论文部分内容阅读
肺炎支原体肺炎旧称原发性非典型肺炎，是由肺炎支原体感染所致的急性肺部炎症。其患病率占小儿肺炎总发病数的10%～30%。过去认为本病多见于儿童及青少年，近年来发现婴幼儿的发病率也较高，有报道4个月的婴儿患支原体肺炎，且病情较重。该病四季均有发病，秋冬季较多见，每隔3～6年出现一次地区性流行。
1病因
至今已分离鉴定的支原体160多种，从人体分离到的有16种，1962年即分离出肺炎支原体，并认识它是人类急性呼吸道感染最常见的病因之一。肺炎支原体是介于细菌与病毒之间，能独立生活的最小微生物，病原体直径125～150μm，二分裂繁殖。和细菌相似，但无细胞壁，故呈球状、杆状、丝状等多种形态，革兰氏染色阴性。对美蓝、醋酸铋、青霉素等具有抵抗力。
2发病机制
肺炎支原体侵入呼吸道黏膜后，吸附于黏膜上皮细胞表面，在其表面繁殖，并可能通过以下机制造成组织损害：①病菌的直接毒性作用：病菌的吸附作用造成了黏膜上皮的破坏，这是肺炎支原体的主要致病方式。肺炎支原体的这种附着细胞的能力，是其利用了黏膜上皮细胞的神经氨酸受体所致，如果人为地抑制黏膜上皮细胞的神经氨酸受体后，则肺炎支原体所致的上皮细胞损害大为减少。②病菌与巨噬细胞接触后释放化学介质引起毒性和炎症反应，认为可通过释放各种毒性酶、过氧化氢或呼吸爆破作用损害组织。③局部免疫反应损害：人体感染病菌后体内先产生IgM，而后产生IgG及SIgA，初次感染时抗体效价不高，且无临床症状，此乃隐性感染。随着年龄增长，可因反复感染致特异性IgM抗体效价逐渐增高，且出现临床症状。另外病菌抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损害，并出现临床症状。
3临床表现
（1）潜伏期长，约2～3周。
（2）症状轻重不一。多数起病缓慢，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等，体温可达 39℃以上，热型不定。咳嗽特点为持久的阵发性剧咳，多为2周左右，也可长达4周。婴幼儿中重症比较多，常有高热、喘憋等症状。严重病例表现似暴发型肺炎，发展迅速，可导致呼吸衰竭而死亡。
（3）肺部体征常缺乏，这是本病特点之一，少许患儿肺部可听到干湿性啰音，或呼吸音减弱。婴幼儿肺部体征较多，在急性期可听到哮鸣音。少数可有胸腔渗液，多为少量，个别可有中等量渗出。
（4）肺外病变的表现：部分病例可有全身多系统的临床表现。皮疹多见，常为充血性丘疹或斑丘疹，多见于发热期。其他损害有脑炎、神经炎或多发性神经根炎，心肌炎或渗出性心包炎、肝炎、胰腺炎、脾肿大、溶血性贫血、血小板减少、弥漫性血管内凝血、肾脏损害、关节疼痛及肌肉疼痛等。
（5）用青霉素治疗无效，改用或一开始就用大环内酯类抗生素疗效满意。
4治疗
小儿支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症处理、抗生素的应用、肾上腺皮质激素的应用，以及肺外并发症的治疗等5个方面。
4.1 一般治疗
4.1.1 呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，而且病儿患病后排出支原体的时间较长，可达1～ 2个月之久。婴儿期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染支原体期间容易再感染其他病毒，导致病情加重迁延不愈。因此对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防再感染、交叉感染和小流行。
4.1.2 给氧 病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧，其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法可采用鼻前庭持续吸氧，或鼻塞、口罩、氧帐等给氧。但对本病患者应强调吸入氧的湿化问题，以利分泌物的排出。
4.2 对症处理
4.2.1 祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，减少细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可用甘草合剂、痰易净、沐舒坦等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽会影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。
4.2.2 平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如β2激动剂吸入，亦可氨茶碱口服，4～6 mg/（kg？次），每6～8小时1次。
4.3 抗生素的应用
根据支原体微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗支原体感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内酯类、四环素类、氯霉素类等，此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、头孢菌素类及磺胺类如复方新诺明等。
以上各类中常选用大环内酯类中的红霉素，常用剂量每天30～50mg/kg，轻者分次口服，重者静脉给药，疗程一般主张不少于2～4周，停药过早易于复发。但红霉素存在以下不足：①易产生耐药性；②对酸不稳定，血药浓度低，尿中药物浓度也低，细胞内及组织浓度也不理想；③半衰期短，t1/2为1.6小时；④胃肠道反应大。目前通过结构改造制成了一系列新大环内酯类衍生物，与红霉素比较，新大环内酯衍生物一般也是只抑菌而无杀菌作用（高浓度时也可杀菌），最低抑菌浓度也会受到酸性环境影响，交叉耐药性的特点也与红霉素相似。但新衍生物的口服吸收更好，血药浓度以及细胞、组织浓度更高，半衰期更长而副反应更小，很受临床欢迎。麦迪霉素、白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及丙酰螺旋霉素等为20世纪70年代或80年代初开发的产品，是十六元环大环内酯，这类衍生物的抗菌谱与红霉素同，体外、体内抗菌活性多不及红霉素，主要特点为胃肠道反应较红霉素轻微，通常作为门诊轻、中度敏感菌感染病人的治疗。罗红霉素口服吸收好，每天5～8mg/kg，分2次口服，其t1/2为10.5小时。该药特点为血药浓度高而持久，组织药物浓度可能接近但不超过血药浓度，胞内浓度较红霉素高。与罗红霉素同属十四元环大环内酯的药物还有克拉霉素、地红霉素和氟红霉素。阿奇霉素是十五元环大环内酯药，其t1/2达40小时以上，胞内及组织浓度高而持久，对胞内病原体具有较高疗效。用法为每日10mg/kg，1次口服，疗程3～5天。
近年有用氟喹酮类药物治疗支原体感染的报道。该药属于合成抗菌药，通过抑制 DNA旋转酶，阻断DNA复制发挥抗菌作用。因可能对关节软骨发育有一定损害，故8岁以下小儿慎用。
参考文献：
[1]殷毓琼.结核病误诊座谈会纪要[J].重庆医学；2000年03期.
[2]王正中.支原体肺炎迅速发展成弥漫性间质纤维化[J].国外医学.内科学分册；2003年05期.
[3]罗慰慈.肺炎支原体肺炎的诊治[J].中国实用内科杂志；2008年04期.
1病因
至今已分离鉴定的支原体160多种，从人体分离到的有16种，1962年即分离出肺炎支原体，并认识它是人类急性呼吸道感染最常见的病因之一。肺炎支原体是介于细菌与病毒之间，能独立生活的最小微生物，病原体直径125～150μm，二分裂繁殖。和细菌相似，但无细胞壁，故呈球状、杆状、丝状等多种形态，革兰氏染色阴性。对美蓝、醋酸铋、青霉素等具有抵抗力。
2发病机制
肺炎支原体侵入呼吸道黏膜后，吸附于黏膜上皮细胞表面，在其表面繁殖，并可能通过以下机制造成组织损害：①病菌的直接毒性作用：病菌的吸附作用造成了黏膜上皮的破坏，这是肺炎支原体的主要致病方式。肺炎支原体的这种附着细胞的能力，是其利用了黏膜上皮细胞的神经氨酸受体所致，如果人为地抑制黏膜上皮细胞的神经氨酸受体后，则肺炎支原体所致的上皮细胞损害大为减少。②病菌与巨噬细胞接触后释放化学介质引起毒性和炎症反应，认为可通过释放各种毒性酶、过氧化氢或呼吸爆破作用损害组织。③局部免疫反应损害：人体感染病菌后体内先产生IgM，而后产生IgG及SIgA，初次感染时抗体效价不高，且无临床症状，此乃隐性感染。随着年龄增长，可因反复感染致特异性IgM抗体效价逐渐增高，且出现临床症状。另外病菌抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损害，并出现临床症状。
3临床表现
（1）潜伏期长，约2～3周。
（2）症状轻重不一。多数起病缓慢，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等，体温可达 39℃以上，热型不定。咳嗽特点为持久的阵发性剧咳，多为2周左右，也可长达4周。婴幼儿中重症比较多，常有高热、喘憋等症状。严重病例表现似暴发型肺炎，发展迅速，可导致呼吸衰竭而死亡。
（3）肺部体征常缺乏，这是本病特点之一，少许患儿肺部可听到干湿性啰音，或呼吸音减弱。婴幼儿肺部体征较多，在急性期可听到哮鸣音。少数可有胸腔渗液，多为少量，个别可有中等量渗出。
（4）肺外病变的表现：部分病例可有全身多系统的临床表现。皮疹多见，常为充血性丘疹或斑丘疹，多见于发热期。其他损害有脑炎、神经炎或多发性神经根炎，心肌炎或渗出性心包炎、肝炎、胰腺炎、脾肿大、溶血性贫血、血小板减少、弥漫性血管内凝血、肾脏损害、关节疼痛及肌肉疼痛等。
（5）用青霉素治疗无效，改用或一开始就用大环内酯类抗生素疗效满意。
4治疗
小儿支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症处理、抗生素的应用、肾上腺皮质激素的应用，以及肺外并发症的治疗等5个方面。
4.1 一般治疗
4.1.1 呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，而且病儿患病后排出支原体的时间较长，可达1～ 2个月之久。婴儿期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染支原体期间容易再感染其他病毒，导致病情加重迁延不愈。因此对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防再感染、交叉感染和小流行。
4.1.2 给氧 病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧，其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法可采用鼻前庭持续吸氧，或鼻塞、口罩、氧帐等给氧。但对本病患者应强调吸入氧的湿化问题，以利分泌物的排出。
4.2 对症处理
4.2.1 祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，减少细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可用甘草合剂、痰易净、沐舒坦等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽会影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。
4.2.2 平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如β2激动剂吸入，亦可氨茶碱口服，4～6 mg/（kg？次），每6～8小时1次。
4.3 抗生素的应用
根据支原体微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗支原体感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内酯类、四环素类、氯霉素类等，此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、头孢菌素类及磺胺类如复方新诺明等。
以上各类中常选用大环内酯类中的红霉素，常用剂量每天30～50mg/kg，轻者分次口服，重者静脉给药，疗程一般主张不少于2～4周，停药过早易于复发。但红霉素存在以下不足：①易产生耐药性；②对酸不稳定，血药浓度低，尿中药物浓度也低，细胞内及组织浓度也不理想；③半衰期短，t1/2为1.6小时；④胃肠道反应大。目前通过结构改造制成了一系列新大环内酯类衍生物，与红霉素比较，新大环内酯衍生物一般也是只抑菌而无杀菌作用（高浓度时也可杀菌），最低抑菌浓度也会受到酸性环境影响，交叉耐药性的特点也与红霉素相似。但新衍生物的口服吸收更好，血药浓度以及细胞、组织浓度更高，半衰期更长而副反应更小，很受临床欢迎。麦迪霉素、白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及丙酰螺旋霉素等为20世纪70年代或80年代初开发的产品，是十六元环大环内酯，这类衍生物的抗菌谱与红霉素同，体外、体内抗菌活性多不及红霉素，主要特点为胃肠道反应较红霉素轻微，通常作为门诊轻、中度敏感菌感染病人的治疗。罗红霉素口服吸收好，每天5～8mg/kg，分2次口服，其t1/2为10.5小时。该药特点为血药浓度高而持久，组织药物浓度可能接近但不超过血药浓度，胞内浓度较红霉素高。与罗红霉素同属十四元环大环内酯的药物还有克拉霉素、地红霉素和氟红霉素。阿奇霉素是十五元环大环内酯药，其t1/2达40小时以上，胞内及组织浓度高而持久，对胞内病原体具有较高疗效。用法为每日10mg/kg，1次口服，疗程3～5天。
近年有用氟喹酮类药物治疗支原体感染的报道。该药属于合成抗菌药，通过抑制 DNA旋转酶，阻断DNA复制发挥抗菌作用。因可能对关节软骨发育有一定损害，故8岁以下小儿慎用。
参考文献：
[1]殷毓琼.结核病误诊座谈会纪要[J].重庆医学；2000年03期.
[2]王正中.支原体肺炎迅速发展成弥漫性间质纤维化[J].国外医学.内科学分册；2003年05期.
[3]罗慰慈.肺炎支原体肺炎的诊治[J].中国实用内科杂志；2008年04期.