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上海市静安区中心医院中医科，上海 200040
关键词：名医经验;张天嵩;慢性咳嗽;肺燥
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.034
中图分类号：R259.62 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）02-0109-03
不明原因慢性咳嗽（以下简称“慢性咳嗽”）主要临床表现为刺激性干咳，咳嗽时间≥8周，而胸部X线检查无明显异常[1]，通常以咳嗽比较剧烈、夜间咳嗽为其重要特征，临床治疗较为棘手。本院主任医师张天嵩博士擅长治疗呼吸系统疾病，尤其在辨治慢性咳嗽方面积累了丰富的经验，用药颇有特色，现总结如下，以飨同道。
1 探病机，肺燥兼邪为患
张师曾对慢性咳嗽患者进行了流行病学调查，通过因子分析提取证素，发现其病位要素为胃、鼻、肾、肺、咽、心，相应的病性要素分别为湿热、风痰、气虚、痰浊、燥、火[2]，并参考中、美、英、日等国家制定的各种慢性咳嗽诊疗指南，结合临床观察，认为虽然慢性咳嗽病因众多，但据主要表现多为干咳、咳少量痰、痰黏不易咳出等，提出本病的主要病机为“肺燥”、宜从燥辨治的观点[3]。
1.1 定病位，应分脏腑与官窍
《素问？咳论篇》明确指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，提示慢性咳嗽的病位不仅在肺，且涉及其他脏腑，更重要的是还涉及官窍，在临床上必须要区别清楚。所以，从燥辨治慢性咳嗽，须结合临床表现明确燥之病位：如干咳无痰，或少痰、痰黏而干者，则燥在肺，正如叶天士所言“燥气上受，先干于肺，令人咳嗽”;大便干结者，则燥在大肠;口干口渴、鼻干、咽干者，燥在口、鼻、咽等官窍。另外，其他脏腑的病变也可累及口、鼻、咽等官窍，如胃食管反流性咳嗽，出现咽干、咳嗽、音嘶、清嗓等症状，但同时会伴有胃部灼热、反流、胸骨后不适等，仔细分析其咽之“燥”实由中焦湿热所致，此即《素问？至真要大论篇》所云“必伏其所主，而先其所因”之义也。
1.2 识病性，当辨真假与兼夹
致咳之燥，有真有假。真燥是由津液或阴津的绝对不足所致的一系列“干燥”症状，而假燥则是由瘀血、痰饮、湿热、气滞、阳虚、气虚等导致的津液传输和敷布障碍，导致津液的相对不足，其津液本身并无亏虚。如同样是“干咳无痰或少痰、夜间为甚、口渴”等症状，则有可能是肺燥或肺饮所致，临床上需要仔细辨别。
燥邪致咳，多相兼为患。古今对燥的凉温属性尚无统一认识。张师认为以兼邪为病则更易理解，如燥兼寒者为“凉燥”，其症“头痛、身热、恶寒无汗、鼻塞而鸣”与风寒表证相同，而“唇燥嗌干、干咳连声……皮肤干痛，舌苔白薄而干、扪之戟手”则与风寒为病不同;燥兼热者为“温燥”，其症可能有“发热、微恶风寒、头痛少汗”与风热表证相同，但“咳嗽少痰、或痰黏少而不易咳出、咽干痛、鼻燥热、口渴或微渴、舌红苔白”则与风热为病不同;燥兼风者，其症干咳无痰，呈突发性、阵发性，常因冷风、油烟等刺激性气味而诱发，且伴有咽痒，因痒而引发咳嗽、连声不断，或伴有鼻塞、流涕、鼻痒等症;燥兼湿者，其症咳嗽，痰黏不爽、鼻燥咽干，或上伴有鼻塞流涕、后鼻滴流感，或下伴有大便稀溏而艰涩难行;或外有身热不扬、首如裹等症。此外，临床上多邪相兼者如风燥热相互为患也较常见，临证需仔细观察，以明辨诸邪。
此外，临证还要探求燥之来源有内、有外、有由外引动伏邪等情况。叶天士所言“燥自上伤，肺气受病”，为外来燥邪，日久而不除，则出现干咳无痰、口鼻干燥、咽干口渴舌干等症，常见于感染后咳嗽等;由于多种原因导致阴液亏损则为内燥，可出现干咳少痰或痰黏难咯、大便干结、舌红、少苔或无苔等，常见于血管紧张素转化酶抑制剂等引起慢性咳嗽及肺癌咳嗽等;因外来燥邪引动伏燥而致慢性咳嗽反复发作，如咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽等。
2 析用药，治燥匠心独具
张师遵循“外燥宜清、内燥宜滋”“上燥治气、下燥治血”等古训，提出“剿抚并用，剪除羽翼”的治燥方法，选方用药独具匠心。
2.1 辛润法，寒热互用
慢性咳嗽多为“燥咳”，治宜“燥者润之”，但要根据燥邪兼寒兼热而采用辛温法或辛凉法，正如清？石寿棠所云：“燥邪，辛润以开之，燥兼寒者，用辛温润以开之;燥兼热者，辛凉轻剂以开之。”临床中，张师常辛凉和辛温法同用，但选药要精当。燥咳兼热者，常辛凉轻剂以开之，重用桑叶。张师认为，对慢性咳嗽，如感染后咳嗽等属于肺燥者，不必遵循古人“治上焦如羽，非轻不举”之言，桑叶需重用至15～30 g方可建功，因桑叶味甘、苦，性寒，入肺、肝经，能疏散风热、清肺润燥，因其质轻性寒，既可清透肺中燥热之邪，又能去除未尽之风邪，一味药而兼三功。燥咳兼寒者，则常予辛温润药物以开之，喜用防风和当归。其中防风味甘、辛，性温，归膀胱、肝、脾经，其“甘温辛发，中通濡润，匀而平之，无过不及”，为“风药中润剂”，用于治疗燥兼有风、寒之咽痒、咳嗽者，疗效颇佳;当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，其功用多为补血活血，为“血中之气药”，辛能散能润，温能通能畅，不但可养血润燥，更能“主治咳逆上气”。张主任临证常以当归配紫苏子，因“诸香皆燥，惟苏子独润，为虚劳咳嗽之专药”，借紫苏子之质润，共奏润肺止咳之效。
2.2 甘寒法，滋燥两用
慢性咳嗽，日久必虚，肺阴耗伤，内燥为患。张师治疗慢性咳嗽久病不愈时，多选用甘寒滋润之品，以滋阴润燥、湿化燥痰，常用药物如麦冬、沙参、玄参、百合、生地黄等。其中麦冬味甘、微苦，性寒，归心、肺、胃经，能“补肺清心、泻肺润燥”，常重用至30～60 g，且麦冬有止咳消痰功效;另遵仲景义，常配半夏以滋燥两用，相反相成。百合养阴润肺止咳、清心安神，对慢性咳嗽伴失眠者效果尤甚，常用至30 g。玄参味苦、咸、寒，能清热滋阴，可用其治疗无根之火上犯咽喉所致咽干、痛、痒及干咳无痰者，常重用至30 g。 2.3 咸寒法，师古达变
咸寒法用于治疗燥咳嗽，乃张师从许叔微《本事方》所载治疗消渴的神效散中悟出，常用药物有海浮石、蛤壳、蝉蜕、玄参等。
咸寒之品，咸润下软坚，寒降火，常选用海蛤壳、海浮石等软坚散结以化老痰、软结痰、消顽痰、益肾水而降虚火、降热痰，且制胃酸以降胃逆，《神农本草经》谓之“主咳逆上气”，适用于肺燥、肺饮、肺热、胃热等所致慢性咳嗽;蝉蜕、玄参等润燥，且能祛风清热，适用于风、热、燥相兼为患之慢性咳嗽。
2.4 苦温法，气血双调
《内经》对“燥淫于内”，明确提出“治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”（《素问？至真要大论篇》）的苦温法，尤其是适用于慢性咳嗽属燥咳且伴有肠燥便秘者，常选用桃仁、苦杏仁、瓜蒌仁、火麻仁等富含油脂质润之品，一为润肺化燥止咳，一为润肠化燥通便。又以苦杏仁配伍桃仁，《本经疏证》言“桃仁入血分而通气，杏仁入气分而通血脉”。两者一气一血以奏润燥活血、降气止咳之功，此双仁散之意也。
2.5 理气机，宣肃并用
慢性咳嗽不离乎肺，总存在肺气宣发和肃降紊乱的病理特点，张师临证用药时常宣肃并用，调理气机，针对不同疾病和患者自身情况，常选用麻黄配苦杏仁、麻黄配桃仁、桔梗配苦杏仁，以顺应肺主宣肃的生理特性;体虚者，分别与鹿角片、熟地黄等配伍使用。
2.6 祛兼邪，剿抚并用
致咳之燥，均非本身之所有，或自外来，或自内生。对外来者，当祛之外出，谓之“剿”;对于内生者，滋填以杜内生之源，谓之“抚”。尤其是兼夹风、热、湿、寒等六淫之邪者，治燥更要与祛风、清热、化湿、散寒等诸法合用，以剪除羽翼，使相兼之邪不能为患。对燥兼风者，张师常选防风、钩藤、蝉蜕等祛外风、搜肝风;燥兼热者，需根据病位选择清热之品，如清胃热选石膏、知母、黄芩等;燥兼湿者选茯苓、薏苡仁、山药等健脾运湿，以紫苏梗、佩兰芳香化湿等。总之，以临床见症为依据，灵活用药。
3 典型病例
患者，女，70岁，2012年11月29日初诊。3个月前，患者无明显原因出现反复咳嗽，偶有咳痰、质黏不易咳出，常因刺激性气味而诱发，口干咽痒，无胸闷气促，无痰中带血，无恶心呕吐，无胸痛，纳可，二便调，夜寐差。查体：神清气平，咽红，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率74次/min、律齐，舌红，苔薄白，脉滑。既往有“反流性食管炎”病史。查胸片示两肺纹理增粗;支气管激发试验阴性。西医诊断：变应性咳嗽。中医诊断：咳嗽。辨证为肺燥咳嗽。治以养阴润肺、利咽止咳。处方：玄参30 g，麦冬30 g，法半夏12 g，海蛤壳24 g，海浮石24 g，桃仁9 g，苦杏仁9 g，白果仁15 g，桔梗9 g，紫菀15 g，百部15 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2012年12月6日二诊：患者咳嗽好转，痰易咳出，仍有口干咽痒，纳可，二便调，舌红，苔白腻，脉滑。守
方加神曲12 g，继服7剂。
2012年12月13日三诊：患者咳嗽好转，痰量减少，无口干，仍有咽痒，胃纳较前好转，二便调，夜寐可，舌红，苔薄白，脉滑。治以养阴润肺、祛风止咳。处方：玄参30 g，麦冬30 g，法半夏12 g，蝉蜕12 g，防风12 g，桃仁9 g，苦杏仁9 g，白果仁15 g，桔梗9 g，紫菀15 g，白芍15 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。继服7剂。
2012年12月20日四诊：患者咳嗽好转，无咳痰，纳可，二便调，夜寐可，舌淡红，苔薄，脉滑。守方继服7剂，药后随访，病情稳定。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407-413.
[2] 张天嵩.基于因子分析的不明原因慢性咳嗽证素研究[J].中国中医药信息杂志，2010，17（9）：21-22.
[3] 张天嵩.不明原因慢性咳嗽从燥论治探析[J].上海中医药杂志，2011， 45（11）：44-47.
（收稿日期：2014-01-21）
（修回日期：2014-08-24;编辑：梅智胜）
关键词：名医经验;张天嵩;慢性咳嗽;肺燥
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.034
中图分类号：R259.62 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）02-0109-03
不明原因慢性咳嗽（以下简称“慢性咳嗽”）主要临床表现为刺激性干咳，咳嗽时间≥8周，而胸部X线检查无明显异常[1]，通常以咳嗽比较剧烈、夜间咳嗽为其重要特征，临床治疗较为棘手。本院主任医师张天嵩博士擅长治疗呼吸系统疾病，尤其在辨治慢性咳嗽方面积累了丰富的经验，用药颇有特色，现总结如下，以飨同道。
1 探病机，肺燥兼邪为患
张师曾对慢性咳嗽患者进行了流行病学调查，通过因子分析提取证素，发现其病位要素为胃、鼻、肾、肺、咽、心，相应的病性要素分别为湿热、风痰、气虚、痰浊、燥、火[2]，并参考中、美、英、日等国家制定的各种慢性咳嗽诊疗指南，结合临床观察，认为虽然慢性咳嗽病因众多，但据主要表现多为干咳、咳少量痰、痰黏不易咳出等，提出本病的主要病机为“肺燥”、宜从燥辨治的观点[3]。
1.1 定病位，应分脏腑与官窍
《素问？咳论篇》明确指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，提示慢性咳嗽的病位不仅在肺，且涉及其他脏腑，更重要的是还涉及官窍，在临床上必须要区别清楚。所以，从燥辨治慢性咳嗽，须结合临床表现明确燥之病位：如干咳无痰，或少痰、痰黏而干者，则燥在肺，正如叶天士所言“燥气上受，先干于肺，令人咳嗽”;大便干结者，则燥在大肠;口干口渴、鼻干、咽干者，燥在口、鼻、咽等官窍。另外，其他脏腑的病变也可累及口、鼻、咽等官窍，如胃食管反流性咳嗽，出现咽干、咳嗽、音嘶、清嗓等症状，但同时会伴有胃部灼热、反流、胸骨后不适等，仔细分析其咽之“燥”实由中焦湿热所致，此即《素问？至真要大论篇》所云“必伏其所主，而先其所因”之义也。
1.2 识病性，当辨真假与兼夹
致咳之燥，有真有假。真燥是由津液或阴津的绝对不足所致的一系列“干燥”症状，而假燥则是由瘀血、痰饮、湿热、气滞、阳虚、气虚等导致的津液传输和敷布障碍，导致津液的相对不足，其津液本身并无亏虚。如同样是“干咳无痰或少痰、夜间为甚、口渴”等症状，则有可能是肺燥或肺饮所致，临床上需要仔细辨别。
燥邪致咳，多相兼为患。古今对燥的凉温属性尚无统一认识。张师认为以兼邪为病则更易理解，如燥兼寒者为“凉燥”，其症“头痛、身热、恶寒无汗、鼻塞而鸣”与风寒表证相同，而“唇燥嗌干、干咳连声……皮肤干痛，舌苔白薄而干、扪之戟手”则与风寒为病不同;燥兼热者为“温燥”，其症可能有“发热、微恶风寒、头痛少汗”与风热表证相同，但“咳嗽少痰、或痰黏少而不易咳出、咽干痛、鼻燥热、口渴或微渴、舌红苔白”则与风热为病不同;燥兼风者，其症干咳无痰，呈突发性、阵发性，常因冷风、油烟等刺激性气味而诱发，且伴有咽痒，因痒而引发咳嗽、连声不断，或伴有鼻塞、流涕、鼻痒等症;燥兼湿者，其症咳嗽，痰黏不爽、鼻燥咽干，或上伴有鼻塞流涕、后鼻滴流感，或下伴有大便稀溏而艰涩难行;或外有身热不扬、首如裹等症。此外，临床上多邪相兼者如风燥热相互为患也较常见，临证需仔细观察，以明辨诸邪。
此外，临证还要探求燥之来源有内、有外、有由外引动伏邪等情况。叶天士所言“燥自上伤，肺气受病”，为外来燥邪，日久而不除，则出现干咳无痰、口鼻干燥、咽干口渴舌干等症，常见于感染后咳嗽等;由于多种原因导致阴液亏损则为内燥，可出现干咳少痰或痰黏难咯、大便干结、舌红、少苔或无苔等，常见于血管紧张素转化酶抑制剂等引起慢性咳嗽及肺癌咳嗽等;因外来燥邪引动伏燥而致慢性咳嗽反复发作，如咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽等。
2 析用药，治燥匠心独具
张师遵循“外燥宜清、内燥宜滋”“上燥治气、下燥治血”等古训，提出“剿抚并用，剪除羽翼”的治燥方法，选方用药独具匠心。
2.1 辛润法，寒热互用
慢性咳嗽多为“燥咳”，治宜“燥者润之”，但要根据燥邪兼寒兼热而采用辛温法或辛凉法，正如清？石寿棠所云：“燥邪，辛润以开之，燥兼寒者，用辛温润以开之;燥兼热者，辛凉轻剂以开之。”临床中，张师常辛凉和辛温法同用，但选药要精当。燥咳兼热者，常辛凉轻剂以开之，重用桑叶。张师认为，对慢性咳嗽，如感染后咳嗽等属于肺燥者，不必遵循古人“治上焦如羽，非轻不举”之言，桑叶需重用至15～30 g方可建功，因桑叶味甘、苦，性寒，入肺、肝经，能疏散风热、清肺润燥，因其质轻性寒，既可清透肺中燥热之邪，又能去除未尽之风邪，一味药而兼三功。燥咳兼寒者，则常予辛温润药物以开之，喜用防风和当归。其中防风味甘、辛，性温，归膀胱、肝、脾经，其“甘温辛发，中通濡润，匀而平之，无过不及”，为“风药中润剂”，用于治疗燥兼有风、寒之咽痒、咳嗽者，疗效颇佳;当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，其功用多为补血活血，为“血中之气药”，辛能散能润，温能通能畅，不但可养血润燥，更能“主治咳逆上气”。张主任临证常以当归配紫苏子，因“诸香皆燥，惟苏子独润，为虚劳咳嗽之专药”，借紫苏子之质润，共奏润肺止咳之效。
2.2 甘寒法，滋燥两用
慢性咳嗽，日久必虚，肺阴耗伤，内燥为患。张师治疗慢性咳嗽久病不愈时，多选用甘寒滋润之品，以滋阴润燥、湿化燥痰，常用药物如麦冬、沙参、玄参、百合、生地黄等。其中麦冬味甘、微苦，性寒，归心、肺、胃经，能“补肺清心、泻肺润燥”，常重用至30～60 g，且麦冬有止咳消痰功效;另遵仲景义，常配半夏以滋燥两用，相反相成。百合养阴润肺止咳、清心安神，对慢性咳嗽伴失眠者效果尤甚，常用至30 g。玄参味苦、咸、寒，能清热滋阴，可用其治疗无根之火上犯咽喉所致咽干、痛、痒及干咳无痰者，常重用至30 g。 2.3 咸寒法，师古达变
咸寒法用于治疗燥咳嗽，乃张师从许叔微《本事方》所载治疗消渴的神效散中悟出，常用药物有海浮石、蛤壳、蝉蜕、玄参等。
咸寒之品，咸润下软坚，寒降火，常选用海蛤壳、海浮石等软坚散结以化老痰、软结痰、消顽痰、益肾水而降虚火、降热痰，且制胃酸以降胃逆，《神农本草经》谓之“主咳逆上气”，适用于肺燥、肺饮、肺热、胃热等所致慢性咳嗽;蝉蜕、玄参等润燥，且能祛风清热，适用于风、热、燥相兼为患之慢性咳嗽。
2.4 苦温法，气血双调
《内经》对“燥淫于内”，明确提出“治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”（《素问？至真要大论篇》）的苦温法，尤其是适用于慢性咳嗽属燥咳且伴有肠燥便秘者，常选用桃仁、苦杏仁、瓜蒌仁、火麻仁等富含油脂质润之品，一为润肺化燥止咳，一为润肠化燥通便。又以苦杏仁配伍桃仁，《本经疏证》言“桃仁入血分而通气，杏仁入气分而通血脉”。两者一气一血以奏润燥活血、降气止咳之功，此双仁散之意也。
2.5 理气机，宣肃并用
慢性咳嗽不离乎肺，总存在肺气宣发和肃降紊乱的病理特点，张师临证用药时常宣肃并用，调理气机，针对不同疾病和患者自身情况，常选用麻黄配苦杏仁、麻黄配桃仁、桔梗配苦杏仁，以顺应肺主宣肃的生理特性;体虚者，分别与鹿角片、熟地黄等配伍使用。
2.6 祛兼邪，剿抚并用
致咳之燥，均非本身之所有，或自外来，或自内生。对外来者，当祛之外出，谓之“剿”;对于内生者，滋填以杜内生之源，谓之“抚”。尤其是兼夹风、热、湿、寒等六淫之邪者，治燥更要与祛风、清热、化湿、散寒等诸法合用，以剪除羽翼，使相兼之邪不能为患。对燥兼风者，张师常选防风、钩藤、蝉蜕等祛外风、搜肝风;燥兼热者，需根据病位选择清热之品，如清胃热选石膏、知母、黄芩等;燥兼湿者选茯苓、薏苡仁、山药等健脾运湿，以紫苏梗、佩兰芳香化湿等。总之，以临床见症为依据，灵活用药。
3 典型病例
患者，女，70岁，2012年11月29日初诊。3个月前，患者无明显原因出现反复咳嗽，偶有咳痰、质黏不易咳出，常因刺激性气味而诱发，口干咽痒，无胸闷气促，无痰中带血，无恶心呕吐，无胸痛，纳可，二便调，夜寐差。查体：神清气平，咽红，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率74次/min、律齐，舌红，苔薄白，脉滑。既往有“反流性食管炎”病史。查胸片示两肺纹理增粗;支气管激发试验阴性。西医诊断：变应性咳嗽。中医诊断：咳嗽。辨证为肺燥咳嗽。治以养阴润肺、利咽止咳。处方：玄参30 g，麦冬30 g，法半夏12 g，海蛤壳24 g，海浮石24 g，桃仁9 g，苦杏仁9 g，白果仁15 g，桔梗9 g，紫菀15 g，百部15 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2012年12月6日二诊：患者咳嗽好转，痰易咳出，仍有口干咽痒，纳可，二便调，舌红，苔白腻，脉滑。守
方加神曲12 g，继服7剂。
2012年12月13日三诊：患者咳嗽好转，痰量减少，无口干，仍有咽痒，胃纳较前好转，二便调，夜寐可，舌红，苔薄白，脉滑。治以养阴润肺、祛风止咳。处方：玄参30 g，麦冬30 g，法半夏12 g，蝉蜕12 g，防风12 g，桃仁9 g，苦杏仁9 g，白果仁15 g，桔梗9 g，紫菀15 g，白芍15 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。继服7剂。
2012年12月20日四诊：患者咳嗽好转，无咳痰，纳可，二便调，夜寐可，舌淡红，苔薄，脉滑。守方继服7剂，药后随访，病情稳定。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407-413.
[2] 张天嵩.基于因子分析的不明原因慢性咳嗽证素研究[J].中国中医药信息杂志，2010，17（9）：21-22.
[3] 张天嵩.不明原因慢性咳嗽从燥论治探析[J].上海中医药杂志，2011， 45（11）：44-47.
（收稿日期：2014-01-21）
（修回日期：2014-08-24;编辑：梅智胜）