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摘要：目的 探讨老年人胆石症手术治疗方法及经验。方法 回顾性分析我院 2012年8月-2013年8月 年收治的166例老年人胆石症（包括急诊）的临床表现、手术方式和疗效。其中胆总管切开取石“T”管引流92 例，胆总管切开取石胆肠 RouxenY 吻合4例，单纯胆囊切除70例。结果 痊愈161例，占96.9%；死亡5例，占3.0%。术后并发肺部感染24例，切口感染11例。结论 老年人胆石症病理复杂，并存疾病和并发症多，应重视围手术期处理，术式选择应简单有效。
关键词：老年人；胆石症；手术治疗
近年来，老年胆石症的发生率呈上升趋势，由于老年人机体储备下降，免疫功能减弱，全身细胞呈退行性改变，许多器官有潜在的功能不全，并发症及并存病较多，所以老年胆石症手术的并发症与病死率亦高。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院2012年8月-2013年8月收治的166例老年人胆石症，男79人，女87人。
1.2 临床特点 老年人胆石症的临床表现取决于结石的大小，部位，有无阻塞及炎症等。常常症状不典型，病程进展快、休克发生率高，并发疾病多，增加了诊治难度。
1.3手术方法 手术力求简单安全有效，避免盲目探查或附加手术，术中操作轻巧，过分牵拉胆囊颈部可致胆心综合征的发生，必要时可行胆囊颈部局封。手术方式选择，主要取决于胆囊和胆管的病变性质和患者的全身情况，只要患者全身情况允许，局部解剖尚能辨认者，应尽量争取一期施行胆囊切除，根除病灶，避免二次手术的痛苦。早期胆囊浆膜下水肿引起的粘连，手术时皆能便于分离，较易将胆囊从肝脏胆囊床剥离，在胆总管无法暴露清楚情况下，结扎胆囊管要尽量远离胆总管，以防胆总管损伤。对于年龄过大，全身情况极差及伴发其他严重疾病者，可先行胆囊造瘘术，二期再行胆囊摘除。术后注意置放引流物，不但可以引流出炎性渗液，更重要的是便于术后观察有无出血或胆瘘的发生。本组中凡争取一期手术切除的患者，无1例发生术后并发症，疗效均满意.
2结果
166例患者中痊愈161例，占96.9%；死亡5例，占3.0%。术后并发肺部感染24例，切口感染11例。
3 讨论
3.1 病因 胆囊管梗阻，结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的黏膜引起炎性反应，以致胆汁排除受阻，胆汁滞留，胆汁浓缩。高浓度的胆汁具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症，水肿，甚至坏死。细菌感染多为继发感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占50%～70%。致病菌主要为革兰阳性细菌，其中以大肠埃希菌最常见，其他有肠球菌、铜绿假单胞菌等。厌氧菌感染亦较常见。最近有人报告在30%胆囊结石患者胆汁中检测出幽门螺杆菌（HP）DNA，说明消化道细菌经十二指肠乳突逆流也是胆道感染的途径。
3.2 并存其他疾病较多，且多在两种以上，以冠心病、心功能不全者最多，其次为高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。这些疾病的存在给胆石病的诊治带来一定的困难，增加了手术的复杂性及危险性，尤其是术前合并重要器官功能不全时，应详细询问病史、全面体检、注意有无并存病，估计重要脏器功能，对有效防治术后合并症有极为重要意义，因此对并发病的积极治疗尤为重要。
3.3老年患者抗病能力弱，生理功能减退，免疫力下降，胆囊炎性反应时进展快，消退慢，机体及组织适应性低下，体征不典型，临床表现与病理改变不平行，腹痛较轻，也有服用止痛药以缓解症状，就医时间较迟，就诊时大多病情严重，腹部压痛和肌紧张不明显，体温与白细胞计数上升均不如青壮年明显，临床医生较难以轻微的症状和体征估计疾病的严重程度，据报道有近1/3急性胆囊炎患者就诊时已发生胆囊坏疽、穿孔。对病史及体征必须认真检查分析，B超检查其诊断准确性达95.8%。对病情复杂未能及时行B超检查而疑有腹膜炎的患者，可行诊断性腹腔穿刺，多能抽得胆汁性渗液，本组有5例通过此方法为诊断和处理提供了依据。
3.4 老年人胆石症易误诊和延诊 大部分老年人有较长反复发作的病史，临床表现不典型，并存病易掩盖和混淆本病的临床表现。
3.5老年人胆石病程长，反复发作，致使胆囊萎缩，局部粘连严重，解剖关系不易辨认，术中易造成误伤，增加手术的困难。
3.6老年患者对手术的耐受涉及因素很多，老年人机体生理储备下降，免疫功能减弱，全身细胞呈退行性变化，许多器官常有潜在的功能不全，且有较多的并存病，因而增加了手术的风险。老年急性胆囊炎、胆石症患者保守治疗还是手术治疗，是积极早期手术还是择期手术，争论较多。笔者主张宜早期手术治疗，由于老年人常伴有动脉硬化，急性炎性反应时易发生胆囊内小动脉栓塞、坏疽，以底部较为多见，同时胆囊静脉主支经过胆囊颈部，当结石嵌顿时，易发生血液回流障碍，胆囊充血水肿加重，且多数急性胆囊炎在慢性炎性反应基础上激发，胆囊已有纤维化，壁内肌层断裂，粘膜变平等致胆囊收缩功能不良或丧失，均为发生胆囊积液、坏疽、穿孔提供了病变基础，所以老年胆道疾病患者应在诊断明确后早期手术，不能因年龄高，危险性大而放弃必要的手术，只要有明确的手术指征，无绝对禁忌证，经充分术前准备后，应积极早期手术治疗。本组病例经明确诊断后，均行早期手术，愈后良好。
3.7老年患者常伴有多种慢性病，术前必需在短时间内进行重点检查，了解主要脏器功能，针对伴随症状尽可能予以纠正，使患者的机体情况调整达到能承受手术负荷的最佳状态时及时手术。本组合并有高血压38例，糖尿病7例，经积极纠正后行手术治疗，恢复良好。
参考文献：
[1] 王好平，杨勇卫.高年老人急性非结石性胆囊炎的临床特点和治疗.老年医学与保健杂志，2006，12（2）：116-117.
[2] 彭其芳.老年人急性胆囊炎的外科治疗.实用外科杂志，1987，7（9）：463.
关键词：老年人；胆石症；手术治疗
近年来，老年胆石症的发生率呈上升趋势，由于老年人机体储备下降，免疫功能减弱，全身细胞呈退行性改变，许多器官有潜在的功能不全，并发症及并存病较多，所以老年胆石症手术的并发症与病死率亦高。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院2012年8月-2013年8月收治的166例老年人胆石症，男79人，女87人。
1.2 临床特点 老年人胆石症的临床表现取决于结石的大小，部位，有无阻塞及炎症等。常常症状不典型，病程进展快、休克发生率高，并发疾病多，增加了诊治难度。
1.3手术方法 手术力求简单安全有效，避免盲目探查或附加手术，术中操作轻巧，过分牵拉胆囊颈部可致胆心综合征的发生，必要时可行胆囊颈部局封。手术方式选择，主要取决于胆囊和胆管的病变性质和患者的全身情况，只要患者全身情况允许，局部解剖尚能辨认者，应尽量争取一期施行胆囊切除，根除病灶，避免二次手术的痛苦。早期胆囊浆膜下水肿引起的粘连，手术时皆能便于分离，较易将胆囊从肝脏胆囊床剥离，在胆总管无法暴露清楚情况下，结扎胆囊管要尽量远离胆总管，以防胆总管损伤。对于年龄过大，全身情况极差及伴发其他严重疾病者，可先行胆囊造瘘术，二期再行胆囊摘除。术后注意置放引流物，不但可以引流出炎性渗液，更重要的是便于术后观察有无出血或胆瘘的发生。本组中凡争取一期手术切除的患者，无1例发生术后并发症，疗效均满意.
2结果
166例患者中痊愈161例，占96.9%；死亡5例，占3.0%。术后并发肺部感染24例，切口感染11例。
3 讨论
3.1 病因 胆囊管梗阻，结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的黏膜引起炎性反应，以致胆汁排除受阻，胆汁滞留，胆汁浓缩。高浓度的胆汁具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症，水肿，甚至坏死。细菌感染多为继发感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占50%～70%。致病菌主要为革兰阳性细菌，其中以大肠埃希菌最常见，其他有肠球菌、铜绿假单胞菌等。厌氧菌感染亦较常见。最近有人报告在30%胆囊结石患者胆汁中检测出幽门螺杆菌（HP）DNA，说明消化道细菌经十二指肠乳突逆流也是胆道感染的途径。
3.2 并存其他疾病较多，且多在两种以上，以冠心病、心功能不全者最多，其次为高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。这些疾病的存在给胆石病的诊治带来一定的困难，增加了手术的复杂性及危险性，尤其是术前合并重要器官功能不全时，应详细询问病史、全面体检、注意有无并存病，估计重要脏器功能，对有效防治术后合并症有极为重要意义，因此对并发病的积极治疗尤为重要。
3.3老年患者抗病能力弱，生理功能减退，免疫力下降，胆囊炎性反应时进展快，消退慢，机体及组织适应性低下，体征不典型，临床表现与病理改变不平行，腹痛较轻，也有服用止痛药以缓解症状，就医时间较迟，就诊时大多病情严重，腹部压痛和肌紧张不明显，体温与白细胞计数上升均不如青壮年明显，临床医生较难以轻微的症状和体征估计疾病的严重程度，据报道有近1/3急性胆囊炎患者就诊时已发生胆囊坏疽、穿孔。对病史及体征必须认真检查分析，B超检查其诊断准确性达95.8%。对病情复杂未能及时行B超检查而疑有腹膜炎的患者，可行诊断性腹腔穿刺，多能抽得胆汁性渗液，本组有5例通过此方法为诊断和处理提供了依据。
3.4 老年人胆石症易误诊和延诊 大部分老年人有较长反复发作的病史，临床表现不典型，并存病易掩盖和混淆本病的临床表现。
3.5老年人胆石病程长，反复发作，致使胆囊萎缩，局部粘连严重，解剖关系不易辨认，术中易造成误伤，增加手术的困难。
3.6老年患者对手术的耐受涉及因素很多，老年人机体生理储备下降，免疫功能减弱，全身细胞呈退行性变化，许多器官常有潜在的功能不全，且有较多的并存病，因而增加了手术的风险。老年急性胆囊炎、胆石症患者保守治疗还是手术治疗，是积极早期手术还是择期手术，争论较多。笔者主张宜早期手术治疗，由于老年人常伴有动脉硬化，急性炎性反应时易发生胆囊内小动脉栓塞、坏疽，以底部较为多见，同时胆囊静脉主支经过胆囊颈部，当结石嵌顿时，易发生血液回流障碍，胆囊充血水肿加重，且多数急性胆囊炎在慢性炎性反应基础上激发，胆囊已有纤维化，壁内肌层断裂，粘膜变平等致胆囊收缩功能不良或丧失，均为发生胆囊积液、坏疽、穿孔提供了病变基础，所以老年胆道疾病患者应在诊断明确后早期手术，不能因年龄高，危险性大而放弃必要的手术，只要有明确的手术指征，无绝对禁忌证，经充分术前准备后，应积极早期手术治疗。本组病例经明确诊断后，均行早期手术，愈后良好。
3.7老年患者常伴有多种慢性病，术前必需在短时间内进行重点检查，了解主要脏器功能，针对伴随症状尽可能予以纠正，使患者的机体情况调整达到能承受手术负荷的最佳状态时及时手术。本组合并有高血压38例，糖尿病7例，经积极纠正后行手术治疗，恢复良好。
参考文献：
[1] 王好平，杨勇卫.高年老人急性非结石性胆囊炎的临床特点和治疗.老年医学与保健杂志，2006，12（2）：116-117.
[2] 彭其芳.老年人急性胆囊炎的外科治疗.实用外科杂志，1987，7（9）：463.