论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨急性肢体动脉栓塞手术治疗病人的临床护理。方法：对26例接受手术治疗的病人进行心理护理、体位护理、患肢症状观察及护理，健康教育及肢体康复指导，抗凝、溶栓药物的正确应用，详细的出院指导等系统全面的护理干预。结果：本组病人因护理观察、处理得当，无任何并发症，原有基础疾病得到良好控制，病人掌握疾病相关健康知识及康复方法，患肢功能恢复良好，无截肢及死亡病例，随访1个月至三年无急性动脉栓塞复发，保证手术取栓成功率92%（24/26），治愈率96%（25/26）。
急性肢体动脉栓塞是源于心脏或动脉脱落的血栓或斑块随血流向远端动脉流动，导致动脉管腔堵塞，肢体、脏器组织缺血的急性病变，具有发病突然、进展迅速、预后严重，有较高的致残率和病死率。20世纪70年代患者的病死率和截肢率均为25% ～40%[7]，临床表现主要为5 P 综合征：即疼痛，感觉异常，运动障碍，无脉、苍白等[1]。我院共收治26例急性肢体动脉栓塞病人，在急诊行动脉切开Fogarty导管取栓及配合药物治疗的基础上，采取系统全面的整体护理，大大减轻了患者的痛苦，获得满意效果。现报告如下。
1 临床资料[6]
1.1一般资料 本组26例病人中，男性18例，女性8例，年龄52-81岁，平均67岁。发病至就诊最短时间2小时，最长时间3天，平均11.5小时。其中髂动脉4例，股动脉10例，掴动脉5例，掴动脉以下3例，左锁骨下动脉-腋动脉交接处1例、肱动脉3例，同时伴有风心病房颤16例，脑梗死3例，冠心病伴房颤3例，陈旧性心肌梗死4例，糖尿病2例。26例病人中均有突发性持续性肢体剧烈疼痛，麻木，术前检查肢体均有皮温降低，皮肤颜色苍白，暗紫及动脉搏动消失，但未出现坏疽。全部病例均根据临床症状和彩色多普勒诊断，其中5例行了动脉造影。
1.2方法 本组26例均在硬膜外或臂丛麻醉下行经腹股沟股动脉或肘关节处肱动脉切开Fogarty导管取栓术，术后继续给予抗凝、溶栓、解痉药物治疗。护理干预主要针对心理护理、体位护理、患肢症状观察及护理，健康教育及肢体康复指导，抗凝、溶栓药物的正确应用，详细的出院指导等
2 结果
本组病人因护理观察、处理得当，原有基础疾病得到良好控制，病人掌握疾病相关健康知识及康复方法，患肢功能恢复良好，术后肾功能较术前无明显变化，所伴随的疾病基本稳定，无截肢及死亡病例，24例病人术后第1天感到患肢皮温变暖，疼痛完全消失，肢体远端动脉搏动恢复，2例术中取栓效果不满意者，术后经溶栓、抗凝、解痉治疗后症状改善，无任何护理并发症，随访1个月至三年无急性动脉栓塞复发，保证手术取栓成功率92%（24/26），治愈率96%（25/26）。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理 肢体动脉栓塞患者，由于起病急骤、病情发展快及患肢剧烈疼痛，均表现为极度焦虑、恐惧及悲哀心理，这些将影响病人的神经内分泌系统的正常生理功能，降低机体免疫能力及对手术的耐受力。因此，心理护理的目标是向病人及家属介绍Fogart y导管取栓术的目的、方法、并发症及注意事项，让病人了解只有尽快手术重建血流才能挽救、保存肢体，并通过交流、沟通帮助患者认识手术的重要性和拖延的风险性，向其介绍成功病例，增强对医务人员的信任感及战胜疾病的信心，配合医务人员，接受必要的治疗。同时讲明情绪与本病的利害关系，劝说患者绝对禁烟禁酒，并讲明意义，取得合作。所有病人及家属均能理解，并改变认识，积极配合。
3.1.2体位护理 指导患者绝对卧床减少活动，患肢体位比心脏水平稍低----低于心脏平面约15°左右，下肢动脉栓塞病人将床头抬高15°，而对上肢栓塞病人，则采取半卧位，同时患肢禁冷、禁热敷及按摩，保证病人舒适、安全
3.1.3术前准备： 尽快做好各项准备，包括急查血常规，出凝血时间，凝血酶原时间，心肝肾功能检查及手术野皮肤的清洁准备等。同时密切观察患者生命体征和患肢的病情变化，如疼痛、皮色和皮温改变、患肢麻木、运动障碍、动脉搏动减弱或消失等，对配有抗凝、溶栓治疗的护理作到准确、及时观察有无出血或栓塞现象，以便及时处理。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征的监测 急性动脉栓塞患者，多数伴有器质性心脏病病史， 注意监测心、肺、肾功能，密切观察动脉血气、电解质、肝肾功及尿量。术后所有病人均给予心电监护仪监护，定时观察血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度变化，同时观察患者有无气急、胸痛、紫绀等表现，并遵医嘱给予低流量氧气吸入，记录24小时液体出入量，尤其是尿量，以保持肾功能的稳定。
3.2.2 术后患肢的观察及护理 术后注意患肢的保暖，自然平放，密切观察患肢供血情况，患肢远端动脉搏动、皮肤的光泽、温度、感觉的变化[ 2 ] ，以了解血液循环有无改善，通常血流恢复后，肢体疼痛消失、肢体运动、温度、色泽恢复，有时动脉血流需要数小时甚至一两天才能完全恢复。如术后肢体皮温升高，肤色由苍白、青紫转为潮红，动脉搏动良好，可以确认取栓成功，如症状不缓解，体征无改善，肢体皮温由暖变凉或温度不恢复、肢体肿胀、皮色苍白、末梢动脉搏动触不清，病人仍感到患肢剧痛，提示有继发血栓形成或栓子再脫落造成肢体动脉再栓塞，应及时报告医师，配合进一步诊治。本组病例只有两例远端动脉搏动恢复慢，皮肤温度较健侧低，但无继发血栓形成或栓子再脱落等。
3.2.3 抗凝及溶栓治疗的护理 为防止继发血栓形成，术后常规用肝素、华法令、罂粟碱、尿激酶等行抗凝、溶栓治疗，用药期间，坚持仔细观察全身有无出血倾向，如皮肤粘膜、齿龈有出血， 有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，女性经期要观察月经量是否增多，有无伤口渗血或出血等，并根据用药时间，定时监测凝血酶时间和凝血时间，如有异常应报告医生，及时调整药物的剂量和间隔时间或酌情给予抗纤溶酶药物，以预防出血或血栓形成。本组病例均因观察、监控及时、得当，无不良发生。 3.2.4 预防伤口感染的护理 术后在抗炎治疗同时，注意观察体温变化，观察手术伤口有无渗血，切口处皮下有無血肿，并保持敷料清洁完整无渗出，对发现有渗血的，及时予以无菌敷料覆盖，并判断出血量，及时报告医生，作相应处理。所有病人无伤口感染。
3.2.5 康复护理 早期运动可预防肢体静脉血栓形成[ 3 ] ， 改善因动脉栓塞缺血所导致的部分肌肉神经组织缺血损伤而产生的功能障碍，护士定时向患者讲解功能锻炼的重要性，鼓励病人每天活动患肢及身体各部位肌肉， 一般术后生命体征平稳、患肢无明显肿胀、疼痛的情况下，护士即可协助病人在床上进行肢体的主动活动，患肢每天做屈伸运动30次，随着时间的推移逐渐增加次数，防止肌肉萎缩。对能下床行走的病人，可靠拐杖或搀扶行走，每日1 ～2 次，每次不少于15 min ，以后逐渐独立行走，并增加锻炼次数。在整个锻炼过程中注意循序渐进，先被动后主动，先床上再床下， 以使其不感到疲劳为原则。本组病例由于术后注重康复指导，患肢功能恢复良好，生活质量明显提高。
3.2.6 出院指导 对有心脏病、高血压、糖尿病及动脉硬化等原发病患者，指导其积极治疗原发病， 控制血压、血脂、血糖，以防再发生栓塞和其他并发症。同时指导患者出院后注意休息，加强营养，劳逸结合，每日进行肢体功能锻炼，改善循环，营养周围神经，促进患肢功能恢复[3]，并根据要求指导患者按时服药，详细告知患者抗凝药物的用法用量，定期复查凝血功能，定期随诊。如有吸烟嗜好者，劝其戒烟。跟踪随访所有病例均能坚持锻炼、定期随诊、主动治疗原发病。
4 小结
急诊行动脉切开Fogarty导管取栓及配合药物治疗，明显减少了急性肢体动脉栓塞的致死率和致残率，而围手术期的整体护理直接影响病人手术的效果和肢体功能的康复。其中，心理护理、体位护理、患肢症状观察及护理，生命体征的监护，健康教育及肢体康复指导，抗凝、溶栓药物的正确应用，详细的出院指导等乃是护理之关键环节。
参考文献：
[1] 实用血管外科学/段志泉、张强主编 1999.3 .203-254P203.242. 245.253.254 248 .553
[2] 付艳玲. Fogarty 球囊导管取栓术治疗急性肢体动脉栓塞的护理[J]实用医技杂志，2004 ，7 ：1333
[3] 陆艳 . 急性动脉栓塞围手术期的护理[J]齐齐哈尔医学院学报2003，7：816
[4] 刘鲁霞摘 谷贵山校. 急性周围动脉栓塞[J]国外医学护理学分册2004 ，9：429
[5] 张秀卿 吕玉玲.急性动脉栓塞的护理.山东医药2001，20 ：7
[6] 邢壮杰 杨继武 等.急性肢体动脉栓塞26例诊断与治疗[J]中国实用外科杂志2006 ， 4：293
[7] 米 颖 急性肢体动脉栓塞的护理体会[J]现代中西医结合杂志2006，10：2857
急性肢体动脉栓塞是源于心脏或动脉脱落的血栓或斑块随血流向远端动脉流动，导致动脉管腔堵塞，肢体、脏器组织缺血的急性病变，具有发病突然、进展迅速、预后严重，有较高的致残率和病死率。20世纪70年代患者的病死率和截肢率均为25% ～40%[7]，临床表现主要为5 P 综合征：即疼痛，感觉异常，运动障碍，无脉、苍白等[1]。我院共收治26例急性肢体动脉栓塞病人，在急诊行动脉切开Fogarty导管取栓及配合药物治疗的基础上，采取系统全面的整体护理，大大减轻了患者的痛苦，获得满意效果。现报告如下。
1 临床资料[6]
1.1一般资料 本组26例病人中，男性18例，女性8例，年龄52-81岁，平均67岁。发病至就诊最短时间2小时，最长时间3天，平均11.5小时。其中髂动脉4例，股动脉10例，掴动脉5例，掴动脉以下3例，左锁骨下动脉-腋动脉交接处1例、肱动脉3例，同时伴有风心病房颤16例，脑梗死3例，冠心病伴房颤3例，陈旧性心肌梗死4例，糖尿病2例。26例病人中均有突发性持续性肢体剧烈疼痛，麻木，术前检查肢体均有皮温降低，皮肤颜色苍白，暗紫及动脉搏动消失，但未出现坏疽。全部病例均根据临床症状和彩色多普勒诊断，其中5例行了动脉造影。
1.2方法 本组26例均在硬膜外或臂丛麻醉下行经腹股沟股动脉或肘关节处肱动脉切开Fogarty导管取栓术，术后继续给予抗凝、溶栓、解痉药物治疗。护理干预主要针对心理护理、体位护理、患肢症状观察及护理，健康教育及肢体康复指导，抗凝、溶栓药物的正确应用，详细的出院指导等
2 结果
本组病人因护理观察、处理得当，原有基础疾病得到良好控制，病人掌握疾病相关健康知识及康复方法，患肢功能恢复良好，术后肾功能较术前无明显变化，所伴随的疾病基本稳定，无截肢及死亡病例，24例病人术后第1天感到患肢皮温变暖，疼痛完全消失，肢体远端动脉搏动恢复，2例术中取栓效果不满意者，术后经溶栓、抗凝、解痉治疗后症状改善，无任何护理并发症，随访1个月至三年无急性动脉栓塞复发，保证手术取栓成功率92%（24/26），治愈率96%（25/26）。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理 肢体动脉栓塞患者，由于起病急骤、病情发展快及患肢剧烈疼痛，均表现为极度焦虑、恐惧及悲哀心理，这些将影响病人的神经内分泌系统的正常生理功能，降低机体免疫能力及对手术的耐受力。因此，心理护理的目标是向病人及家属介绍Fogart y导管取栓术的目的、方法、并发症及注意事项，让病人了解只有尽快手术重建血流才能挽救、保存肢体，并通过交流、沟通帮助患者认识手术的重要性和拖延的风险性，向其介绍成功病例，增强对医务人员的信任感及战胜疾病的信心，配合医务人员，接受必要的治疗。同时讲明情绪与本病的利害关系，劝说患者绝对禁烟禁酒，并讲明意义，取得合作。所有病人及家属均能理解，并改变认识，积极配合。
3.1.2体位护理 指导患者绝对卧床减少活动，患肢体位比心脏水平稍低----低于心脏平面约15°左右，下肢动脉栓塞病人将床头抬高15°，而对上肢栓塞病人，则采取半卧位，同时患肢禁冷、禁热敷及按摩，保证病人舒适、安全
3.1.3术前准备： 尽快做好各项准备，包括急查血常规，出凝血时间，凝血酶原时间，心肝肾功能检查及手术野皮肤的清洁准备等。同时密切观察患者生命体征和患肢的病情变化，如疼痛、皮色和皮温改变、患肢麻木、运动障碍、动脉搏动减弱或消失等，对配有抗凝、溶栓治疗的护理作到准确、及时观察有无出血或栓塞现象，以便及时处理。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征的监测 急性动脉栓塞患者，多数伴有器质性心脏病病史， 注意监测心、肺、肾功能，密切观察动脉血气、电解质、肝肾功及尿量。术后所有病人均给予心电监护仪监护，定时观察血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度变化，同时观察患者有无气急、胸痛、紫绀等表现，并遵医嘱给予低流量氧气吸入，记录24小时液体出入量，尤其是尿量，以保持肾功能的稳定。
3.2.2 术后患肢的观察及护理 术后注意患肢的保暖，自然平放，密切观察患肢供血情况，患肢远端动脉搏动、皮肤的光泽、温度、感觉的变化[ 2 ] ，以了解血液循环有无改善，通常血流恢复后，肢体疼痛消失、肢体运动、温度、色泽恢复，有时动脉血流需要数小时甚至一两天才能完全恢复。如术后肢体皮温升高，肤色由苍白、青紫转为潮红，动脉搏动良好，可以确认取栓成功，如症状不缓解，体征无改善，肢体皮温由暖变凉或温度不恢复、肢体肿胀、皮色苍白、末梢动脉搏动触不清，病人仍感到患肢剧痛，提示有继发血栓形成或栓子再脫落造成肢体动脉再栓塞，应及时报告医师，配合进一步诊治。本组病例只有两例远端动脉搏动恢复慢，皮肤温度较健侧低，但无继发血栓形成或栓子再脱落等。
3.2.3 抗凝及溶栓治疗的护理 为防止继发血栓形成，术后常规用肝素、华法令、罂粟碱、尿激酶等行抗凝、溶栓治疗，用药期间，坚持仔细观察全身有无出血倾向，如皮肤粘膜、齿龈有出血， 有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，女性经期要观察月经量是否增多，有无伤口渗血或出血等，并根据用药时间，定时监测凝血酶时间和凝血时间，如有异常应报告医生，及时调整药物的剂量和间隔时间或酌情给予抗纤溶酶药物，以预防出血或血栓形成。本组病例均因观察、监控及时、得当，无不良发生。 3.2.4 预防伤口感染的护理 术后在抗炎治疗同时，注意观察体温变化，观察手术伤口有无渗血，切口处皮下有無血肿，并保持敷料清洁完整无渗出，对发现有渗血的，及时予以无菌敷料覆盖，并判断出血量，及时报告医生，作相应处理。所有病人无伤口感染。
3.2.5 康复护理 早期运动可预防肢体静脉血栓形成[ 3 ] ， 改善因动脉栓塞缺血所导致的部分肌肉神经组织缺血损伤而产生的功能障碍，护士定时向患者讲解功能锻炼的重要性，鼓励病人每天活动患肢及身体各部位肌肉， 一般术后生命体征平稳、患肢无明显肿胀、疼痛的情况下，护士即可协助病人在床上进行肢体的主动活动，患肢每天做屈伸运动30次，随着时间的推移逐渐增加次数，防止肌肉萎缩。对能下床行走的病人，可靠拐杖或搀扶行走，每日1 ～2 次，每次不少于15 min ，以后逐渐独立行走，并增加锻炼次数。在整个锻炼过程中注意循序渐进，先被动后主动，先床上再床下， 以使其不感到疲劳为原则。本组病例由于术后注重康复指导，患肢功能恢复良好，生活质量明显提高。
3.2.6 出院指导 对有心脏病、高血压、糖尿病及动脉硬化等原发病患者，指导其积极治疗原发病， 控制血压、血脂、血糖，以防再发生栓塞和其他并发症。同时指导患者出院后注意休息，加强营养，劳逸结合，每日进行肢体功能锻炼，改善循环，营养周围神经，促进患肢功能恢复[3]，并根据要求指导患者按时服药，详细告知患者抗凝药物的用法用量，定期复查凝血功能，定期随诊。如有吸烟嗜好者，劝其戒烟。跟踪随访所有病例均能坚持锻炼、定期随诊、主动治疗原发病。
4 小结
急诊行动脉切开Fogarty导管取栓及配合药物治疗，明显减少了急性肢体动脉栓塞的致死率和致残率，而围手术期的整体护理直接影响病人手术的效果和肢体功能的康复。其中，心理护理、体位护理、患肢症状观察及护理，生命体征的监护，健康教育及肢体康复指导，抗凝、溶栓药物的正确应用，详细的出院指导等乃是护理之关键环节。
参考文献：
[1] 实用血管外科学/段志泉、张强主编 1999.3 .203-254P203.242. 245.253.254 248 .553
[2] 付艳玲. Fogarty 球囊导管取栓术治疗急性肢体动脉栓塞的护理[J]实用医技杂志，2004 ，7 ：1333
[3] 陆艳 . 急性动脉栓塞围手术期的护理[J]齐齐哈尔医学院学报2003，7：816
[4] 刘鲁霞摘 谷贵山校. 急性周围动脉栓塞[J]国外医学护理学分册2004 ，9：429
[5] 张秀卿 吕玉玲.急性动脉栓塞的护理.山东医药2001，20 ：7
[6] 邢壮杰 杨继武 等.急性肢体动脉栓塞26例诊断与治疗[J]中国实用外科杂志2006 ， 4：293
[7] 米 颖 急性肢体动脉栓塞的护理体会[J]现代中西医结合杂志2006，10：2857