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摘 要 随着人口老龄化程度的不断加深,世界范围内的卫生体制都受到了挑战。卫生总费用逐年攀升,由此各国都启动了新一轮卫生体制改革,特别是一些高福利的国家。我国正进行着医疗体制领域的改革,遇到了许多难题,这些难题是别国曾经经历或正在经历的,他国经验将对我国有重要启示。我们要进一步明确政府职能,加强法制建设,不断扩大保险覆盖面,以让人民获得更好的医疗保障。
关键词 卫生体制改革 国外经验 启示 法制建设
中图分类号: C913.4 文献标识码:A
进入新世纪以来,各国都在积极推动医疗保险体制包括医疗卫生体制的改革,以期达到世界银行有关医疗保健体制的目标:改善人口的健康状况、促进社会福利;保障平等和可及性;保证资源使用的微观与宏观经济效率;加强诊疗效益;提高保健质量和消费者满意程度;确保体制的财政长期可持续能力 。
一、 典型国家卫生体制改革
(一)德国。
德国强制实施社会保险,全国九成人口都被这种强制的医疗保险覆盖,其他人口也都被商业医疗保险所覆盖。
德国的医疗保险筹资由雇主和雇员承担,全部实行第三方付费。德国医院都是非营利性医院,政府财政拨款是其主要经济来源。并且德国实行严格的医药分开制度。
德国在2003年推行了一系列医疗保险改革,内容包括:提高保额,提高住院费用,取消不必要的支出项目,实行家庭医生转诊制,以及提供有条件的护理费用。政府先在全国750家医院进行使用总额预付制的政策试点,在此基础上,从2004年起在全德国强制实施按病种分类收费(DRG)制度。改革带来的成本上升,由提高烟草税等来解决 。
(二)新加坡。
和德国不同,新加坡的初级卫生保健服务的八成是由私人医生提供的,住院服务的80%由政府开办的医院提供。国家根据床位的性质(公有或私人)把所有的床位分成六种类型,每种类型给予不同的津贴额度。医疗保险的资金来源于雇主和雇员的公积金储蓄,另有针对大病和穷人的保险计划。以上各种保险计划覆盖人群超过总人口的50%。
新加坡政府从上世纪80年代开始进行了一系列的改革:将所有公立医院与门诊部垂直整合组建成两个医疗集团:国家医疗保健集团(National Healthcare Group,NHG)和新加坡卫生服务公司(SingHealth) 。前者性质仍为非营利性,产权归卫生部,但经营管理权归集团所有。通过这种分类划分,国家强化了对公立医疗机构的正面补偿,实现了管办分离。
在公积金的筹资方面,政府思路也发生了变化。以往是年轻人的储蓄率较低,随年龄增长而增加,现在政府认为,由于人口老龄化的程度加重,越是年轻越应该多积攒一些储蓄以用作日后年老收入减少时的保障。同时,还增加一些新的保险计划,比如严重残疾的保险计划“乐龄健保”,和长期护理险种。
(三)奥地利。
奥地利自1987年开始在全国实施了强制性的健康和意外事故保险,覆盖面高达98%。其各地的医疗卫生服务提供者是由联邦来统一进行安排,或通过各利益团体的交叉结构进行协作,而不是由各州自行规划。
2004年,服务费用支出的45%来自于社会健康保险 ,25%来自税收支出,还有25%来自包括商业健康保险在内的私人支出。
奥地利的卫生改革,最重要的一个部分就是《质量法案》实施。这个法律的基本原理是以病人为导向的透明、效率、效力和病人安全性 。这部法律可以被用于应对近年来产生的许多医疗质量问题。
医疗服务提供方面,门诊服务由私人医生和公立医院的门诊部门共同提供,住院服务是由公立医院和私立医院共同提供。整个卫生服务体系呈现出整合的特色。门诊部分的诊疗已经实现了第三方付费,住院部分则由州和联邦政府及相关法律部门控制。
(四)美国。
美国是世界上唯一一个采用商业保险模式的国家。除了一定年龄以上和特贫者的保险由国家支付,其他劳动者都会参与由雇主和保险公司共同开发的保险计划。但是这种模式由于欠缺公平性,而一直遭到诟病。近年随着卫生总费用的大幅上涨也遇到了难以回避的困境。于是美国推进了以医院集团化为先导的医疗改革,医院的重组开始变得频繁 。
美国建立了世界上第一个HMO组织,这是一种高效率的社区保险组织。采用第三方支付,减少了报销型保险中可能出现的资源浪费和医患同谋。
(五)英国。
1948年该国通过了《国家卫生服务法》,明确由政府税收统一支付医院专科服务、社区卫生服务和实行全科医生制度,并建立了国家卫生服务体系,所有医院收归国家计划管理,国有医院占主导优势。居民绝大部分健康问题在社区由自己的全科医生处理,除急诊外,必须通过全科医生转诊。
英国也同样遇到了卫生总费用过快增长的问题。1990年,政府将医疗的供需分开,由全科医生代患者和医院签订合同,转为患者的代理人,这在一定程度上增加了竞争性,改善了医疗服务质量。
英国的公立医院实行的是全额拨款,相当于政府购买医院的全部服务。全科医生的工资则由他服务的人数确定。医院的治疗方案需要全科医生许可,否则不能报销。如果全科医生不能实行职责将面临失业风险。在这种规则约束下,卫生总费用得到了控制。
(六)日本。
日本是亚洲较早建立全民社会健康保险的国家。目前覆盖大部分人口的医疗保险由《国民健康保险法》为保证强制执行。保险费由雇员、雇主和国家共同承担,医疗费用大部分由保险支付,民众自付比例不到五分之一,这一比例还将随年龄增长而降低。不设封顶线。农民及自由职业者的费率由各地方自行制定,国家给予补贴。与美国一样,日本也采用的是第三方支付。
由于保障高,基金进入上世纪90年代后先后出现了亏损,医疗费用的增长给国家也造成了沉重的负担,甚至有公立医院倒闭的现象发生。1997年开始,日本实行了医疗改革。提高了个人的自付比例,并对医疗收费(包括医院员工工资)进行了调整,同时针对老年人推出新的健康保险制度和护理保险。另外,还通过2003年颁布的《健康促进法》加强了预防保健工作。
(七)澳大利亚。
澳大利亚卫生系统的一个特点就是政府设立的卫生管理区域和行政区划并不一定一致。占医生总数42%的全科医生由医师协会管理,政府部门只负责协调工作,并不直接参与医生的安排。该国实行转诊制,故而在全科医生和他负责的患者间建立起了深厚的信任。一名医生可能为多名患者服务,患者也可能在不同医生处就诊,彼此间并不是严格的一对一制度。澳大利亚的医院多数为公立,接受来自全科医生转诊的患者,医院出院工作由专人负责,出院后可联系相应的全科医生负责后续治疗或进入社区护理。公立医院的服务由国家支付,私人诊所的服务则需要患者自行支付。
二、 对我国改革的启示
我国实施的是个人账户与统筹账户相结合的医疗保险模式。这有点类似德国模式和新加坡模式的结合。一方面强制参保人进行储蓄,另一方面国家也给予参保人一部分补贴。这些资金,被分别建立两个不同功能的账户,用于支付门诊及住院的费用。
我国的社会保险覆盖面仅12%,新农合在部分地区达到100%,偏远地区不足10%,地区差异大。
医院尚未实现管办分开和医药分开,且在医院里做高级管理工作的也很少是专业管理人员,多数由医生兼职。政府尚在进行公立医院改革的城市试点。社区医疗远未实现,民众对医院医生仍存在不信任情绪,喜欢在大医院就医。
健康保险尤其是护理险极度不发达,尚未培养起长期护理的观念,往往仅在大额集体商业保险中附赠健康保险或长期护理险种。新成立的健康保险公司的主要收入来自短期人身意外险。
不难看出,我国在卫生改革方面还有很长的路要走。
(一)明确政府职能。
上述国家的卫生改革无一例外都包含了明确政府职能的方面。政府只对医疗卫生市场进行监管,而不会参与到经营行为本身。医院集团化自行进行专业化管理。
在基本医疗的卫生服务提供方面,德国、美国、英国和澳大利亚采取了家庭医生转诊制度,新加坡直接让大部分人由私人医生提供基本医疗服务,奥地利虽然是共同提供,但也以私人医生为主,以发挥市场调节作用。在住院医疗和大病医疗的卫生服务方面都无一例外发挥了政府的作用,由非营利性的公立医院来提供住院服务,因为在这些领域,市场是失灵的。在医疗保险的支付方面,这些国家都实现了第三方付费,患者和医疗服务提供者之间并不直接产生经济关系,这为医疗费用的控制提供了经济基础。另外上述国家都采取了医药分开的做法。
(二)完善法制建设。
2008年末,《社会保险法》草案向社会公开征集意见。草案中确定了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针,明确了我国社会保险制度的基本框架,对社会保险的覆盖范围、社会保险费征收、社会保险待遇的享受、社会保险基金的管理和运营、社会保险经办机构的职责、社会保险监督以及法律责任等方面作了规定 。
尽管如此,对比上述三个国家的社会保险立法,我国还是走在了后面。
德国在卫生费用控制上加强了立法,并且有专门的检查机构,“有法可依,执法必严,违法必究”。奥地利卫生改革的重中之重就在于最后一阶段的《质量法案》,其他五个国家也在建立起制度的同时就颁布实施了相应的法律。这些国家的卫生体制改革都是通过立法的方式得到了强化,并且由于法律的保障完善,参保人的利益得到明确,参保积极性都较高。
在我国的草案中,也仍有一些问题考虑不够周全。社会保险的信息透明化还待具体规范。
(三)扩大保险覆盖,实现第三方付费。
我国2006年参加社会医疗保险人数15731.9万人,占总人口的比例仅为12%,商业健康保险覆盖面还不及这个数字。我国的保险发展还远达不到“广覆盖”的目标。
上述七个国家几乎都实现了全民覆盖,或者大部覆盖。除此以外,保障水平也并不低,自付比例远低于我国的67%,通过转诊制的调节,卫生总费用上升的势头也得到了一定程度的抑制。
这其中第三方付费也是一个重要原因。我国现在仍处于保险付费的初级阶段,也即报销制。这种付费方式比较容易出现医患同谋,不利于医疗费用的控制。
总之,在卫生领域,政府和市场不同程度的发挥着重要作用。但在我国,政府和市场在医疗卫生领域中的责任、范围还不明确,政府和市场之间都存在错位的现象,政府的综合调控能力和全行业管理能力有待加强。卫生体制的改革应该从这些方面着手,更好地保障人民健康。
(作者单位:孙运舟,南京中医药大学经贸管理学院;王中越, 南京中医药大学科技处)
注释:
丁纯.当代四大医疗保障制度模式典型国家绩效实证比较.世界经济文汇.2005(4):230.
马强,姜丽美.德国医疗卫生体制及其改革趋向对我国的启示.卫生软科学.2009(23)5:564.
李建梅.新加坡医疗保健制度改革进展与借鉴.中国医院管理.2002(4):58.
高倩,杨科.奥地利卫生体制改革概况.中国社会医学杂志.2009(26)6:357.
夏炀.从美国联邦医疗卫生体系谈我国医疗卫生改革.特区实践与理论.2009(4):43.
于保荣.英国、澳大利亚和德国的基本卫生服务提供及管理体制研究.中国卫生事业管理.2007(9):642-643.
张再生.完善社会保险法保障公民合法权益.天津社会保险.2009(2):1.
关键词 卫生体制改革 国外经验 启示 法制建设
中图分类号: C913.4 文献标识码:A
进入新世纪以来,各国都在积极推动医疗保险体制包括医疗卫生体制的改革,以期达到世界银行有关医疗保健体制的目标:改善人口的健康状况、促进社会福利;保障平等和可及性;保证资源使用的微观与宏观经济效率;加强诊疗效益;提高保健质量和消费者满意程度;确保体制的财政长期可持续能力 。
一、 典型国家卫生体制改革
(一)德国。
德国强制实施社会保险,全国九成人口都被这种强制的医疗保险覆盖,其他人口也都被商业医疗保险所覆盖。
德国的医疗保险筹资由雇主和雇员承担,全部实行第三方付费。德国医院都是非营利性医院,政府财政拨款是其主要经济来源。并且德国实行严格的医药分开制度。
德国在2003年推行了一系列医疗保险改革,内容包括:提高保额,提高住院费用,取消不必要的支出项目,实行家庭医生转诊制,以及提供有条件的护理费用。政府先在全国750家医院进行使用总额预付制的政策试点,在此基础上,从2004年起在全德国强制实施按病种分类收费(DRG)制度。改革带来的成本上升,由提高烟草税等来解决 。
(二)新加坡。
和德国不同,新加坡的初级卫生保健服务的八成是由私人医生提供的,住院服务的80%由政府开办的医院提供。国家根据床位的性质(公有或私人)把所有的床位分成六种类型,每种类型给予不同的津贴额度。医疗保险的资金来源于雇主和雇员的公积金储蓄,另有针对大病和穷人的保险计划。以上各种保险计划覆盖人群超过总人口的50%。
新加坡政府从上世纪80年代开始进行了一系列的改革:将所有公立医院与门诊部垂直整合组建成两个医疗集团:国家医疗保健集团(National Healthcare Group,NHG)和新加坡卫生服务公司(SingHealth) 。前者性质仍为非营利性,产权归卫生部,但经营管理权归集团所有。通过这种分类划分,国家强化了对公立医疗机构的正面补偿,实现了管办分离。
在公积金的筹资方面,政府思路也发生了变化。以往是年轻人的储蓄率较低,随年龄增长而增加,现在政府认为,由于人口老龄化的程度加重,越是年轻越应该多积攒一些储蓄以用作日后年老收入减少时的保障。同时,还增加一些新的保险计划,比如严重残疾的保险计划“乐龄健保”,和长期护理险种。
(三)奥地利。
奥地利自1987年开始在全国实施了强制性的健康和意外事故保险,覆盖面高达98%。其各地的医疗卫生服务提供者是由联邦来统一进行安排,或通过各利益团体的交叉结构进行协作,而不是由各州自行规划。
2004年,服务费用支出的45%来自于社会健康保险 ,25%来自税收支出,还有25%来自包括商业健康保险在内的私人支出。
奥地利的卫生改革,最重要的一个部分就是《质量法案》实施。这个法律的基本原理是以病人为导向的透明、效率、效力和病人安全性 。这部法律可以被用于应对近年来产生的许多医疗质量问题。
医疗服务提供方面,门诊服务由私人医生和公立医院的门诊部门共同提供,住院服务是由公立医院和私立医院共同提供。整个卫生服务体系呈现出整合的特色。门诊部分的诊疗已经实现了第三方付费,住院部分则由州和联邦政府及相关法律部门控制。
(四)美国。
美国是世界上唯一一个采用商业保险模式的国家。除了一定年龄以上和特贫者的保险由国家支付,其他劳动者都会参与由雇主和保险公司共同开发的保险计划。但是这种模式由于欠缺公平性,而一直遭到诟病。近年随着卫生总费用的大幅上涨也遇到了难以回避的困境。于是美国推进了以医院集团化为先导的医疗改革,医院的重组开始变得频繁 。
美国建立了世界上第一个HMO组织,这是一种高效率的社区保险组织。采用第三方支付,减少了报销型保险中可能出现的资源浪费和医患同谋。
(五)英国。
1948年该国通过了《国家卫生服务法》,明确由政府税收统一支付医院专科服务、社区卫生服务和实行全科医生制度,并建立了国家卫生服务体系,所有医院收归国家计划管理,国有医院占主导优势。居民绝大部分健康问题在社区由自己的全科医生处理,除急诊外,必须通过全科医生转诊。
英国也同样遇到了卫生总费用过快增长的问题。1990年,政府将医疗的供需分开,由全科医生代患者和医院签订合同,转为患者的代理人,这在一定程度上增加了竞争性,改善了医疗服务质量。
英国的公立医院实行的是全额拨款,相当于政府购买医院的全部服务。全科医生的工资则由他服务的人数确定。医院的治疗方案需要全科医生许可,否则不能报销。如果全科医生不能实行职责将面临失业风险。在这种规则约束下,卫生总费用得到了控制。
(六)日本。
日本是亚洲较早建立全民社会健康保险的国家。目前覆盖大部分人口的医疗保险由《国民健康保险法》为保证强制执行。保险费由雇员、雇主和国家共同承担,医疗费用大部分由保险支付,民众自付比例不到五分之一,这一比例还将随年龄增长而降低。不设封顶线。农民及自由职业者的费率由各地方自行制定,国家给予补贴。与美国一样,日本也采用的是第三方支付。
由于保障高,基金进入上世纪90年代后先后出现了亏损,医疗费用的增长给国家也造成了沉重的负担,甚至有公立医院倒闭的现象发生。1997年开始,日本实行了医疗改革。提高了个人的自付比例,并对医疗收费(包括医院员工工资)进行了调整,同时针对老年人推出新的健康保险制度和护理保险。另外,还通过2003年颁布的《健康促进法》加强了预防保健工作。
(七)澳大利亚。
澳大利亚卫生系统的一个特点就是政府设立的卫生管理区域和行政区划并不一定一致。占医生总数42%的全科医生由医师协会管理,政府部门只负责协调工作,并不直接参与医生的安排。该国实行转诊制,故而在全科医生和他负责的患者间建立起了深厚的信任。一名医生可能为多名患者服务,患者也可能在不同医生处就诊,彼此间并不是严格的一对一制度。澳大利亚的医院多数为公立,接受来自全科医生转诊的患者,医院出院工作由专人负责,出院后可联系相应的全科医生负责后续治疗或进入社区护理。公立医院的服务由国家支付,私人诊所的服务则需要患者自行支付。
二、 对我国改革的启示
我国实施的是个人账户与统筹账户相结合的医疗保险模式。这有点类似德国模式和新加坡模式的结合。一方面强制参保人进行储蓄,另一方面国家也给予参保人一部分补贴。这些资金,被分别建立两个不同功能的账户,用于支付门诊及住院的费用。
我国的社会保险覆盖面仅12%,新农合在部分地区达到100%,偏远地区不足10%,地区差异大。
医院尚未实现管办分开和医药分开,且在医院里做高级管理工作的也很少是专业管理人员,多数由医生兼职。政府尚在进行公立医院改革的城市试点。社区医疗远未实现,民众对医院医生仍存在不信任情绪,喜欢在大医院就医。
健康保险尤其是护理险极度不发达,尚未培养起长期护理的观念,往往仅在大额集体商业保险中附赠健康保险或长期护理险种。新成立的健康保险公司的主要收入来自短期人身意外险。
不难看出,我国在卫生改革方面还有很长的路要走。
(一)明确政府职能。
上述国家的卫生改革无一例外都包含了明确政府职能的方面。政府只对医疗卫生市场进行监管,而不会参与到经营行为本身。医院集团化自行进行专业化管理。
在基本医疗的卫生服务提供方面,德国、美国、英国和澳大利亚采取了家庭医生转诊制度,新加坡直接让大部分人由私人医生提供基本医疗服务,奥地利虽然是共同提供,但也以私人医生为主,以发挥市场调节作用。在住院医疗和大病医疗的卫生服务方面都无一例外发挥了政府的作用,由非营利性的公立医院来提供住院服务,因为在这些领域,市场是失灵的。在医疗保险的支付方面,这些国家都实现了第三方付费,患者和医疗服务提供者之间并不直接产生经济关系,这为医疗费用的控制提供了经济基础。另外上述国家都采取了医药分开的做法。
(二)完善法制建设。
2008年末,《社会保险法》草案向社会公开征集意见。草案中确定了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针,明确了我国社会保险制度的基本框架,对社会保险的覆盖范围、社会保险费征收、社会保险待遇的享受、社会保险基金的管理和运营、社会保险经办机构的职责、社会保险监督以及法律责任等方面作了规定 。
尽管如此,对比上述三个国家的社会保险立法,我国还是走在了后面。
德国在卫生费用控制上加强了立法,并且有专门的检查机构,“有法可依,执法必严,违法必究”。奥地利卫生改革的重中之重就在于最后一阶段的《质量法案》,其他五个国家也在建立起制度的同时就颁布实施了相应的法律。这些国家的卫生体制改革都是通过立法的方式得到了强化,并且由于法律的保障完善,参保人的利益得到明确,参保积极性都较高。
在我国的草案中,也仍有一些问题考虑不够周全。社会保险的信息透明化还待具体规范。
(三)扩大保险覆盖,实现第三方付费。
我国2006年参加社会医疗保险人数15731.9万人,占总人口的比例仅为12%,商业健康保险覆盖面还不及这个数字。我国的保险发展还远达不到“广覆盖”的目标。
上述七个国家几乎都实现了全民覆盖,或者大部覆盖。除此以外,保障水平也并不低,自付比例远低于我国的67%,通过转诊制的调节,卫生总费用上升的势头也得到了一定程度的抑制。
这其中第三方付费也是一个重要原因。我国现在仍处于保险付费的初级阶段,也即报销制。这种付费方式比较容易出现医患同谋,不利于医疗费用的控制。
总之,在卫生领域,政府和市场不同程度的发挥着重要作用。但在我国,政府和市场在医疗卫生领域中的责任、范围还不明确,政府和市场之间都存在错位的现象,政府的综合调控能力和全行业管理能力有待加强。卫生体制的改革应该从这些方面着手,更好地保障人民健康。
(作者单位:孙运舟,南京中医药大学经贸管理学院;王中越, 南京中医药大学科技处)
注释:
丁纯.当代四大医疗保障制度模式典型国家绩效实证比较.世界经济文汇.2005(4):230.
马强,姜丽美.德国医疗卫生体制及其改革趋向对我国的启示.卫生软科学.2009(23)5:564.
李建梅.新加坡医疗保健制度改革进展与借鉴.中国医院管理.2002(4):58.
高倩,杨科.奥地利卫生体制改革概况.中国社会医学杂志.2009(26)6:357.
夏炀.从美国联邦医疗卫生体系谈我国医疗卫生改革.特区实践与理论.2009(4):43.
于保荣.英国、澳大利亚和德国的基本卫生服务提供及管理体制研究.中国卫生事业管理.2007(9):642-643.
张再生.完善社会保险法保障公民合法权益.天津社会保险.2009(2):1.