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摘要目的：重症肌无力是一种自身免疫病，可累及患者眼部，面部，吞咽及咀嚼功能，呼吸功能及四肢力量，严重影响了患者的生活质量，但累及肌无力的疾病有很多，如格林巴利，动眼神经麻痹等，如何在早期诊断重症肌无力尤为重要，尤其眼肌型重症肌无力，早期诊断早期治疗，一定程度上可阻止其向全身型重症肌无力发展。新斯的明试验一直以来被作为临床中快速简洁的早期筛查办法，但需要注射药物，但其有一定的阳性率，且有不少副作用，有一定的限制性。冰试验是一种更简单快速准确的试验方法，原理主要是通过降低眼部局部温度从来增加突触前膜乙酰胆碱释放，同时能降低胆碱酯酶活性，减少其对乙酰胆碱的降解。但目前临床应用较少。故而该试验通过比较冰实验和新斯的明试验来观察冰试验在诊断眼肌型重症肌无力中的价值;方法：徐州市中心医院2013年到2018年10位眼肌型重症肌无力患者，予以冰试验和新斯的明试验，比较二者之间的差异，及每种方法前后睑裂距离的变化;结果：冰试验前睑裂距离为3.75±1.24mm，冰试验后睑裂距离为6.84±0.57mm，t=7.439，P=0.00，有明显统计学差异;新斯的明试验前睑裂距离为3.73±1.12mm，新斯的明试验后睑裂距离为5.63±0.95，t=3.189，P=0.01<0.05，有明显统计学差异。故而冰试验和新斯的明试验前后睑裂变化均有明显统计学差异。结论：冰实验在眼肌型重症肌无力患者中具有很高的诊断价值，可用于临床中辅助快速简便诊断眼肌型重症肌无力。
关键词：重症肌无力冰实验新斯的明试验
【中图分类号】R-03【文献标识码】B【文章编号】2107-2306（2019）05-177-02
重症肌无力是累及神经肌肉接头的自身免疫病，主要导致骨骼肌的无力，主要累及范围为呼吸肌，四肢肌肉，同时部分患者还可以累及眼部肌肉，咀嚼肌功能及吞咽功能。重症肌无力的显著特点是运动后无力加重，休息后症状好转。重症肌无力患者的生活质量受到很大影响，即便比较轻的眼肌型患者因眼睑下垂或者复视工作和生活受到很大影响，且部分患者会发展成全身型重症肌无力，甚至会危及生命。故而早期、快速、便捷诊断重症肌无力尤为重要。
重症肌无力产生的主要原因是神经递质在从神经传到肌肉时出现问题，该神经递质为乙酰胆碱，乙酰胆碱在神经末梢突触前膜释放后，到达突触间隙，然后到达肌肉的突触后膜，与突触后膜上的乙酰胆碱受体相结合，导致动作电位的产生，进而产生肌肉的收缩。在重症肌无力患者中，抗体阻断、改变或者破坏了突触后膜的乙酰胆碱受体，导致乙酰胆碱不能正常与受体结合，不能产生动作电位。多数情况下，阻断动作电位产生的抗体主要为乙酰胆碱受体抗体，但也有其他抗体，如MusK（Muscle-SpecificKinase）抗体等。重症肌无力累及眼部，面部，吞咽，呼吸及肢体等部位的肌肉，但它的发病形式可以是突然的，有时不容易被即刻诊断出。多数情况下，首发症状以眼部为主，约占重症肌无力的一半[1]。当然，吞咽困难或者言语障碍也会表现为首发症状。症状主要包括：一侧或者双侧眼睑下垂;视物模糊或者重影;面部表情的变化;吞咽困难及构音障碍[2，3];呼吸短促;颈部及四肢的无力。
目前重症肌无力的诊断方法主要包括：
腾喜龙试验：盐酸滕喜龙是一种短效的胆碱酯酶抑制剂。腾喜龙的起效时间短，容易导致假阴性的情况出现，全身型的患者尚未起效作用已经消失，常见副反应：心动过缓、低血压、流泪、潮红、胃肠道痙挛等，需要可用阿托品对抗。20世纪90年代之前常应用，现在多被新斯的明试验替代。
新斯的明试验[4，5]：甲硫酸新斯的明注射液1.5mg配阿托品1.0mg，注射后每10分钟记录1次，持续记录时间不少于60min。采用临床相对评分法为计量指标，分别测定试验前后的绝对评分，以症状完全消失（医疗记录或患者描述）或医疗记录中相对评分>50%为阳性;但仍有部分重症肌无力患者，其中包括眼肌型患者呈现新斯的明试验假阴性。但其有不少副作用，如心动过缓、意识丧失，对于老年人、哮喘及心脏病患者并不适用。
血液检测：很多重症肌无力患者都有异常的相关受体抗体水平，如乙酰胆碱受体抗体，肌肉特异性酪氨酸肌酶受体抗体。但也有部分患者没有相关抗体，但不能否定重症肌无力疾病的存在。
电生理检查：主要包括重复电刺激[6]，即小电流脉冲反复刺激人的神经，使特定肌肉疲劳，重症肌无力患者的肌纤维经过反复的电刺激之后反应不如正常人.单纤维肌电图认为是重症肌无力比较特异性的检查，可检测出神经肌肉接头处的传输障碍，在其他检查不能提供阳性结果但临床又怀疑重症肌无力是肌电图的检查比较重要。但肌电图的应用在眼部肌肉较四肢相比，并不占据优势。
影像学检查：胸部CT或胸片可发现有无胸腺瘤的存在，进一步查明重症肌无力的原因，但并不是所有重症肌无力患者均有胸腺瘤。
冰试验：Borenstein等认为温度下降可以改善神经肌肉接头的乙酰胆碱传输，可以增加突触前膜释放乙酰胆碱受体，同时减少胆碱酯酶对乙酰胆碱的降解。最终可以使得到达突触后膜的乙酰胆碱和其受体结合较多，利于动作电位的产生。更重要的是冰试验简单易行，操作简单，快速简便[7，8]。
方法选取2013-2018年我院就诊的眼肌型重症肌无力患者10例，累及单侧眼睑为主，重症肌无力的诊断主要依据患者病史，症状波动，胸腺影像学检查，血液相关抗体检测，重复电刺激检查。10例患者男性6例，女性4例，平均年龄：47.5岁，4例有胸腺瘤，尚未行手术治疗。平均病史时间：10.1月（表一）。
分别针对以上患者给予新斯的明试验和冰试验，比较二者之间对于眼肌型重症肌无力诊断的灵敏度和特异性，两种检测办法分别在相两天上午进行，先进行冰试验，后行新斯的明试验，试验前一天停用溴比斯的明。
新斯的明试验方法：甲硫酸新斯的明注射液1.5mg配阿托品1.0mg，注射后每10分钟记录1次，持续记录时间不少于60min。 冰袋实验方法：冰试验的具体检查方法嘱患者眼睑闭合，是用塑料袋装满水密闭冰冻后制成小冰袋，贴敷于患者下垂眼睑2min，睑裂宽度改善2mm以上为阳性。
眼睑距测量办法：让受试者注视前方，测量上下睑缘中点之间的宽度，两名事先并不知道诊断的观察者在开始试验前和试验结束后即刻各测量睑裂宽度1次，取均数。
结果：对于眼肌型重症肌无力患者来说，冰试验前睑裂距离为3.75±1.24mm，冰试验后睑裂距离为6.84±0.57mm，t=7.439，P=0.00，有明显统计学差异，故而冰试验前后患者症状改善明显。新斯的明试验前睑裂距离为3.73±1.12mm，新斯的明试验后睑裂距离为5.63±0.95，t=3.189，P=0.01<0.05，有明显统计学差异。故而冰试验和新斯的明试验前后睑裂变化均有明显统计学差异。均可用来检测重症肌无力。
讨论：冰试验最早被Saovedra等报道，做为一种有效的方法来诊断早期重症肌无力性睑下垂;2006年，中山眼科顾欣祖等报道了冰试验的临床应用，通过对冰试验和休息试验及新斯的明试验的对比研究，得出结论冰试验是诊断重症肌无力上睑下垂的一种简单、安全且敏感度和特异度较好的检查手段特异性100%，灵敏度78%[9]，Elrod等[10]认为，对于眼肌型MG，冰试验在多数情况下可以替代胆碱酯酶抑制试验，但是，Larner[11]认为，由于MG性上睑下垂对冰试验敏感性不超过80%，提示存在一定的假阴性结果。而本组资料显示依据大于2mm的阳性标准，冰实验的阳性率70%。但教新斯的明阳性率高。之所以我们的研究较之前的研究指标结果稍低，可能能和样本量有很大关系。但显然冰试验可应用于临床用以辅助诊断眼肌型重症肌无力。
参考文献：
1.EvoliA，TonaliP，BartoccioniE，LoMonacoM.Ocularmyasthenia：diagnosticandtherapeuticproblems.Actaneurologica-Scandinavica.1988;77（1）：31–5.
2.GolnikKC，PenaR，LeeAG，EggenbergerER.Anicetestforthediagnosisofmyastheniagravis.Ophthalmology.1999;106（7）：1282–6.10.1016/S0161-6420（99）00709-5
3.KeeC，ChaDM，AhnJ，HwangJM.Myastheniamimickingmonocularelevationdeficiency.Journalofchildneurology.2013;28（1）：108–10.10.1177/0883073812438101
4.DaroffRB.TheofficeTensilontestforocularmyastheniagravis.Archivesofneurology.1986;43（8）：843–4.
5.Berrih-AkninS，Frenkian-CuvelierM，EymardB.Diagnosticandclinicalclassificationofautoimmunemyastheniagravis.Journalofautoimmunity.2014;48–49：143–8.10.1016/j.jaut.2014.01.003
6.SandersDB.Theelectrodiagnosisofmyastheniagravis.AnnalsoftheNewYorkAcademyofSciences.1987;505：539–56.
7.PalaceJ，VincentA，BeesonD.Myastheniagravis：diagnosticandmanagementdilemmas.Currentopinioninneurology.2001;14（5）：583–9.
8.ReddyAR，BackhouseOC."Ice-on-eyes"，asimpletestformyastheniagravispresentingwithocularsymptoms.Practicalneurology.2007;7（2）：109–11.
9.劉瑛顾欣祖叶秀兰，等.冰试验诊断重症肌无力上睑下垂的价值.中华眼底病杂志，2006;22（6）：382-384.
10.LarnerAJ.Theplaceoftheicepacktestinthediagnosisofmyastheniagravis.IntJClinPract，2004，58（9）：887.
11.SchererK，BedlackRS，SimelDL.Doesthispatienthavemyastheniagravis？JAMA，2005，293（15）：1906
课题研究：徐州市科学技术局重点研发计划（社会发展）项目（编号：KC17160）
关键词：重症肌无力冰实验新斯的明试验
【中图分类号】R-03【文献标识码】B【文章编号】2107-2306（2019）05-177-02
重症肌无力是累及神经肌肉接头的自身免疫病，主要导致骨骼肌的无力，主要累及范围为呼吸肌，四肢肌肉，同时部分患者还可以累及眼部肌肉，咀嚼肌功能及吞咽功能。重症肌无力的显著特点是运动后无力加重，休息后症状好转。重症肌无力患者的生活质量受到很大影响，即便比较轻的眼肌型患者因眼睑下垂或者复视工作和生活受到很大影响，且部分患者会发展成全身型重症肌无力，甚至会危及生命。故而早期、快速、便捷诊断重症肌无力尤为重要。
重症肌无力产生的主要原因是神经递质在从神经传到肌肉时出现问题，该神经递质为乙酰胆碱，乙酰胆碱在神经末梢突触前膜释放后，到达突触间隙，然后到达肌肉的突触后膜，与突触后膜上的乙酰胆碱受体相结合，导致动作电位的产生，进而产生肌肉的收缩。在重症肌无力患者中，抗体阻断、改变或者破坏了突触后膜的乙酰胆碱受体，导致乙酰胆碱不能正常与受体结合，不能产生动作电位。多数情况下，阻断动作电位产生的抗体主要为乙酰胆碱受体抗体，但也有其他抗体，如MusK（Muscle-SpecificKinase）抗体等。重症肌无力累及眼部，面部，吞咽，呼吸及肢体等部位的肌肉，但它的发病形式可以是突然的，有时不容易被即刻诊断出。多数情况下，首发症状以眼部为主，约占重症肌无力的一半[1]。当然，吞咽困难或者言语障碍也会表现为首发症状。症状主要包括：一侧或者双侧眼睑下垂;视物模糊或者重影;面部表情的变化;吞咽困难及构音障碍[2，3];呼吸短促;颈部及四肢的无力。
目前重症肌无力的诊断方法主要包括：
腾喜龙试验：盐酸滕喜龙是一种短效的胆碱酯酶抑制剂。腾喜龙的起效时间短，容易导致假阴性的情况出现，全身型的患者尚未起效作用已经消失，常见副反应：心动过缓、低血压、流泪、潮红、胃肠道痙挛等，需要可用阿托品对抗。20世纪90年代之前常应用，现在多被新斯的明试验替代。
新斯的明试验[4，5]：甲硫酸新斯的明注射液1.5mg配阿托品1.0mg，注射后每10分钟记录1次，持续记录时间不少于60min。采用临床相对评分法为计量指标，分别测定试验前后的绝对评分，以症状完全消失（医疗记录或患者描述）或医疗记录中相对评分>50%为阳性;但仍有部分重症肌无力患者，其中包括眼肌型患者呈现新斯的明试验假阴性。但其有不少副作用，如心动过缓、意识丧失，对于老年人、哮喘及心脏病患者并不适用。
血液检测：很多重症肌无力患者都有异常的相关受体抗体水平，如乙酰胆碱受体抗体，肌肉特异性酪氨酸肌酶受体抗体。但也有部分患者没有相关抗体，但不能否定重症肌无力疾病的存在。
电生理检查：主要包括重复电刺激[6]，即小电流脉冲反复刺激人的神经，使特定肌肉疲劳，重症肌无力患者的肌纤维经过反复的电刺激之后反应不如正常人.单纤维肌电图认为是重症肌无力比较特异性的检查，可检测出神经肌肉接头处的传输障碍，在其他检查不能提供阳性结果但临床又怀疑重症肌无力是肌电图的检查比较重要。但肌电图的应用在眼部肌肉较四肢相比，并不占据优势。
影像学检查：胸部CT或胸片可发现有无胸腺瘤的存在，进一步查明重症肌无力的原因，但并不是所有重症肌无力患者均有胸腺瘤。
冰试验：Borenstein等认为温度下降可以改善神经肌肉接头的乙酰胆碱传输，可以增加突触前膜释放乙酰胆碱受体，同时减少胆碱酯酶对乙酰胆碱的降解。最终可以使得到达突触后膜的乙酰胆碱和其受体结合较多，利于动作电位的产生。更重要的是冰试验简单易行，操作简单，快速简便[7，8]。
方法选取2013-2018年我院就诊的眼肌型重症肌无力患者10例，累及单侧眼睑为主，重症肌无力的诊断主要依据患者病史，症状波动，胸腺影像学检查，血液相关抗体检测，重复电刺激检查。10例患者男性6例，女性4例，平均年龄：47.5岁，4例有胸腺瘤，尚未行手术治疗。平均病史时间：10.1月（表一）。
分别针对以上患者给予新斯的明试验和冰试验，比较二者之间对于眼肌型重症肌无力诊断的灵敏度和特异性，两种检测办法分别在相两天上午进行，先进行冰试验，后行新斯的明试验，试验前一天停用溴比斯的明。
新斯的明试验方法：甲硫酸新斯的明注射液1.5mg配阿托品1.0mg，注射后每10分钟记录1次，持续记录时间不少于60min。 冰袋实验方法：冰试验的具体检查方法嘱患者眼睑闭合，是用塑料袋装满水密闭冰冻后制成小冰袋，贴敷于患者下垂眼睑2min，睑裂宽度改善2mm以上为阳性。
眼睑距测量办法：让受试者注视前方，测量上下睑缘中点之间的宽度，两名事先并不知道诊断的观察者在开始试验前和试验结束后即刻各测量睑裂宽度1次，取均数。
结果：对于眼肌型重症肌无力患者来说，冰试验前睑裂距离为3.75±1.24mm，冰试验后睑裂距离为6.84±0.57mm，t=7.439，P=0.00，有明显统计学差异，故而冰试验前后患者症状改善明显。新斯的明试验前睑裂距离为3.73±1.12mm，新斯的明试验后睑裂距离为5.63±0.95，t=3.189，P=0.01<0.05，有明显统计学差异。故而冰试验和新斯的明试验前后睑裂变化均有明显统计学差异。均可用来检测重症肌无力。
讨论：冰试验最早被Saovedra等报道，做为一种有效的方法来诊断早期重症肌无力性睑下垂;2006年，中山眼科顾欣祖等报道了冰试验的临床应用，通过对冰试验和休息试验及新斯的明试验的对比研究，得出结论冰试验是诊断重症肌无力上睑下垂的一种简单、安全且敏感度和特异度较好的检查手段特异性100%，灵敏度78%[9]，Elrod等[10]认为，对于眼肌型MG，冰试验在多数情况下可以替代胆碱酯酶抑制试验，但是，Larner[11]认为，由于MG性上睑下垂对冰试验敏感性不超过80%，提示存在一定的假阴性结果。而本组资料显示依据大于2mm的阳性标准，冰实验的阳性率70%。但教新斯的明阳性率高。之所以我们的研究较之前的研究指标结果稍低，可能能和样本量有很大关系。但显然冰试验可应用于临床用以辅助诊断眼肌型重症肌无力。
参考文献：
1.EvoliA，TonaliP，BartoccioniE，LoMonacoM.Ocularmyasthenia：diagnosticandtherapeuticproblems.Actaneurologica-Scandinavica.1988;77（1）：31–5.
2.GolnikKC，PenaR，LeeAG，EggenbergerER.Anicetestforthediagnosisofmyastheniagravis.Ophthalmology.1999;106（7）：1282–6.10.1016/S0161-6420（99）00709-5
3.KeeC，ChaDM，AhnJ，HwangJM.Myastheniamimickingmonocularelevationdeficiency.Journalofchildneurology.2013;28（1）：108–10.10.1177/0883073812438101
4.DaroffRB.TheofficeTensilontestforocularmyastheniagravis.Archivesofneurology.1986;43（8）：843–4.
5.Berrih-AkninS，Frenkian-CuvelierM，EymardB.Diagnosticandclinicalclassificationofautoimmunemyastheniagravis.Journalofautoimmunity.2014;48–49：143–8.10.1016/j.jaut.2014.01.003
6.SandersDB.Theelectrodiagnosisofmyastheniagravis.AnnalsoftheNewYorkAcademyofSciences.1987;505：539–56.
7.PalaceJ，VincentA，BeesonD.Myastheniagravis：diagnosticandmanagementdilemmas.Currentopinioninneurology.2001;14（5）：583–9.
8.ReddyAR，BackhouseOC."Ice-on-eyes"，asimpletestformyastheniagravispresentingwithocularsymptoms.Practicalneurology.2007;7（2）：109–11.
9.劉瑛顾欣祖叶秀兰，等.冰试验诊断重症肌无力上睑下垂的价值.中华眼底病杂志，2006;22（6）：382-384.
10.LarnerAJ.Theplaceoftheicepacktestinthediagnosisofmyastheniagravis.IntJClinPract，2004，58（9）：887.
11.SchererK，BedlackRS，SimelDL.Doesthispatienthavemyastheniagravis？JAMA，2005，293（15）：1906
课题研究：徐州市科学技术局重点研发计划（社会发展）项目（编号：KC17160）