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【摘要】：目的探讨医院获得性肺炎患者耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB）发生的危险因素，为临床耐药菌防治提供科学依据。方法选择2018年1月～2018年12月期间我院发生鲍曼不动杆菌感染的医院获得性肺炎患者162例，根据药敏结果，分为CRAB组、CSAB（Carbapenem-sensitiveAcinetobacterbaumannii，碳青霉烯敏感鲍曼不动杆菌）组，通过单因素和多因素logistic回归确定CRAB发生危险因素。结果CRAB组92例、CSAB组70例，男性119例，女性43例，平均年龄（66.73±16.18）岁，CRAB发生率56.79%。单因素分析显示，入住ICU（2=5.759，P=0.016）、有创机械通气（2=3.411，P=0.065）、深静脉置管（2=5.469，P=0.019）、碳青霉烯抗菌药物使用（2=11.447，P=0.001）、联合使用抗菌药物（2=6.206，P=0.013）是CRAB发生的危险因素。多因素logistic回归分析显示碳青霉烯抗菌药物使用（OR=2.223，95%CI=1.087-4.546）是CRAB发生独立危险因素。结论碳青霉烯抗菌药物使用是CRAB发生独立危险因素，临床需加强抗菌药物管理，防治耐药菌发生。
【关键词】：鲍曼不动杆菌，医院获得性肺炎，碳青霉烯耐药，危险因素
【中图分类号】R183【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-186-02
医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）发生率和病死率高，给家庭和社会带来沉重的经济负担，研究显示[1]，HAP平均全因死亡率22.3%，人均住院费用较非HAP患者比较增加9.0万余元，住院时间亦延长，较非HAP患者延长10天。鲍曼不动杆菌是HAP患者常见致病菌，2018年中国细菌耐药监测网数据显示，HAP患者痰标本中鲍曼不动杆菌占比17%，位居第2位。CRAB的出现已成为全球性公共卫生问题，2014年对我国的153家三级医院调查数据显示[2]，CRAB检出率39.2-92.55%（中位数75.92%），发生CRAB感染后病死率明显高于CSAB患者。
1资料与方法
1.1研究对象
选择2018年1月～2018年12月期间符合纳入标准的162例HAP患者为研究对象，其中男性119（73.5%）例，女性43（26.5%）例，年龄18～101岁，平均（66.73±16.18）岁。
1.2纳入及排除标准
HAP符合2005年美国感染性疾病协会（IDSA）/美国胸科协会（ATS）指南制定的診断标准[3];所有患者经痰培养鉴定出鲍曼不动杆菌。排除年龄<18岁、可疑标本污染的患者。
1.3病原体鉴定
痰标本涂片检查每低倍镜下见鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个或二者比值<1：2.5为合格标本。临床细菌标本采集、培养符合第4版《全国临床检验操作规程》，抗菌药物的药敏遵守临床实验室标准化协会（CLSI）的抗菌药物药敏试验执行标准。
1.4研究方法
采用病例对照研究方法，根据药敏结果，分为CRAB组患者92例、CSAB组患者70例。收集患者相关资料，包括性别、年龄、基础疾病，入住ICU、有创操作史，抗菌药物使用情况等。所有数据均采用SPSS22.0统计软件进行分析。使用t检验及2检验进行单因素分析，选择有统计学意义的危险因素使用多因素Logistic回归寻找独立危险因素，以P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1CRAB发生情况
CRAB患者92例，CSAB患者70例，发生率56.79%。
2.2CRAB感染单因素分析
单因素分析显示，入住ICU（2=5.759，P=0.016）、有创机械通气（2=3.411，P=0.065）、深静脉置管（2=5.469，P=0.019）、碳青霉烯抗菌药物使用（2=11.447，P=0.001）、联合使用抗菌药物（2=6.206，P=0.013）是CRAB发生的危险因素。而年龄、性别、合并基础疾病、留置尿管在两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3CRAB感染多因素分析结果
将单因素分析有意义的5个指标纳入多因素logistic回归分析，显示碳青霉烯抗菌药物使用（OR=2.223，95%CI=1.087-4.546）是CRAB发生独立危险因素。见表2。
医院获得性肺炎是最常见医院感染之一，耐药菌产生，特别是耐碳青霉烯革兰阴性菌发生率呈上升趋势，给临床抗感染治疗带来巨大挑战。碳青霉烯类抗菌药物属于β-内酰胺类家族的成员，作用机制是与青霉素结合蛋白结合，阻碍细胞壁肽聚糖合成，使细胞壁缺损、细菌胞浆渗透压改变、细胞溶解而杀灭细菌。它们是广谱抗菌药物，对包括厌氧菌在内的革兰阳性菌、阴性菌都有抗菌作用，用于治疗复杂腹腔感染、院内肺炎、脑膜炎等。碳青霉烯酶的产生、外排泵的过度表达、青霉素结合蛋白改变、外膜孔蛋白的缺失均可导致碳青霉烯耐药菌发生[4]。我院CRAB发生率达56.79%，低于2018年CHINET耐药监测网报告的78.8%，与我院不断加强抗菌药物管理取得效果有关。我们的研究显示入住ICU、有创机械通气、深静脉置管、碳青霉烯抗菌药物使用、联合使用抗菌药物是CRAB发生的危险因素，入住ICU、有创操作患者，病情危重、正常生理屏障被破坏，加之大量广谱抗菌药物使用，容易产生耐药菌。多因素回归分析显示，碳青霉烯抗菌药物使用是CRAB发生独立危险因素，Astra等人研究[5]亦显示，既往碳青霉烯类抗菌药物暴露与耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌发生独立相关（OR=10.1，95%CI=1.16-87.20）。纳入多因素后，入住ICU、机械通气等无统计学差异，考虑入住ICU、有创操作患者病情危重，且医院获得性感染以革兰阴性菌为主，碳青霉烯类抗菌药物是治疗革兰阴性菌引起的重症获得性感染的最常用药物之一，相互之间存在共线性。临床上应加强抗菌药物管理，合理使用抗菌药物，防治耐药菌发生。
参考文献：
[1]刘又宁，曹彬，王辉，等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（10）739-746.
[2]YangPing，ChenYunbo，JiangSaiping，etal.AssociationbetweenantibioticconsumptionandtherateofcarbapenemresistantGram-negativebacteriafromChinabasedon153tertiaryhospitalsdatain2014.[J].Antimicrobialresistanceandinfectioncontrol，2018，7.
[3]AmericanThoracicSociety，InfectiousDiseasesSocietyofAmerican.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospitalacquired，ventilatorassociated，andhealthcare-assoeiatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed，2005，171（4）.
[4]EichenbergerEmilyM，ThadenJoshuaT.EpidemiologyandMechanismsofResistanceofExtensivelyDrugResistantGram-NegativeBacteria[J].Antibiotics（Basel，Switzerland），2019，8（2）.
[5]AstraVitkauskiene，AstaDambrauskiene，KristinaCerniauskiene，etal.Riskfactorsandoutcomesinpatientswithcarbapenem-resistantAcinetobacterinfection[J].ScandinavianJournalofInfectiousDiseases，2013，45（3）.
【关键词】：鲍曼不动杆菌，医院获得性肺炎，碳青霉烯耐药，危险因素
【中图分类号】R183【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-186-02
医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）发生率和病死率高，给家庭和社会带来沉重的经济负担，研究显示[1]，HAP平均全因死亡率22.3%，人均住院费用较非HAP患者比较增加9.0万余元，住院时间亦延长，较非HAP患者延长10天。鲍曼不动杆菌是HAP患者常见致病菌，2018年中国细菌耐药监测网数据显示，HAP患者痰标本中鲍曼不动杆菌占比17%，位居第2位。CRAB的出现已成为全球性公共卫生问题，2014年对我国的153家三级医院调查数据显示[2]，CRAB检出率39.2-92.55%（中位数75.92%），发生CRAB感染后病死率明显高于CSAB患者。
1资料与方法
1.1研究对象
选择2018年1月～2018年12月期间符合纳入标准的162例HAP患者为研究对象，其中男性119（73.5%）例，女性43（26.5%）例，年龄18～101岁，平均（66.73±16.18）岁。
1.2纳入及排除标准
HAP符合2005年美国感染性疾病协会（IDSA）/美国胸科协会（ATS）指南制定的診断标准[3];所有患者经痰培养鉴定出鲍曼不动杆菌。排除年龄<18岁、可疑标本污染的患者。
1.3病原体鉴定
痰标本涂片检查每低倍镜下见鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个或二者比值<1：2.5为合格标本。临床细菌标本采集、培养符合第4版《全国临床检验操作规程》，抗菌药物的药敏遵守临床实验室标准化协会（CLSI）的抗菌药物药敏试验执行标准。
1.4研究方法
采用病例对照研究方法，根据药敏结果，分为CRAB组患者92例、CSAB组患者70例。收集患者相关资料，包括性别、年龄、基础疾病，入住ICU、有创操作史，抗菌药物使用情况等。所有数据均采用SPSS22.0统计软件进行分析。使用t检验及2检验进行单因素分析，选择有统计学意义的危险因素使用多因素Logistic回归寻找独立危险因素，以P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1CRAB发生情况
CRAB患者92例，CSAB患者70例，发生率56.79%。
2.2CRAB感染单因素分析
单因素分析显示，入住ICU（2=5.759，P=0.016）、有创机械通气（2=3.411，P=0.065）、深静脉置管（2=5.469，P=0.019）、碳青霉烯抗菌药物使用（2=11.447，P=0.001）、联合使用抗菌药物（2=6.206，P=0.013）是CRAB发生的危险因素。而年龄、性别、合并基础疾病、留置尿管在两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3CRAB感染多因素分析结果
将单因素分析有意义的5个指标纳入多因素logistic回归分析，显示碳青霉烯抗菌药物使用（OR=2.223，95%CI=1.087-4.546）是CRAB发生独立危险因素。见表2。
医院获得性肺炎是最常见医院感染之一，耐药菌产生，特别是耐碳青霉烯革兰阴性菌发生率呈上升趋势，给临床抗感染治疗带来巨大挑战。碳青霉烯类抗菌药物属于β-内酰胺类家族的成员，作用机制是与青霉素结合蛋白结合，阻碍细胞壁肽聚糖合成，使细胞壁缺损、细菌胞浆渗透压改变、细胞溶解而杀灭细菌。它们是广谱抗菌药物，对包括厌氧菌在内的革兰阳性菌、阴性菌都有抗菌作用，用于治疗复杂腹腔感染、院内肺炎、脑膜炎等。碳青霉烯酶的产生、外排泵的过度表达、青霉素结合蛋白改变、外膜孔蛋白的缺失均可导致碳青霉烯耐药菌发生[4]。我院CRAB发生率达56.79%，低于2018年CHINET耐药监测网报告的78.8%，与我院不断加强抗菌药物管理取得效果有关。我们的研究显示入住ICU、有创机械通气、深静脉置管、碳青霉烯抗菌药物使用、联合使用抗菌药物是CRAB发生的危险因素，入住ICU、有创操作患者，病情危重、正常生理屏障被破坏，加之大量广谱抗菌药物使用，容易产生耐药菌。多因素回归分析显示，碳青霉烯抗菌药物使用是CRAB发生独立危险因素，Astra等人研究[5]亦显示，既往碳青霉烯类抗菌药物暴露与耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌发生独立相关（OR=10.1，95%CI=1.16-87.20）。纳入多因素后，入住ICU、机械通气等无统计学差异，考虑入住ICU、有创操作患者病情危重，且医院获得性感染以革兰阴性菌为主，碳青霉烯类抗菌药物是治疗革兰阴性菌引起的重症获得性感染的最常用药物之一，相互之间存在共线性。临床上应加强抗菌药物管理，合理使用抗菌药物，防治耐药菌发生。
参考文献：
[1]刘又宁，曹彬，王辉，等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（10）739-746.
[2]YangPing，ChenYunbo，JiangSaiping，etal.AssociationbetweenantibioticconsumptionandtherateofcarbapenemresistantGram-negativebacteriafromChinabasedon153tertiaryhospitalsdatain2014.[J].Antimicrobialresistanceandinfectioncontrol，2018，7.
[3]AmericanThoracicSociety，InfectiousDiseasesSocietyofAmerican.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospitalacquired，ventilatorassociated，andhealthcare-assoeiatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed，2005，171（4）.
[4]EichenbergerEmilyM，ThadenJoshuaT.EpidemiologyandMechanismsofResistanceofExtensivelyDrugResistantGram-NegativeBacteria[J].Antibiotics（Basel，Switzerland），2019，8（2）.
[5]AstraVitkauskiene，AstaDambrauskiene，KristinaCerniauskiene，etal.Riskfactorsandoutcomesinpatientswithcarbapenem-resistantAcinetobacterinfection[J].ScandinavianJournalofInfectiousDiseases，2013，45（3）.