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专家，您好：
我母亲今年55岁，患糖尿病将近两年了。以前一直吃降糖药，血糖控制欠佳。目前接受医生建议住院打胰岛素治疗，但降糖效果还是不太理想。请问，为什么用上胰岛素以后，血糖还是降不下来?
北京李先生
专家观点
首先应当肯定，胰岛素是现阶段控制血糖的最佳武器，适用于各种原因所致的高血糖，其疗效也是任何口服降糖药所不及的。至于你母亲换用胰岛素之后血糖控制欠佳，可能存在以下几方面的因素：
1，胰岛素治疗方案不合理
胰岛素的治疗方案因人而异，应根据每个患者的具体病情制订个体化的治疗方案，在减少低血糖发生的同时，达到并维持血糖控制目标。目前临床上一般根据糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖水平以及生活方式和饮食习惯等，来选择适当的胰岛素治疗方案。
合理的胰岛素治疗方案应尽可能模仿生理性胰岛素分泌模式。人类24小时生理性胰岛素的分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌两部分。基础胰岛素分泌率较低，可持续24小时，主要是维持正常的空腹血糖；餐时胰岛素分泌由进餐诱发，分泌率高，持续时间短，主要是控制餐后血糖的升高。
由于大多数人每日进食3次，有3次餐时胰岛素分泌，所以一种比较理想的胰岛素治疗模式是3次餐时胰岛素+1次基础胰岛素，即每日3餐前各注射1次餐时胰岛素+每天注射1次基础胰岛素。
对于一些血糖波动较大的患者，在经济条件允许的情况下，可以试用胰岛素泵，能较好地解决一天24小时内的血糖波动。
2，胰岛素使用剂量不当
胰岛素剂量不足或剂量过大均可导致血糖升高，后一种情况即我们常说的“苏木杰现象”，就是由于胰岛素用量过大，导致低血糖后反跳性高血糖。此时，胰岛素越加量，血糖反而越高。
3，对胰岛素存在抗药性
这里面分两种情况：一种是由于所用胰岛素纯度较低或具有一定的抗原性，例如动物胰岛素导致体内产生胰岛素抗体，使胰岛素效价降低。此时，可换用纯度更高且无抗原性的人胰岛素。另一种情况是机体存在胰岛素抵抗，此时可加用双胍类或噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，以增强身体对胰岛素的敏感性。
4，高血糖的毒性作用
长期高血糖对胰岛B细胞的分泌具有很强的抑制作用，即我们常说的高糖毒性作用。如属于这种情况，则可大胆增加胰岛素用量，一旦糖毒性作用解除以后，患者自身胰岛功能可迅速改善，此时须及时减少胰岛素用量，以防出现低血糖。
5，没配合饮食控制及运动
有些患者以为，用上胰岛素以后就可以随便吃喝了。事实上，无论采取什么治疗手段，都要配合饮食控制及运动锻炼，否则，再好的药物也是枉然。采用胰岛素治疗的患者不但要控制饮食，而且要强调进食定量定时。定量指每餐的量要相对固定；定时指每天注射胰岛素的时间和进餐时间应相对固定。注射胰岛素的患者若进食不及时，有可能发生严重的低血糖；若进食太早，则有可能发生高血糖，这对血糖控制都是不利的。
建议您母亲到内分泌或糖尿病专科找专家进一步诊治。
山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华
(编辑 唐袁媛)
《糖尿病之友》编辑部：
我仔细读过贵刊的多篇文章，感受是深入浅出、通俗易懂，对病人自我保健有指导意义，对纠正治疗糖尿病的方法很有针对性。《糖尿病之友》杂志社的编辑、记者同志是我们糖尿病病人的良师益友，我们当地糖尿病协会会员一致感谢你们及时给我们送来精神食粮。
今去信有一问题想与各位编辑商榷,2008年第9期《糖尿病之友》杂志“询诊热线”栏目，内分泌教授杨金奎主任的文章中谈到“早上要吃饱，中午要吃好，晚上要吃少”。我认为他的论点不符合糖尿病病人用餐规律。糖尿病病人用餐规律应为“早上要吃少，中午要吃饱，晚上要吃好”，即按早餐占全天1/5、中餐占全天2/5、晚餐占全天2/5的比例分配。杨教授上述观点容易引起糖尿病病人误解，我认为早上吃饱可引起全天血糖升高。
河北玉田县糖尿病协会会长白玉安
专家观点
首先，这是一个很好的问题。餐次能量分配的原则，对于很多糖尿病病友血糖的良好控制是至关重要的。但是，您的提法与杨教授所述并无矛盾，因为您是说能量的分配，而杨教授谈的是质量分配。
解读杨金奎教授观点
首先我们来分析杨教授提出的“早上要吃饱，中午要吃好，晚上要吃少”，这句话是指早上应摄入饱腹感较强的富含膳食纤维的主食，同时依靠牛奶、鸡蛋等优质蛋白质、优质脂肪类食物，使得胃排空的时间减慢而延缓午餐前的饥饿感。而中午吃好则是考虑到中国人东方膳食中碳水化合物占主体，而午餐后特别是晚餐前比较容易发生低血糖反应，如果适当增加一些优质蛋白质的食物，可以减少低血糖的发生。晚餐吃少是考虑到多数人没有晚饭后锻炼的习惯，而且老年人胃肠道功能减弱，难以消化更多的高脂肪高蛋白质的食物，为此需要适当减少此类食物，减轻胰腺的负担，保持血糖的稳定。
解读读者观点
关于您提到的早餐占全天1/5、中餐占全天2/5、晚餐占全天2/5的能量分配，事实的确如此。2型糖尿病病人的饮食治疗，应定时定量定餐，保持能量尤其是碳水化合物摄入量的相对固定，比如主食的生重摄入量相对固定在50克、100克，对于控制血糖平稳非常有利，也建议糖尿病病友长期坚持。
北京协和医院肠外肠内营养科副主任医师陈伟
(编辑 金 铃)
我母亲今年55岁，患糖尿病将近两年了。以前一直吃降糖药，血糖控制欠佳。目前接受医生建议住院打胰岛素治疗，但降糖效果还是不太理想。请问，为什么用上胰岛素以后，血糖还是降不下来?
北京李先生
专家观点
首先应当肯定，胰岛素是现阶段控制血糖的最佳武器，适用于各种原因所致的高血糖，其疗效也是任何口服降糖药所不及的。至于你母亲换用胰岛素之后血糖控制欠佳，可能存在以下几方面的因素：
1，胰岛素治疗方案不合理
胰岛素的治疗方案因人而异，应根据每个患者的具体病情制订个体化的治疗方案，在减少低血糖发生的同时，达到并维持血糖控制目标。目前临床上一般根据糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖水平以及生活方式和饮食习惯等，来选择适当的胰岛素治疗方案。
合理的胰岛素治疗方案应尽可能模仿生理性胰岛素分泌模式。人类24小时生理性胰岛素的分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌两部分。基础胰岛素分泌率较低，可持续24小时，主要是维持正常的空腹血糖；餐时胰岛素分泌由进餐诱发，分泌率高，持续时间短，主要是控制餐后血糖的升高。
由于大多数人每日进食3次，有3次餐时胰岛素分泌，所以一种比较理想的胰岛素治疗模式是3次餐时胰岛素+1次基础胰岛素，即每日3餐前各注射1次餐时胰岛素+每天注射1次基础胰岛素。
对于一些血糖波动较大的患者，在经济条件允许的情况下，可以试用胰岛素泵，能较好地解决一天24小时内的血糖波动。
2，胰岛素使用剂量不当
胰岛素剂量不足或剂量过大均可导致血糖升高，后一种情况即我们常说的“苏木杰现象”，就是由于胰岛素用量过大，导致低血糖后反跳性高血糖。此时，胰岛素越加量，血糖反而越高。
3，对胰岛素存在抗药性
这里面分两种情况：一种是由于所用胰岛素纯度较低或具有一定的抗原性，例如动物胰岛素导致体内产生胰岛素抗体，使胰岛素效价降低。此时，可换用纯度更高且无抗原性的人胰岛素。另一种情况是机体存在胰岛素抵抗，此时可加用双胍类或噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，以增强身体对胰岛素的敏感性。
4，高血糖的毒性作用
长期高血糖对胰岛B细胞的分泌具有很强的抑制作用，即我们常说的高糖毒性作用。如属于这种情况，则可大胆增加胰岛素用量，一旦糖毒性作用解除以后，患者自身胰岛功能可迅速改善，此时须及时减少胰岛素用量，以防出现低血糖。
5，没配合饮食控制及运动
有些患者以为，用上胰岛素以后就可以随便吃喝了。事实上，无论采取什么治疗手段，都要配合饮食控制及运动锻炼，否则，再好的药物也是枉然。采用胰岛素治疗的患者不但要控制饮食，而且要强调进食定量定时。定量指每餐的量要相对固定；定时指每天注射胰岛素的时间和进餐时间应相对固定。注射胰岛素的患者若进食不及时，有可能发生严重的低血糖；若进食太早，则有可能发生高血糖，这对血糖控制都是不利的。
建议您母亲到内分泌或糖尿病专科找专家进一步诊治。
山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华
(编辑 唐袁媛)
《糖尿病之友》编辑部：
我仔细读过贵刊的多篇文章，感受是深入浅出、通俗易懂，对病人自我保健有指导意义，对纠正治疗糖尿病的方法很有针对性。《糖尿病之友》杂志社的编辑、记者同志是我们糖尿病病人的良师益友，我们当地糖尿病协会会员一致感谢你们及时给我们送来精神食粮。
今去信有一问题想与各位编辑商榷,2008年第9期《糖尿病之友》杂志“询诊热线”栏目，内分泌教授杨金奎主任的文章中谈到“早上要吃饱，中午要吃好，晚上要吃少”。我认为他的论点不符合糖尿病病人用餐规律。糖尿病病人用餐规律应为“早上要吃少，中午要吃饱，晚上要吃好”，即按早餐占全天1/5、中餐占全天2/5、晚餐占全天2/5的比例分配。杨教授上述观点容易引起糖尿病病人误解，我认为早上吃饱可引起全天血糖升高。
河北玉田县糖尿病协会会长白玉安
专家观点
首先，这是一个很好的问题。餐次能量分配的原则，对于很多糖尿病病友血糖的良好控制是至关重要的。但是，您的提法与杨教授所述并无矛盾，因为您是说能量的分配，而杨教授谈的是质量分配。
解读杨金奎教授观点
首先我们来分析杨教授提出的“早上要吃饱，中午要吃好，晚上要吃少”，这句话是指早上应摄入饱腹感较强的富含膳食纤维的主食，同时依靠牛奶、鸡蛋等优质蛋白质、优质脂肪类食物，使得胃排空的时间减慢而延缓午餐前的饥饿感。而中午吃好则是考虑到中国人东方膳食中碳水化合物占主体，而午餐后特别是晚餐前比较容易发生低血糖反应，如果适当增加一些优质蛋白质的食物，可以减少低血糖的发生。晚餐吃少是考虑到多数人没有晚饭后锻炼的习惯，而且老年人胃肠道功能减弱，难以消化更多的高脂肪高蛋白质的食物，为此需要适当减少此类食物，减轻胰腺的负担，保持血糖的稳定。
解读读者观点
关于您提到的早餐占全天1/5、中餐占全天2/5、晚餐占全天2/5的能量分配，事实的确如此。2型糖尿病病人的饮食治疗，应定时定量定餐，保持能量尤其是碳水化合物摄入量的相对固定，比如主食的生重摄入量相对固定在50克、100克，对于控制血糖平稳非常有利，也建议糖尿病病友长期坚持。
北京协和医院肠外肠内营养科副主任医师陈伟
(编辑 金 铃)