究结果中第二产程无明显延长，产钳助产率亦无增加，概因孕妇无须忍受剧烈的疼痛，体力得到较好的保持，第二产程中配合宫缩运用腹压，利于分娩顺利进行。
3.3 CSEA分娩镇痛对新生儿的影响 分娩中的疼痛使胎儿氧分减少，胎盘血流减少，导致胎儿酸中毒。而对于妊娠期高血压疾病患者，胎盘浅着床造成血流灌注不足，子宫螺旋小动脉呈急性粥样硬化样改变，疼痛使血管痉挛，使胎盘血流减少进一步加重，胎儿酸中毒加重，以致出现新生儿窒息加重。而CSEA分娩镇痛时，疼痛的降低亦对减轻胎儿酸中毒、减少新生儿窒息有较大的益处。
3.4 CSEA分娩镇痛对出血量的影响 疼痛使儿茶酚胺（以及促肾上腺素、抗利尿激素）增加，使血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加，子宫收缩受影响。在高血压病患者的分娩中，尤其应注意预防产后出血。应用CSEA镇痛分娩时，患者对疼痛的感知明显降低，焦虑、恐惧明显减轻，子宫收缩受影响较少，所以产后出血量明显减少。
综上所述，随着人们对自然分娩益处认识的提高，无痛分娩已越来越多地被广大准妈妈接受。患有妊娠期高血压疾病的孕妇也有同样的诉求。该研究表明，CSEA对于患妊娠期高血压及产痫前期的孕妇，缩短了活跃期产程，减轻了血压的波动，减轻了孕妇在分娩中承受的疼痛，降低了剖宫产率，减少了产后出血量，改善了新生儿结局，增加了该类孕妇自然分娩的安全性，可以在更多病例中应用观察。
表1 两组孕妇一般资料比较
表2 两组阴道分娩孕妇一般资料比较
表3 CSEA分娩镇痛对孕妇产时肾上腺素、皮质醇的影响
表4 CSEA分娩镇痛对孕妇阴道分娩新生儿结局影响、疼痛感知
表5 CSEA分娩镇痛对孕妇产程、产后出血量影响
表6 CSEA分娩镇痛对孕妇分娩方式的影响（n）
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学·临床版[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 蒋艳敏，何平，刘慧姝，等. 腰硬联合麻醉分娩镇痛对妊娠期糖尿病母儿结局的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（11）：895.
[3] 曹泽毅.妇产科学（全国高等学校医学研究生规划教材）.[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[4] 曹泽毅.妇产科学（全国高等学校医学研究生规划教材）.[M].北京：人民卫生出版社，2010.