论文部分内容阅读
摘要：目的 ：探讨分析经皮空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折的安全性及有效性。方法： 随机抽取我科2003年-2006年采取闭合复位经皮空心加压螺钉治疗青壮年股骨颈骨折32例，均采用经皮闭合复位空心螺钉内固定治疗，依据优良差评分对术后患者髋关节功能进行比较。结果： 获得完全性随访患者32例，随访时间12—72个月，平均42个月。术后住院7～15 d，平均11 d，骨折愈合时间4～11个月，平均7.5个月。骨折不愈合3例；股骨头坏死2例，骨折愈合率90.06%。结论： 经皮空心螺钉治疗中青年股骨颈骨折操作简单，安全使用，有很好的临床疗效，值得推广应用。
关键词：股骨颈骨折；经皮；空心螺钉；内固定
近年来随着社会的发展，交通事故、高坠伤及其他意外情况引起的青壮年股骨颈骨折日渐增多。股骨颈骨折一般均伴有高能量损伤，而股骨头、颈的薄弱血供在高能量损伤后极易遭受严重的甚至是不可逆的破坏，骨折部位及其周围的软组织承受较大的直接或间接暴力，极易发生股骨头的坏死或骨折的不愈合，这将严重影响青壮年患者后期的生活质量。青壮年股骨颈骨折目前临床上有多种治疗方案，但其后期治疗效果仍不能让人满意，如何恰当地选择治疗方案使患者术后恢复正常的生活成为所有骨科医生所不能回避的难题。我科2010年1月至2014年12月采取闭合复位经皮空心加压螺钉治疗青壮年股骨颈骨折32例，取得了比较满意的治疗效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
32例患者中男20例，女12例；年龄l5—48岁，平均31.5岁。均为单侧，左侧17例，右侧15例。致伤原因：交通事故伤20例，坠落伤9 例，其他原因3例。病例均为闭合性骨折且不合并有其他部位的骨折。
1.2 手术方法
手术均在硬膜外麻醉下进行，由同一组医师尽量采用同样的步骤进行手术，内固定材料选用同一家国产公司空心加压螺钉。患者取仰卧位于骨科牵引手术床上，手法外展，必要时屈髋屈膝位轴向牵引，然后内收内旋下逐渐伸直患肢。在“C”型 臂透视下了解骨折复位情况，力争达到解剖复位或基本解剖复位，对于Garden I、Ⅱ型骨折不需再次复位。在C型臂透视正位下确认骨折复位情况或依照Garden对线指数：即正位片上骨小梁角度在150度～180度之间，侧位片上要求在正常股骨颈线180度角的20度以内可以接受。固定患肢置于外展30度、内旋15度位，常规消毒铺斤，经皮先在大粗隆最高点下约3cm处确定最低进针点，进针点在股骨外侧中点稍偏前，颈干角保持约为135度，透视确认前倾角合适，再在股骨颈中轴上方沿张力骨小梁平行钻入第二及第三枚导针，使三根导针呈倒三角分布，遵循强斜、贴边、通过股骨距的原则，针尖距股骨头软骨下约5mm处，最后确认骨折对位线良好及导针位置满意后，尖刀于导针旁做1cm切口，血管钳剥开肌肉，顺导针钻孔、攻丝、拧入空心加压螺钉，螺钉的螺纹必须越过骨折线，以起到加压作用，最后只需三针缝合伤口。
1.3 术后处理
患者一般术后第二天即可床上坐起约40度，行股四头肌舒缩功能锻炼，术后一周内可逐步做起到90度，根据患者骨骼质量及全身情况，1～3周后开始在双拐保护下不负重活动。根据复查的x线片结果指导患者逐渐负重锻炼。三个月内执行瞩患者不盘腿、不侧卧、不负重，六个月后影像学证实骨折愈合且无股骨头坏死方可弃拐负重行走。
1.4 疗效评定标准
优：骨折完全愈合，无短缩和疼痛，无股骨头坏死。良：短缩<1.5cm，有轻微的疼痛感，无关节炎和跛行。差：骨折没有愈合，短缩>3.0cm，股骨头坏死，有明显的跛行和疼痛感。
2 结果
本组32例全部为随访患者，随访时间12～72个月，平均42个月。术后住院7～15 d，平均11 d。骨折愈合率90.06%，骨折愈合时间4～11个月，平均7.5个月。骨折不愈合3例；MRI随诊发现股骨头坏死2例，因仅髋关节轻微困痛未进一步治疗。判定标准：优21例，良6例，差5例，优良率84.4%。见下表。
3 讨论
股骨颈骨折属于常见的骨质疏松性骨折，常见于老年人，青壮年也可发生股骨颈骨折，股骨颈骨折的发生往往由于高能量的损伤所致。由于其血供的特殊性，薄弱性，股骨颈骨折后骨折不愈合、晚期迟发的股骨头缺血性坏死，一直是创伤骨科中的棘手问题。青壮年股骨颈骨折具有以下特点：①骨密度正常；②创伤原因多为高能量损伤；③骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折；④股骨头缺血改变后多伴有明显症状；⑤青壮年由于年龄较小，人工关节置换术后面临二次或多次翻修的可能。股骨颈骨折治疗的关键是利用良好的复位和坚强的固定来提高骨愈合率。近年来空心螺钉等内植物及技术的不断发展，使患者可以尽早进行功能锻炼，而经皮植入螺钉，创伤小，恢复快，能最大程度的保护骨折端的血供，符合微创化趋势，是目前应该提倡的方法。空心加压螺钉具有强有力的加压作用，股骨颈中3枚平行螺钉呈三维立体固定，符合生物力学原理，几乎可抵抗髋关节生理活动时产生的弯压力、剪切力及扭转力 ，有利于骨折愈合，并能使患者早期功能锻炼，防止骨折后长期卧床的相关并发症。
术者操作体会有如下几点：
3.1要准确的选择进针点，避免反复确定进针点而造成局部软组织血肿形成，进针点一定要紧贴骨皮质，注意手下感觉绝对不能划过皮质而从股骨颈的前方穿出，导致股动静脉的损伤诱发下肢深静脉血栓的形成。
3.2 螺钉拧入后螺纹必须跨过骨折线，钉头位于股骨头软骨下约5mm为宜，钉尾则要紧贴骨皮质以起到加压作用，必要时加用钉尾垫。
3.3 钻入导针时要注意前倾角和颈干角，结合正位及蛙式位片避免导针穿出。另外使用空心钻头备好钉道后，可以用细探针探查钉道四壁以确认是否穿出。
3.4 应重视螺钉在股骨头内的位置。因其关系到骨折术后的稳定程度和保证骨折面的压应力。经解剖学及生物力学研究证实，三钉呈平行或三角形排列，其强度均可有效地防止骨折端旋转移位，并且能增强骨折端的稳定性。固定物应置于股骨矩及股骨头中心位置，因为此处骨质致密，有利于固定，不应置于股骨头的上方。李子荣 认为，螺钉不应进入股骨头的后上部（负重区）以免损伤外骺动脉的上部分支，影响骨折愈合率。
3.5 复位手法要轻柔得当，避免暴力复位或反复复位而加重损伤股骨头血运。
3.6 股骨颈骨折术后，告知患者不侧卧，不盘腿，不过早负重，过早负重常造成骨折不愈合及股骨头坏死塌陷。因此指导患者合理锻炼，配合治疗，应是股骨颈骨折的重要治疗措施之一。
总之，影响股骨颈骨折愈合因素较多，主要是骨折的原始损伤、骨折复位质量、内固定稳定性及术中微创技术应用等。该手术方法具有快捷、简便、损伤小等特点，兼有对骨折端加压，抗旋转，减少剪切应力的功能，使患者早期活动，减少长期卧床所产生一系列并发症，降低死亡率，是一种较为理想的方法。
参考文献：
[1] 王自立，郭志敦，经皮空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折[J].河南职工医院学报，2011，2（23）：37-38
[2] 危 杰，王满宜.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志，2003，5（1）：5-9.
[3] 陈家禄，吴秀枝，彭昊，等.股骨颈骨折四种内固定物的生物学研究[J].中华实验外科杂志，1998，15（4）：333.
[4] 李子荣.股骨颈骨折后股骨头坏死[J].中华创伤骨科志，2004，6（5）：488.
[5] 胡安文，曹盛俊，廖 瑛.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因分析及对策[J].骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：24-26.
[6] 王军，股骨颈骨折56例螺纹钉内固定治疗的疗效分析[J].河北医学，2012，2（2）：237-238
[7] 何海峰，股骨颈骨折手术治疗进展[J].中国现代药物应用，2012，6（2）：40-41
[8] 陈加禄.股骨颈骨折内固定物的力学对比及疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，1999，14（5）：309.
关键词：股骨颈骨折；经皮；空心螺钉；内固定
近年来随着社会的发展，交通事故、高坠伤及其他意外情况引起的青壮年股骨颈骨折日渐增多。股骨颈骨折一般均伴有高能量损伤，而股骨头、颈的薄弱血供在高能量损伤后极易遭受严重的甚至是不可逆的破坏，骨折部位及其周围的软组织承受较大的直接或间接暴力，极易发生股骨头的坏死或骨折的不愈合，这将严重影响青壮年患者后期的生活质量。青壮年股骨颈骨折目前临床上有多种治疗方案，但其后期治疗效果仍不能让人满意，如何恰当地选择治疗方案使患者术后恢复正常的生活成为所有骨科医生所不能回避的难题。我科2010年1月至2014年12月采取闭合复位经皮空心加压螺钉治疗青壮年股骨颈骨折32例，取得了比较满意的治疗效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
32例患者中男20例，女12例；年龄l5—48岁，平均31.5岁。均为单侧，左侧17例，右侧15例。致伤原因：交通事故伤20例，坠落伤9 例，其他原因3例。病例均为闭合性骨折且不合并有其他部位的骨折。
1.2 手术方法
手术均在硬膜外麻醉下进行，由同一组医师尽量采用同样的步骤进行手术，内固定材料选用同一家国产公司空心加压螺钉。患者取仰卧位于骨科牵引手术床上，手法外展，必要时屈髋屈膝位轴向牵引，然后内收内旋下逐渐伸直患肢。在“C”型 臂透视下了解骨折复位情况，力争达到解剖复位或基本解剖复位，对于Garden I、Ⅱ型骨折不需再次复位。在C型臂透视正位下确认骨折复位情况或依照Garden对线指数：即正位片上骨小梁角度在150度～180度之间，侧位片上要求在正常股骨颈线180度角的20度以内可以接受。固定患肢置于外展30度、内旋15度位，常规消毒铺斤，经皮先在大粗隆最高点下约3cm处确定最低进针点，进针点在股骨外侧中点稍偏前，颈干角保持约为135度，透视确认前倾角合适，再在股骨颈中轴上方沿张力骨小梁平行钻入第二及第三枚导针，使三根导针呈倒三角分布，遵循强斜、贴边、通过股骨距的原则，针尖距股骨头软骨下约5mm处，最后确认骨折对位线良好及导针位置满意后，尖刀于导针旁做1cm切口，血管钳剥开肌肉，顺导针钻孔、攻丝、拧入空心加压螺钉，螺钉的螺纹必须越过骨折线，以起到加压作用，最后只需三针缝合伤口。
1.3 术后处理
患者一般术后第二天即可床上坐起约40度，行股四头肌舒缩功能锻炼，术后一周内可逐步做起到90度，根据患者骨骼质量及全身情况，1～3周后开始在双拐保护下不负重活动。根据复查的x线片结果指导患者逐渐负重锻炼。三个月内执行瞩患者不盘腿、不侧卧、不负重，六个月后影像学证实骨折愈合且无股骨头坏死方可弃拐负重行走。
1.4 疗效评定标准
优：骨折完全愈合，无短缩和疼痛，无股骨头坏死。良：短缩<1.5cm，有轻微的疼痛感，无关节炎和跛行。差：骨折没有愈合，短缩>3.0cm，股骨头坏死，有明显的跛行和疼痛感。
2 结果
本组32例全部为随访患者，随访时间12～72个月，平均42个月。术后住院7～15 d，平均11 d。骨折愈合率90.06%，骨折愈合时间4～11个月，平均7.5个月。骨折不愈合3例；MRI随诊发现股骨头坏死2例，因仅髋关节轻微困痛未进一步治疗。判定标准：优21例，良6例，差5例，优良率84.4%。见下表。
3 讨论
股骨颈骨折属于常见的骨质疏松性骨折，常见于老年人，青壮年也可发生股骨颈骨折，股骨颈骨折的发生往往由于高能量的损伤所致。由于其血供的特殊性，薄弱性，股骨颈骨折后骨折不愈合、晚期迟发的股骨头缺血性坏死，一直是创伤骨科中的棘手问题。青壮年股骨颈骨折具有以下特点：①骨密度正常；②创伤原因多为高能量损伤；③骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折；④股骨头缺血改变后多伴有明显症状；⑤青壮年由于年龄较小，人工关节置换术后面临二次或多次翻修的可能。股骨颈骨折治疗的关键是利用良好的复位和坚强的固定来提高骨愈合率。近年来空心螺钉等内植物及技术的不断发展，使患者可以尽早进行功能锻炼，而经皮植入螺钉，创伤小，恢复快，能最大程度的保护骨折端的血供，符合微创化趋势，是目前应该提倡的方法。空心加压螺钉具有强有力的加压作用，股骨颈中3枚平行螺钉呈三维立体固定，符合生物力学原理，几乎可抵抗髋关节生理活动时产生的弯压力、剪切力及扭转力 ，有利于骨折愈合，并能使患者早期功能锻炼，防止骨折后长期卧床的相关并发症。
术者操作体会有如下几点：
3.1要准确的选择进针点，避免反复确定进针点而造成局部软组织血肿形成，进针点一定要紧贴骨皮质，注意手下感觉绝对不能划过皮质而从股骨颈的前方穿出，导致股动静脉的损伤诱发下肢深静脉血栓的形成。
3.2 螺钉拧入后螺纹必须跨过骨折线，钉头位于股骨头软骨下约5mm为宜，钉尾则要紧贴骨皮质以起到加压作用，必要时加用钉尾垫。
3.3 钻入导针时要注意前倾角和颈干角，结合正位及蛙式位片避免导针穿出。另外使用空心钻头备好钉道后，可以用细探针探查钉道四壁以确认是否穿出。
3.4 应重视螺钉在股骨头内的位置。因其关系到骨折术后的稳定程度和保证骨折面的压应力。经解剖学及生物力学研究证实，三钉呈平行或三角形排列，其强度均可有效地防止骨折端旋转移位，并且能增强骨折端的稳定性。固定物应置于股骨矩及股骨头中心位置，因为此处骨质致密，有利于固定，不应置于股骨头的上方。李子荣 认为，螺钉不应进入股骨头的后上部（负重区）以免损伤外骺动脉的上部分支，影响骨折愈合率。
3.5 复位手法要轻柔得当，避免暴力复位或反复复位而加重损伤股骨头血运。
3.6 股骨颈骨折术后，告知患者不侧卧，不盘腿，不过早负重，过早负重常造成骨折不愈合及股骨头坏死塌陷。因此指导患者合理锻炼，配合治疗，应是股骨颈骨折的重要治疗措施之一。
总之，影响股骨颈骨折愈合因素较多，主要是骨折的原始损伤、骨折复位质量、内固定稳定性及术中微创技术应用等。该手术方法具有快捷、简便、损伤小等特点，兼有对骨折端加压，抗旋转，减少剪切应力的功能，使患者早期活动，减少长期卧床所产生一系列并发症，降低死亡率，是一种较为理想的方法。
参考文献：
[1] 王自立，郭志敦，经皮空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折[J].河南职工医院学报，2011，2（23）：37-38
[2] 危 杰，王满宜.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志，2003，5（1）：5-9.
[3] 陈家禄，吴秀枝，彭昊，等.股骨颈骨折四种内固定物的生物学研究[J].中华实验外科杂志，1998，15（4）：333.
[4] 李子荣.股骨颈骨折后股骨头坏死[J].中华创伤骨科志，2004，6（5）：488.
[5] 胡安文，曹盛俊，廖 瑛.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因分析及对策[J].骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：24-26.
[6] 王军，股骨颈骨折56例螺纹钉内固定治疗的疗效分析[J].河北医学，2012，2（2）：237-238
[7] 何海峰，股骨颈骨折手术治疗进展[J].中国现代药物应用，2012，6（2）：40-41
[8] 陈加禄.股骨颈骨折内固定物的力学对比及疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，1999，14（5）：309.