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【摘要】 目的 评价介入治疗高龄梗阻性黄疸患者的临床价值。方法 25例70岁以上的患者全部接受了经皮肝穿胆道引流术（PTCD）及（或）胆道支架植入术。术后1、2周复查血生化，分析总结全部患者的临床资料。结果 介入治疗在全部患者中均取得了技术成功，所有患者的症状和体征均获得了明显缓解和有效控制，患者血清总胆红素较术前明显降低，术后部分患者出现局部疼痛、少量出血、发热等，经处理均很快恢复正常。未发生与操作有关的严重并发症。结论 介入治疗是高龄阻塞性黄疸患者治疗的简单、安全、有效的方法。
【关键词】 介入放射学； 梗阻性黄疸； 经皮肝穿胆道引流术（PTCD）； 胆道支架置入术
恶性梗阻性黄疸常由胆管癌、胆囊癌、胰腺癌以及转移性肿瘤等所引起［1］。进一步发展可继发胆道感染、肝功能衰竭等，威胁患者生命。及时、有效地解除胆道梗阻，是使患者获得进一步治疗肿瘤的机会、提高生存质量、延长生命的重要手段。高龄患者往往没有外科手术机会，介入治疗风险也较大［2］。现将本院介入科近三年来治疗的高龄梗阻性黄疸患者25例进行分析总结，探讨介入治疗的可行性及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70岁以上恶性梗阻性黄疸患者共25例。其中男18例，女7例，年龄中位数76.2岁（70～93岁）。本组患者中，肝癌4例，胆管癌9例，胆囊癌3例，胰头癌7例，转移癌2例。临床表现为不同程度的皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，上腹部疼痛不适，纳差，灰白色大便等。查血清总胆红素（STB）176～457 μmol/L（正常值0～50 μmol/L），以直接胆红素升高为主，术前均经超声、CT、MRI、MRCP等影像学检查或病理学检查明确诊断，肝外胆管9例，肝门部梗阻16例。黄疸病史7～35 d。术前转氨酶均升高，血清尿素氮升高4例，低蛋白血症12例，贫血16例，凝血功能异常3例。
1.2 方法 术前针对心、肺、肝、肾功能情况，给予支持治疗，凝血酶原时间延长的，术前2 d开始用止血药，纠正凝血功能。术中检测心电、血压、血氧，并肌注盐酸哌替啶50 mg。操作在DSA引导下进行，局麻下用21 G千叶针经右8～10肋间腋中线处穿刺右肝管，或经剑突下2 cm、偏左2 cm处穿刺左肝管。刺入胆管时，先注入少量造影剂，观察胆管分支情况，再选一合适分支刺入，以微导丝交换引入三件套，再行胆道造影。明确诊断后，回抽出部分造影剂，以避免胆道内压力过高。以超滑导丝和单弯导管配合，通过闭塞段。必要时再行远端胆道造影。导丝深入十二指肠后，沿导丝引入支架释放器，植入金属胆道支架，支架两端超出闭塞段至少0.5 cm，如预计闭塞段较硬，支架膨胀困难时，即用φ6～8 mm球囊进行预扩张，再植入支架。然后沿导丝引入8.5 F内外引流管。或不植入引流管，直接用明胶海绵条填塞肝穿刺道。部分患者仅植入引流管，未放支架。术后密切观察患者生命体征及引流物性状，应用止血药2 d，广谱抗生素5～7 d。术后1、2周复查血生化，2周时造影并拔除引流管。
2 结果
本组所有患者均一次性成功植入胆道内外引流管或（及）金属支架，解除胆道梗阻。共植入支架19枚，6例仅植入内外引流管，2例仅植入支架。16例肝门部梗阻者，12例开通右肝管，4例开通左肝管，均仅开通一侧优势胆管。术后1周STB降至术前1/2以下者18例，术后2周STB降至50 μmol/L以下者20例。转氨酶也随同胆红素一起逐渐下降。4例退黄效果差的患者，均为肝内多发小分支梗阻，1例术后皮肤黄染明显消退，但第4 d因多脏器衰竭死亡。皮肤瘙痒患者，均于术后2～5 d缓解。
术中3例患者出现胆心反射，血压心率下降，及时发现后，停止操作，避免刺激胆道，观察5～20 min，均逐渐恢复正常，操作未完成的，继续进行，动作尽量轻柔，最后均安全、成功地完成了手术。术后2周内19例患者出现间断发热，使用抗生素后好转。12例引流物颜色发红，均与24 h内消失。1例胆道出血较重，经保守治疗2 d好转。术后出现引流不畅5例，经导丝疏通后好转。3例引流管移位，插入导丝进行调整后恢复正常。
3 讨论
恶性阻塞性黄疸可引起胆汁淤积、皮肤瘙痒、纳差，严重影响患者生活质量。进一步发展可继发胆道感染、肝功能损害，最后可导致肝功能衰竭、多脏器功能衰竭，因此，有必要及时、有效地解除胆道梗阻，恢复胆道通畅。
目前，解除胆道梗阻的方法主要有外科手术、经十二指肠镜胆管引流术（ERCP）以及PTCD。高龄患者绝大部分不能耐受外科手术，ERCP时麻醉和和术中切开十二指肠乳头出血的风险也很大，而PTCD由于不需全麻，穿刺针较细，对肝包膜损伤小，引流管填塞穿刺道可预防出血等优点，相对更为安全。
PTCD操作简单，技术成功率可达100%。胆道疏通后95%以上的患者可有效退黄、STB水平下降、皮肤瘙痒消失、食欲增加、营养状况改善、淤胆所致肝损伤中止、肝功能得以回复。部分患者获得了进一步治疗肿瘤的机会。生活质量得以改善，生存期得以延长［3，4］。对于不能手术切除病变的高龄阻塞性黄疸患者，PTCD是最佳选择［5］。
如术中导丝可越过胆道阻塞部，应行内外引流。因内外引流在保持水、电解质平衡，保持消化吸收功能等方面均明显优于单纯外引流。对肝外胆管阻塞及肝门部阻塞但尚未累及3级分支的，应同时植入内支架［6］，术后2周拔除引流管，在方便护理、减少感染机会、方便患者日常生活等方面有很多优点，但如出现肿瘤生长超出支架范围或支架内胆泥淤积而致胆道再次梗阻，则需重新穿刺。不植入引流管而仅植入支架时，患者生活较方便，不必等待2周拔管，可以减少住院时间、节省费用，但如患者食欲较差，饮食、大便较少时，则退黄较慢。这些方法的选择，可根据病变位置、对预后的估计、患者的经济情况、自理能力、护理条件及患者与家属的意愿等诸多因素，总可考虑而决定。
对于肝门部梗阻的患者，如对左右肝管分别开通，则创伤和手术时间相应增加，对胆道的刺激也增多，术中风险和并发症发生率显而易见比单侧开通要增加，而只引流优势侧也能得到满意的退黄效果。基于以上考虑，建议只引流优势侧胆管。
并发症中常见的有出血、感染、胆心反射、引流管移位、引流不畅等。肿瘤表面破损所致出血，经保守治疗均可自止。肝包膜及肋间动脉损伤出血，量较大时需要动脉栓塞进行止血，穿刺时嘱患者屏气、避免多次穿刺肝包膜、避免沿上一肋缘下进针等措施可有效预防。胆心反射的出现与造影时胆道内压力过高、胆道内粗暴操作有关，应注意规范、轻柔操作尽量预防，如患者心功能较好，无明显禁忌证，可与术前肌注阿托品1 mg预防血压心律过低。引流管移位多由患者呼吸幅度过大及意外牵拉造成，移位后可能引流出血液，或胆汁流入腹膜腔，可在透视下插入硬导丝进行调整。引流管内充满胆泥、凝血块等物时，可致引流不畅，可用导丝疏通。胆道逆行感染在内外引流时难以完全避免，可注意进食时关闭外引流、餐后30 min再开放、引流袋放置不要过低、冲洗引流管时避免回抽等，尽量减少肠内容物进入胆道造成逆行感染的机会。本组有1例拔除引流管后腹水进入胸腔，为穿刺点过高所致，同时抽取胸、腹水后好转。
高龄恶性阻塞性黄疸患者，全身免疫机能差，各脏器功能衰弱，代偿能力差，对创伤、感染、出血及各种刺激耐受性差，治疗风险大。但只要认真做好术前准备，选好手术方案，规范操作，术后正确处理出现的并发症，PTCD仍是一种操作简单、相对安全、退黄效果可靠的治疗措施，对缓解患者症状、提高生存质量、延长生存期有较大价值。
参 考 文 献
［1］ Iizuka T,Hoshihara Y,Hoteya O,et al.A case of gastric cancer presenting with obstructive jaundice and responding to biweekly CPT-11 and CDDP combination administration.Gan To Kagaku Ryoho,2006,33（5）:659-667.
［2］ Speer AG,Cotton PB,Russell RC,et al.Randomised trial of endoscopic versus Percutaneous stent insertion in m alignant obstructive jaundice.Lancet,1987,2:57-62.
［3］ 戴定可，翟仁友，于平.恶性梗阻性黄疸的介入治疗.临床放射学杂志，2001,20（4）：305-307.
［4］ 曹志宏，刘怡文.高位胆道梗阻的CT表现及其诊断价值.实用医学影像杂志，2002,3（4）：262-263.
［5］ 贺能树，吴恩惠.中华影像医学介入放射学卷.北京：人民卫生出版社，2005:405,421.
［6］ Zorger N,Lenhart M,Strotzer M,et al.Percutaneous therapy of inoperable biliary stenoses and occlusions with a new self-expanding nitinol stent.Rofo,2002,174（10）:1253-1257.
（收稿日期：2011-04-11）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 介入放射学； 梗阻性黄疸； 经皮肝穿胆道引流术（PTCD）； 胆道支架置入术
恶性梗阻性黄疸常由胆管癌、胆囊癌、胰腺癌以及转移性肿瘤等所引起［1］。进一步发展可继发胆道感染、肝功能衰竭等，威胁患者生命。及时、有效地解除胆道梗阻，是使患者获得进一步治疗肿瘤的机会、提高生存质量、延长生命的重要手段。高龄患者往往没有外科手术机会，介入治疗风险也较大［2］。现将本院介入科近三年来治疗的高龄梗阻性黄疸患者25例进行分析总结，探讨介入治疗的可行性及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70岁以上恶性梗阻性黄疸患者共25例。其中男18例，女7例，年龄中位数76.2岁（70～93岁）。本组患者中，肝癌4例，胆管癌9例，胆囊癌3例，胰头癌7例，转移癌2例。临床表现为不同程度的皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，上腹部疼痛不适，纳差，灰白色大便等。查血清总胆红素（STB）176～457 μmol/L（正常值0～50 μmol/L），以直接胆红素升高为主，术前均经超声、CT、MRI、MRCP等影像学检查或病理学检查明确诊断，肝外胆管9例，肝门部梗阻16例。黄疸病史7～35 d。术前转氨酶均升高，血清尿素氮升高4例，低蛋白血症12例，贫血16例，凝血功能异常3例。
1.2 方法 术前针对心、肺、肝、肾功能情况，给予支持治疗，凝血酶原时间延长的，术前2 d开始用止血药，纠正凝血功能。术中检测心电、血压、血氧，并肌注盐酸哌替啶50 mg。操作在DSA引导下进行，局麻下用21 G千叶针经右8～10肋间腋中线处穿刺右肝管，或经剑突下2 cm、偏左2 cm处穿刺左肝管。刺入胆管时，先注入少量造影剂，观察胆管分支情况，再选一合适分支刺入，以微导丝交换引入三件套，再行胆道造影。明确诊断后，回抽出部分造影剂，以避免胆道内压力过高。以超滑导丝和单弯导管配合，通过闭塞段。必要时再行远端胆道造影。导丝深入十二指肠后，沿导丝引入支架释放器，植入金属胆道支架，支架两端超出闭塞段至少0.5 cm，如预计闭塞段较硬，支架膨胀困难时，即用φ6～8 mm球囊进行预扩张，再植入支架。然后沿导丝引入8.5 F内外引流管。或不植入引流管，直接用明胶海绵条填塞肝穿刺道。部分患者仅植入引流管，未放支架。术后密切观察患者生命体征及引流物性状，应用止血药2 d，广谱抗生素5～7 d。术后1、2周复查血生化，2周时造影并拔除引流管。
2 结果
本组所有患者均一次性成功植入胆道内外引流管或（及）金属支架，解除胆道梗阻。共植入支架19枚，6例仅植入内外引流管，2例仅植入支架。16例肝门部梗阻者，12例开通右肝管，4例开通左肝管，均仅开通一侧优势胆管。术后1周STB降至术前1/2以下者18例，术后2周STB降至50 μmol/L以下者20例。转氨酶也随同胆红素一起逐渐下降。4例退黄效果差的患者，均为肝内多发小分支梗阻，1例术后皮肤黄染明显消退，但第4 d因多脏器衰竭死亡。皮肤瘙痒患者，均于术后2～5 d缓解。
术中3例患者出现胆心反射，血压心率下降，及时发现后，停止操作，避免刺激胆道，观察5～20 min，均逐渐恢复正常，操作未完成的，继续进行，动作尽量轻柔，最后均安全、成功地完成了手术。术后2周内19例患者出现间断发热，使用抗生素后好转。12例引流物颜色发红，均与24 h内消失。1例胆道出血较重，经保守治疗2 d好转。术后出现引流不畅5例，经导丝疏通后好转。3例引流管移位，插入导丝进行调整后恢复正常。
3 讨论
恶性阻塞性黄疸可引起胆汁淤积、皮肤瘙痒、纳差，严重影响患者生活质量。进一步发展可继发胆道感染、肝功能损害，最后可导致肝功能衰竭、多脏器功能衰竭，因此，有必要及时、有效地解除胆道梗阻，恢复胆道通畅。
目前，解除胆道梗阻的方法主要有外科手术、经十二指肠镜胆管引流术（ERCP）以及PTCD。高龄患者绝大部分不能耐受外科手术，ERCP时麻醉和和术中切开十二指肠乳头出血的风险也很大，而PTCD由于不需全麻，穿刺针较细，对肝包膜损伤小，引流管填塞穿刺道可预防出血等优点，相对更为安全。
PTCD操作简单，技术成功率可达100%。胆道疏通后95%以上的患者可有效退黄、STB水平下降、皮肤瘙痒消失、食欲增加、营养状况改善、淤胆所致肝损伤中止、肝功能得以回复。部分患者获得了进一步治疗肿瘤的机会。生活质量得以改善，生存期得以延长［3，4］。对于不能手术切除病变的高龄阻塞性黄疸患者，PTCD是最佳选择［5］。
如术中导丝可越过胆道阻塞部，应行内外引流。因内外引流在保持水、电解质平衡，保持消化吸收功能等方面均明显优于单纯外引流。对肝外胆管阻塞及肝门部阻塞但尚未累及3级分支的，应同时植入内支架［6］，术后2周拔除引流管，在方便护理、减少感染机会、方便患者日常生活等方面有很多优点，但如出现肿瘤生长超出支架范围或支架内胆泥淤积而致胆道再次梗阻，则需重新穿刺。不植入引流管而仅植入支架时，患者生活较方便，不必等待2周拔管，可以减少住院时间、节省费用，但如患者食欲较差，饮食、大便较少时，则退黄较慢。这些方法的选择，可根据病变位置、对预后的估计、患者的经济情况、自理能力、护理条件及患者与家属的意愿等诸多因素，总可考虑而决定。
对于肝门部梗阻的患者，如对左右肝管分别开通，则创伤和手术时间相应增加，对胆道的刺激也增多，术中风险和并发症发生率显而易见比单侧开通要增加，而只引流优势侧也能得到满意的退黄效果。基于以上考虑，建议只引流优势侧胆管。
并发症中常见的有出血、感染、胆心反射、引流管移位、引流不畅等。肿瘤表面破损所致出血，经保守治疗均可自止。肝包膜及肋间动脉损伤出血，量较大时需要动脉栓塞进行止血，穿刺时嘱患者屏气、避免多次穿刺肝包膜、避免沿上一肋缘下进针等措施可有效预防。胆心反射的出现与造影时胆道内压力过高、胆道内粗暴操作有关，应注意规范、轻柔操作尽量预防，如患者心功能较好，无明显禁忌证，可与术前肌注阿托品1 mg预防血压心律过低。引流管移位多由患者呼吸幅度过大及意外牵拉造成，移位后可能引流出血液，或胆汁流入腹膜腔，可在透视下插入硬导丝进行调整。引流管内充满胆泥、凝血块等物时，可致引流不畅，可用导丝疏通。胆道逆行感染在内外引流时难以完全避免，可注意进食时关闭外引流、餐后30 min再开放、引流袋放置不要过低、冲洗引流管时避免回抽等，尽量减少肠内容物进入胆道造成逆行感染的机会。本组有1例拔除引流管后腹水进入胸腔，为穿刺点过高所致，同时抽取胸、腹水后好转。
高龄恶性阻塞性黄疸患者，全身免疫机能差，各脏器功能衰弱，代偿能力差，对创伤、感染、出血及各种刺激耐受性差，治疗风险大。但只要认真做好术前准备，选好手术方案，规范操作，术后正确处理出现的并发症，PTCD仍是一种操作简单、相对安全、退黄效果可靠的治疗措施，对缓解患者症状、提高生存质量、延长生存期有较大价值。
参 考 文 献
［1］ Iizuka T,Hoshihara Y,Hoteya O,et al.A case of gastric cancer presenting with obstructive jaundice and responding to biweekly CPT-11 and CDDP combination administration.Gan To Kagaku Ryoho,2006,33（5）:659-667.
［2］ Speer AG,Cotton PB,Russell RC,et al.Randomised trial of endoscopic versus Percutaneous stent insertion in m alignant obstructive jaundice.Lancet,1987,2:57-62.
［3］ 戴定可，翟仁友，于平.恶性梗阻性黄疸的介入治疗.临床放射学杂志，2001,20（4）：305-307.
［4］ 曹志宏，刘怡文.高位胆道梗阻的CT表现及其诊断价值.实用医学影像杂志，2002,3（4）：262-263.
［5］ 贺能树，吴恩惠.中华影像医学介入放射学卷.北京：人民卫生出版社，2005:405,421.
［6］ Zorger N,Lenhart M,Strotzer M,et al.Percutaneous therapy of inoperable biliary stenoses and occlusions with a new self-expanding nitinol stent.Rofo,2002,174（10）:1253-1257.
（收稿日期：2011-04-11）
（本文编辑：车艳）