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【摘要】目的：探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床治疗。方法：选取2013年以来收治的46例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者临床治疗资料进行分析。结果：46例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者保守治疗8例，手术治疗38例。经治疗均好转或痊愈，无死亡。术后并发膈下感染1例，术后上消化出血1例，经治疗好转。结论：病情轻，患者一般情况较好，或诊断尚未明确时，可先行非手术治疗密切观察。即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备。
【关键词】胃十二指肠溃疡急性穿孔； 保守治疗；手术治疗
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，诊治不当可危及生命。十二指肠溃疡穿孔较多见，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。过劳、精神创伤、饮食过量、服用皮质激素药物、洗胃或钡餐检查等都可为穿孔的诱因。90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。胃穿孔一般较十二指肠穿孔为大。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克[1]。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡，一般不致发生急性腹膜炎。选取2013年1月～2014年6月收治的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者临床治疗资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治胃十二指肠溃疡急性穿孔患者46例，其中男40例，女性6例。年龄17～83岁，平均39岁。穿孔时间1h～6天，超过12h 8例。有溃疡病史者36例，无病史者10例。胃溃疡穿孔27例，十二指肠溃疡穿孔19例；主要临床表现为腹痛剧烈者45例，腹部压痛44例，反跳痛41例，腹部X线检查45例，气腹征阳性35例。腹腔穿刺35例，阳性29例。
1.2 方法
1.2.1非手术治疗 一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24 h，腹膜炎已局限者；或是经水溶性对比剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。治疗措施主要包括：持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏；输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；应用广谱抗生素控制感染；经静脉给予Hz受体阻断剂[西咪替丁（甲氰咪胍）0.2 g，静脉滴注，l 7欠/6 h]或质子泵拮抗剂（奥美拉唑，40 mg，静脉滴注，每日1次）等制酸药物。非手术治疗6～8 h后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌。
1.2.2手术治疗 适用于急性穿孔伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的病人；腹腔渗液多，如饱食后穿孔，或穿刺抽液浑浊、黏稠、感染严重，伴有麻痹性肠梗阻者；全身中毒情况重，血压、脉搏不稳定者；非手术治疗6～8 h后病情不见好转有加重倾向者。
1.2.2.1单纯穿孔缝合术 操作简便，危险性小。一般认为，穿孔时间超出8 h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大網膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需做活检或术中快速病理检查排除胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，幽门螺杆菌感染阳性者需要抗幽门螺杆菌治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。
1.2.2.2.彻底性溃疡手术 优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡2个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8 h内或超过8 h，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
2 结果
46例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者保守治疗8例，手术治疗38例。经治疗均好转或痊愈，无死亡。术后并发膈下感染1例，术后上消化出血1例，经治疗好转。平均住院时间14天。
3 讨论
胃十二指肠溃疡急性穿孔多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。穿孔多在夜间空腹或饱食后发生，发病急骤，上腹部刀割样剧痛，呈持续性，可迅速波及全腹，或先局限于右上腹，然后逐渐扩散到右下腹或全腹，疼痛也可放射至肩部。病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重，可出现高热、脉速等全身中毒症状，甚至发展为中毒性休克。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生[2]。体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。立位X射线检查，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。
既往有溃疡病史，突发上腹部持续性剧痛，并迅速扩展为全腹疼痛，有明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，X射线检查显示膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，诊断即可确定。在既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊断。
具体措施包括禁食、止痛、吸氧、静脉输液、停留胃管行胃肠减压、静脉应用抗生素和抑酸剂等。一般的手术方法是经脐上正中切口剖腹探查。通常穿孔在十二指肠球部前壁，出现纤维素性渗出液和胆汁染色的液体可明确诊断[3]。若不能发现十二指肠前壁穿孔，必须彻底检查特殊部位，包括从胃食管交界至幽门、胃结肠韧带及胃肝韧带的前后壁，以及其余的十二指肠和近端空肠。必须打开小网膜腔，以充分除外隐性的胃后壁穿孔。
【参考文献】
[1]杨春畴，卢国仁.十二指肠降部穿孔的治疗体会[J].广东医学，2005，26（10）：1 400.
[2]王奕龙，姚少霖，姚志欣.胃十二指肠溃疡急性穿孔1226例临床分析[J].岭南现代临床外科，2004，4（2）：113.
[3]李思荣，吴祖光，李 恩，等.胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析[J].新医学，2007，38（5）：310.
【关键词】胃十二指肠溃疡急性穿孔； 保守治疗；手术治疗
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，诊治不当可危及生命。十二指肠溃疡穿孔较多见，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。过劳、精神创伤、饮食过量、服用皮质激素药物、洗胃或钡餐检查等都可为穿孔的诱因。90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。胃穿孔一般较十二指肠穿孔为大。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克[1]。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡，一般不致发生急性腹膜炎。选取2013年1月～2014年6月收治的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者临床治疗资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治胃十二指肠溃疡急性穿孔患者46例，其中男40例，女性6例。年龄17～83岁，平均39岁。穿孔时间1h～6天，超过12h 8例。有溃疡病史者36例，无病史者10例。胃溃疡穿孔27例，十二指肠溃疡穿孔19例；主要临床表现为腹痛剧烈者45例，腹部压痛44例，反跳痛41例，腹部X线检查45例，气腹征阳性35例。腹腔穿刺35例，阳性29例。
1.2 方法
1.2.1非手术治疗 一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24 h，腹膜炎已局限者；或是经水溶性对比剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。治疗措施主要包括：持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏；输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；应用广谱抗生素控制感染；经静脉给予Hz受体阻断剂[西咪替丁（甲氰咪胍）0.2 g，静脉滴注，l 7欠/6 h]或质子泵拮抗剂（奥美拉唑，40 mg，静脉滴注，每日1次）等制酸药物。非手术治疗6～8 h后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌。
1.2.2手术治疗 适用于急性穿孔伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的病人；腹腔渗液多，如饱食后穿孔，或穿刺抽液浑浊、黏稠、感染严重，伴有麻痹性肠梗阻者；全身中毒情况重，血压、脉搏不稳定者；非手术治疗6～8 h后病情不见好转有加重倾向者。
1.2.2.1单纯穿孔缝合术 操作简便，危险性小。一般认为，穿孔时间超出8 h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大網膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需做活检或术中快速病理检查排除胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，幽门螺杆菌感染阳性者需要抗幽门螺杆菌治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。
1.2.2.2.彻底性溃疡手术 优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡2个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8 h内或超过8 h，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
2 结果
46例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者保守治疗8例，手术治疗38例。经治疗均好转或痊愈，无死亡。术后并发膈下感染1例，术后上消化出血1例，经治疗好转。平均住院时间14天。
3 讨论
胃十二指肠溃疡急性穿孔多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。穿孔多在夜间空腹或饱食后发生，发病急骤，上腹部刀割样剧痛，呈持续性，可迅速波及全腹，或先局限于右上腹，然后逐渐扩散到右下腹或全腹，疼痛也可放射至肩部。病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重，可出现高热、脉速等全身中毒症状，甚至发展为中毒性休克。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生[2]。体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。立位X射线检查，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。
既往有溃疡病史，突发上腹部持续性剧痛，并迅速扩展为全腹疼痛，有明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，X射线检查显示膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，诊断即可确定。在既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊断。
具体措施包括禁食、止痛、吸氧、静脉输液、停留胃管行胃肠减压、静脉应用抗生素和抑酸剂等。一般的手术方法是经脐上正中切口剖腹探查。通常穿孔在十二指肠球部前壁，出现纤维素性渗出液和胆汁染色的液体可明确诊断[3]。若不能发现十二指肠前壁穿孔，必须彻底检查特殊部位，包括从胃食管交界至幽门、胃结肠韧带及胃肝韧带的前后壁，以及其余的十二指肠和近端空肠。必须打开小网膜腔，以充分除外隐性的胃后壁穿孔。
【参考文献】
[1]杨春畴，卢国仁.十二指肠降部穿孔的治疗体会[J].广东医学，2005，26（10）：1 400.
[2]王奕龙，姚少霖，姚志欣.胃十二指肠溃疡急性穿孔1226例临床分析[J].岭南现代临床外科，2004，4（2）：113.
[3]李思荣，吴祖光，李 恩，等.胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析[J].新医学，2007，38（5）：310.