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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0833—01
低分子肝素是由普通肝素分级或降解而成的一种低分子量肝素，通过皮下注射增强抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）对凝血因子X a和凝血酶（Ⅱa）的抑制起到抗凝效果。与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长；安全性高，出血及血小板减少等并发症发生率低；给药方便等特点已经广泛应用于临床预防和治疗各种动静脉血栓和急性冠脉综合征等疾病。在临床用药过程中常出现注射部位有小血肿、硬结、疼痛、甚至大片瘀青、皮肤坏死等情况造成患者心理紧张，影响治疗效果。目前临床上主要靠延长注射部位的按压时间等减少皮下淤血的发生。为提高护理工作效率增加患者满意度促使其早日康复，现对我科使用低分子肝素的患者皮下注射部位、注射方法、排气方法、按压时间等分析总结如下。
1 注射部位
传统的皮下注射部位主要在上臂三角肌外缘，其次为前臂外侧、后背、大腿外侧，但是这些部位由于皮肤组织菲薄，针头易刺入肌肉层，引起皮下出血，而且注射范围小，同一部位长期注射可出现组织血液循环障碍，硬结形成，影响药物的吸收。因此我科对注射低分子肝素的患者使用腹部皮下注射的方法。腹部皮下脂肪多，毛细血管相对较少，注射面积大，药物吸收快，不受运动的影响特别适合卧床休息的患者。注射部位选在脐上下5CM、左右10CM除脐周1CM的范围内。每次按顺序左右轮流交替注射，两次注射点之间间距为2CM.注射时避开皮肤瘢痕、溃烂、硬结及有痣或斑的地方。在臨床中发现在脐周上下提起腹部皮肤不易形成褶皱，深浅难以掌握，穿刺过深易刺伤腹直肌，过浅易入皮内，用力不当又容易损伤毛细血管；脐周左右两侧皮肤较松弛，易捏起形成褶皱，药物注入皮下脂肪中不易误入肌层，可减少出血机会。
2 注射方法
传统的皮下注射法是消毒皮肤后左手拇、示指绷紧并错开皮肤，右手食指固定针栓，注射针头与皮肤呈30～40度角，针头斜面向上，进针深度为针梗的1/2或2/3，松开左手，抽吸无回血，缓慢推注药液，注射完毕棉签按压迅速拔针。垂直进针法即笔式进针法消毒皮肤后，用左手拇指、示指提起腹壁皮肤，形成皱褶，在皮褶最高点垂直90度进针，进针深度为针梗的1/2或2/3，回抽无血液，缓慢推药，注射完毕迅速拔针，干棉签按压，力度以皮肤下陷1CM为准，进针较深，药物完全被注入皮下组织深部，其中分布有皮肤内最大的血管丛—皮下血管丛，药物吸收好，出现淤血及硬结的概率也大大减少。但是当患者呼吸时，尤其是腹式呼吸明显的患者，腹壁会随着呼吸运动，针尖也会随腹壁运动而运动。增加了对局部毛细血管损伤的可能。所以屏住呼吸或维持推药过程中腹壁不运动，针尖不滑脱皮下淤血的可能性才会明显降低。
3 排气方法
传统的皮下注射在注射前常规需排净注射器内的空气，以免空气进人皮下。由于低分手肝素注射液剂量极小（ 4 按压方法
传统的皮下注射对拔针后按压时间没有明确规定.如按压时间过短，易引起皮下出血，所以主张按压时间越长越好.但是在临床护理工作繁重的情况下.具体操作起来存在困难。另外，常规拔针后采用棉签按压针眼，面积小容易移位，如按压位置不准，即使时间再长也容易出血。另外，有研究显示，拔针后局部按压时间与皮下出血有关.不同的药物注射按压时间不相同，特别是抗凝药物，应适当延长按压时问。凝血过程是一个长时间复杂的过程，正常人的凝血时间为3—7分钟.所以注射毕后拔针.无菌棉球按压针眼时间一般不少于3分钟，并避免揉搓力度以皮肤下陷lcm为准，勿用力过大，这样可以有效减少皮下出血的发生。
5 淤血的处理
常规处理方法：对注射部位产生淤血或是硬结的组织使用冷敷，可使血管收缩，减少出血。并且可降低神经末梢及细胞的敏感性，从而减轻疼痛。禁止对注射部位使用热敷、理疗或在注射部位按揉，以免引起毛细血管破裂，增加出血。在用冷敷过程中，如患者出现寒战或感觉身体不适，应立即停止。一般冷敷时间不超过30分钟。
此外，在临床实践应用过程中土豆也有很好的消肿作用。土豆，含有大量淀粉，用于治疗液体外渗，具有高渗作用，能缓解局部肿胀；马铃薯内含丰富的B族维生素，其中维生素B2参与糖、蛋白质及脂肪的代谢，可保护皮肤免受炎症侵害，而维生素B1能激活胆碱乙酰化酶，有维持神经系统的功能及抗神经炎的作用。马铃薯内的胆甾烷衍生物茄碱，可渗于皮下组织及血管内，加快血液流通起到较强的活血化瘀、消肿止痛作用，增加肿胀消退速度。
6 加强健康教育及动态观察
在给患者应用低分子肝素前详细询问患者的过敏史和疾病史.如有合并胃、二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，严重高血压，严重肝肾疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。如患者消瘦，皮下脂肪菲薄，为应用低分子肝素引起出血高危人群.更需要我们多加关注。如其他药物一样，抗凝剂对每一个人的敏感性也存在差异，因此在用药时应引起注意。由于药物主要通过肾脏代谢，对于肾功能不良的患者药物半衰期延长，易出血。
在给患者应用低分子肝素时.护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测.包括大便、尿液颜色，皮肤黏膜、口腔牙龈鼻腔有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷或用力揉搓注射部位皮肤以免增加出血的危险性，勿用力抠鼻，用软毛牙刷刷牙，注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常及时汇报。另外与非甾体类药、水杨酸类药、口服抗凝、抗血小板聚集药物和血浆增溶剂等药物同时使用时，通过药物的相互作用，使抗凝血作用增强，加大出血的危险性，应严密观察。
总之，目前大家普遍认为选择脐周为注射部位，注射时提捏起局部皮肤垂直进针，减慢注射速度以及延迟拔针可预防或减少皮下瘀斑的形成。此外，对局部淤血硬结的处理降低了其扩散的程度，亦减轻了患者的痛苦，消除心理上的不安因素。提高用药安全性、消除出血及皮下淤血的形成，我们期待更好的进步。
低分子肝素是由普通肝素分级或降解而成的一种低分子量肝素，通过皮下注射增强抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）对凝血因子X a和凝血酶（Ⅱa）的抑制起到抗凝效果。与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长；安全性高，出血及血小板减少等并发症发生率低；给药方便等特点已经广泛应用于临床预防和治疗各种动静脉血栓和急性冠脉综合征等疾病。在临床用药过程中常出现注射部位有小血肿、硬结、疼痛、甚至大片瘀青、皮肤坏死等情况造成患者心理紧张，影响治疗效果。目前临床上主要靠延长注射部位的按压时间等减少皮下淤血的发生。为提高护理工作效率增加患者满意度促使其早日康复，现对我科使用低分子肝素的患者皮下注射部位、注射方法、排气方法、按压时间等分析总结如下。
1 注射部位
传统的皮下注射部位主要在上臂三角肌外缘，其次为前臂外侧、后背、大腿外侧，但是这些部位由于皮肤组织菲薄，针头易刺入肌肉层，引起皮下出血，而且注射范围小，同一部位长期注射可出现组织血液循环障碍，硬结形成，影响药物的吸收。因此我科对注射低分子肝素的患者使用腹部皮下注射的方法。腹部皮下脂肪多，毛细血管相对较少，注射面积大，药物吸收快，不受运动的影响特别适合卧床休息的患者。注射部位选在脐上下5CM、左右10CM除脐周1CM的范围内。每次按顺序左右轮流交替注射，两次注射点之间间距为2CM.注射时避开皮肤瘢痕、溃烂、硬结及有痣或斑的地方。在臨床中发现在脐周上下提起腹部皮肤不易形成褶皱，深浅难以掌握，穿刺过深易刺伤腹直肌，过浅易入皮内，用力不当又容易损伤毛细血管；脐周左右两侧皮肤较松弛，易捏起形成褶皱，药物注入皮下脂肪中不易误入肌层，可减少出血机会。
2 注射方法
传统的皮下注射法是消毒皮肤后左手拇、示指绷紧并错开皮肤，右手食指固定针栓，注射针头与皮肤呈30～40度角，针头斜面向上，进针深度为针梗的1/2或2/3，松开左手，抽吸无回血，缓慢推注药液，注射完毕棉签按压迅速拔针。垂直进针法即笔式进针法消毒皮肤后，用左手拇指、示指提起腹壁皮肤，形成皱褶，在皮褶最高点垂直90度进针，进针深度为针梗的1/2或2/3，回抽无血液，缓慢推药，注射完毕迅速拔针，干棉签按压，力度以皮肤下陷1CM为准，进针较深，药物完全被注入皮下组织深部，其中分布有皮肤内最大的血管丛—皮下血管丛，药物吸收好，出现淤血及硬结的概率也大大减少。但是当患者呼吸时，尤其是腹式呼吸明显的患者，腹壁会随着呼吸运动，针尖也会随腹壁运动而运动。增加了对局部毛细血管损伤的可能。所以屏住呼吸或维持推药过程中腹壁不运动，针尖不滑脱皮下淤血的可能性才会明显降低。
3 排气方法
传统的皮下注射在注射前常规需排净注射器内的空气，以免空气进人皮下。由于低分手肝素注射液剂量极小（
传统的皮下注射对拔针后按压时间没有明确规定.如按压时间过短，易引起皮下出血，所以主张按压时间越长越好.但是在临床护理工作繁重的情况下.具体操作起来存在困难。另外，常规拔针后采用棉签按压针眼，面积小容易移位，如按压位置不准，即使时间再长也容易出血。另外，有研究显示，拔针后局部按压时间与皮下出血有关.不同的药物注射按压时间不相同，特别是抗凝药物，应适当延长按压时问。凝血过程是一个长时间复杂的过程，正常人的凝血时间为3—7分钟.所以注射毕后拔针.无菌棉球按压针眼时间一般不少于3分钟，并避免揉搓力度以皮肤下陷lcm为准，勿用力过大，这样可以有效减少皮下出血的发生。
5 淤血的处理
常规处理方法：对注射部位产生淤血或是硬结的组织使用冷敷，可使血管收缩，减少出血。并且可降低神经末梢及细胞的敏感性，从而减轻疼痛。禁止对注射部位使用热敷、理疗或在注射部位按揉，以免引起毛细血管破裂，增加出血。在用冷敷过程中，如患者出现寒战或感觉身体不适，应立即停止。一般冷敷时间不超过30分钟。
此外，在临床实践应用过程中土豆也有很好的消肿作用。土豆，含有大量淀粉，用于治疗液体外渗，具有高渗作用，能缓解局部肿胀；马铃薯内含丰富的B族维生素，其中维生素B2参与糖、蛋白质及脂肪的代谢，可保护皮肤免受炎症侵害，而维生素B1能激活胆碱乙酰化酶，有维持神经系统的功能及抗神经炎的作用。马铃薯内的胆甾烷衍生物茄碱，可渗于皮下组织及血管内，加快血液流通起到较强的活血化瘀、消肿止痛作用，增加肿胀消退速度。
6 加强健康教育及动态观察
在给患者应用低分子肝素前详细询问患者的过敏史和疾病史.如有合并胃、二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，严重高血压，严重肝肾疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。如患者消瘦，皮下脂肪菲薄，为应用低分子肝素引起出血高危人群.更需要我们多加关注。如其他药物一样，抗凝剂对每一个人的敏感性也存在差异，因此在用药时应引起注意。由于药物主要通过肾脏代谢，对于肾功能不良的患者药物半衰期延长，易出血。
在给患者应用低分子肝素时.护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测.包括大便、尿液颜色，皮肤黏膜、口腔牙龈鼻腔有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷或用力揉搓注射部位皮肤以免增加出血的危险性，勿用力抠鼻，用软毛牙刷刷牙，注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常及时汇报。另外与非甾体类药、水杨酸类药、口服抗凝、抗血小板聚集药物和血浆增溶剂等药物同时使用时，通过药物的相互作用，使抗凝血作用增强，加大出血的危险性，应严密观察。
总之，目前大家普遍认为选择脐周为注射部位，注射时提捏起局部皮肤垂直进针，减慢注射速度以及延迟拔针可预防或减少皮下瘀斑的形成。此外，对局部淤血硬结的处理降低了其扩散的程度，亦减轻了患者的痛苦，消除心理上的不安因素。提高用药安全性、消除出血及皮下淤血的形成，我们期待更好的进步。