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摘要：顽固性黄疸，由黄疸失治，迁延日久而成。各种病因均可导致黄疸，但常见的病因早期主要由湿，寒，热，痰，瘀，之邪互结，早期主要是邪盛正损，以去邪为主，此时用药宜早，宜足，宜急，应首先荡涤邪毒为其要务，在治疗过程中，利湿不忘化痰，利湿不忘化瘀，化湿不忘祛风。
关键词： 顽固性黄疸；原发性胆汁性肝硬化；十二指肠乳头类癌：阻塞性黄疸；Gilbert综合征
黄疸是指由于胆色素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，引起巩膜、粘膜及皮肤染成黄色的现象[1]。如黄疸失治，迁延日久，毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，胆红素的摄取、结合和排泄功能障碍，使得黄疸难以消退。顽固性黄疸病人，多见于胆汁性肝硬化、壶腹癌性黄疸等病，临床辨证用药极其考究，且不易显效。笔者现将临床所见三例病例列述如下，以供讨论。
1 原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）是一种主要以肝内中小胆管的非化脓性进行性损伤为特征的自身免疫性疾病[2]。本病常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，多见于中年妇女，起病隐袭，经过缓慢，早期症状轻微，病人一般情况良好，食欲与体重多无明显下降，约10%的患者可无任何症状。，对原因不明的慢性进行性梗阻性黄疸病人，尤其伴有脂肪泻者，应详细了解起病的诱因及病情进展情况，有否其它免疫性疾病存在，注意与继发性胆汁性肝硬变及其他原因肝硬化出现黄疸进行鉴别。
上官某女39岁，09年皮肤及巩膜黄染，腹胀满，下肢浮肿2个月，患者于半年前，开始出现面目黄染，腹胀，下肢水肿，于当地医院诊断为肝硬化失代偿治疗2个月，效果不佳，随后转诊几家三甲医院确诊为原发性胆汁性肝硬化，但治疗效差，患者放弃药物治疗后听人介绍就诊于吾师，诊之，患者身体虚弱，精神极差，语声低微，神智尚清，全身黄色如烟熏，腹大如鼓，足胫浮肿按之没指，口干渴，不欲饮水，尿量甚少，大便坚10多天未行，右胁胀痛不适，头晕，纳差，眠极差，舌质紫暗，脉沉迟，查体肝于肋下3cm可及，脾于肋下6cm可及，肝区有叩击痛，血清胆红素135μmol/LALT 300U/L总蛋白50g/L白蛋白21g/L尿素氮28mmol/L综合脉诊此乃寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，再加上患病已久，致脾肾阳虚，气血两虚，拟健脾和胃，温化寒湿为主，予茵陈术附汤加减，处方茵陈50g，附子30g（先煎一小时），白术30g干姜10g茯苓30g 清半夏30g泽泻20g防风10g生晒参15g生姜15g 鳖甲30g皂角刺20g上方10剂，症状稍见好转，改上方去附子加黄芪30g当归20g焦三仙各30g连服10剂上药后尿量已明显增加，腹胀，胁痛减轻，继服50付，诸症明显减轻，黄疸已明显下降，随访至今无特殊不适.
寒湿困脾的病理特征是脾阳亏虚和湿邪内盛。可因素体脾阳亏虚，加之饮食不节，过食生冷，使水谷精微失于输布，停滞而为水湿。内生的水湿反过来又困阻脾阳，形成寒湿困脾证。亦可因冒雨涉水，或居处潮湿，寒湿内侵，损伤脾阳而形成。肾为先天之本，脾为后天之本，脾虚日久，后天不能滋养先天，以致脾肾阳虚[3]。阳气亏虚，不能运行生化气血，而致全身气血俱虚。脾胃健则气血乃有生化之源，寒湿除则脾胃升降枢利，阳气盛则气血运行有力，故治以健脾和胃，温化寒湿为主，兼以益气滋阴散结。治疗中先并重以苦辛之茵陈以利湿，大辛大热之附子以散寒，使寒湿并除，以免寒去湿留或湿去寒留之弊。待十剂药后，症状好转，寒湿之邪也去之大半，故而去大热之附子而改益气生血之黄芪当归，并焦三仙以健运脾胃。总结整个疗程，寒湿去，气血生，脾胃健，阳气复，以致气血调和，阴阳平秘，疾病除而身体健。
2 十二指肠乳头类癌引起的阻塞性黄疸
梗阻是十二指肠乳头类癌的主要并发症，如肿瘤呈环形浸润可引起十二指肠狭窄，临床出现不完全性或完全性高位肠梗阻表现；位于十二指肠乳头附近者可压迫胆道出现阻塞性黄疸[4]。
孙某，男67岁，上腹持续性隐痛一个月，5前无明显诱因开始出现高烧，皮肤黄染，巩膜黄染，尿黄赤，曾出现过陶土样大便2次，大便日1-4次质稀不成形，查体全身皮肤黏膜目睛黄染，心肺未见异常，肝于肋下3cm，质韧，边缘钝，有轻触痛，肝区叩击痛（+）， 总胆红素237μmol/L间接胆红素130μmol/L血常规，出凝血时间，ERCP取活检示十二指肠乳头类癌，考虑良性，建议手术，患者拒绝，采用保守治疗。患者巩膜全身深度黄染，身痒，伴发热，纳差乏力，苔薄黄，脉弦，此乃气滞血瘀，湿热互结，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道，溢于脉外所致，诊断阳黄（湿热蕴结）给予茵陈蒿汤加减：茵陈30g赤芍30g皂角刺30g栀子12g大黄6g鸡内金15g海金沙15g生半夏30g斑蝥10g郁金10g丹参20g柴胡10g生姜5片金银花30g水煎服早晚服，每日一剂，10剂后，诸症大减，上方去斑蝥，继服70付，症状体征完全消失停药，追访至今未见明显不适。
黄疸生成的关键是湿邪为患，本证为气血阻滞不通，致湿邪壅滞，湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。治疗以清热化湿利小便为主，并佐以行气燥湿，活血散瘀。方以茵陈蒿汤为主方，以清热通腑，利湿退黄。方中重以赤芍丹参以活血散瘀，金银花以清热解毒，并皂角刺、斑蝥、生半夏以解毒消肿散结。10剂后诸症大减，邪去大半，去毒性较强之斑蝥，继服70付，则湿热去，气血通，而诸症自除。
3 Gilbert综合征
Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5∶1到7∶1。以青年期（15～20岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发[2]。 女，23岁，因反复皮肤巩膜发黄10余年。于2010年7月25日就诊。既往曾以黄疸型肝炎，药物型肝炎治疗，经用保肝利胆药物后稍有好转，此后受凉后或者劳累后又出现上述症状，并伴乏力，胆红素78-137μmol/L波动，查体皮肤巩膜轻度黄染，无出血点及皮疹蜘蛛痣，淋巴结不大，心肺正常，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹水征（-）神经系统无明显变化，血、尿、便常规正常，免疫学检查：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均阴性。查肝功Tbil 135μmol/L，血糖，电解质正常，身目俱黄，身倦乏力，小便黄赤，心烦，眠差，舌质暗红，苔黄，脉弦涩。此乃证属湿热内蕴，瘀阻血络之黄疸。治宜清热利湿，活血化瘀。方用赤芍30g，丹参30g，茵陈25g，柴胡10g，茯苓15g，郁金15g，桃仁12g，炒枣仁30g夜交藤30g川芎10g， 仙草15g， 7剂后乏力消失，夜眠可，继续服5剂，总胆红素降到正常范围，随访至今，中间出现一次黄疸反复，原方服5剂，未再发
此证乃黄疸反复发作，湿热交着，一则阻碍气机，气机不畅则气滞血瘀；二则耗气伤阴，则患者身倦乏力，心烦不寐。方中中用赤芍丹参以活血散瘀，茵陈、仙草、茯苓等清热利湿渗湿，郁金川芎以行气活血，柴胡以疏肝，炒枣仁夜交藤以除烦安神，桃仁活血祛瘀兼以通腑。全方行气活血，清热去湿，并除烦安神。使气血得通，湿热得去，气机枢利而神明自安。
按语： “黄家所得，从湿得之”（《金匮要略·黄疸病》）。历代医家对黄疸的治疗，无不从湿着手，或清热利湿，或散寒除湿[5]。临床多采用清热利湿之法，却收效甚微，何也？皆因忽略了顽固性黄疸之成因，乃由瘀积而起。积聚日久不散，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢发黄。
导师认为各种病因均可导致黄疸，但常见的病因早期主要由湿，寒，热，痰，瘀，之邪互结，早期主要是邪盛正损，以去邪为主，此时用药宜早，宜足，宜急，应首先荡涤邪毒为其要务，此时的正损主要是脏腑功能失调，表现腹胀，纳呆，胁痛等，故适当的选用一些芳香化湿、疏肝理气、解郁健脾的药物如枳壳，柴胡，青皮，藿香佩兰佛手等药，既可以醒脾，顾护胃气，又可以疏肝以利黄疸的消退，
在治疗过程中，利湿不忘化痰，利湿不忘化瘀，化湿不忘祛风，在化湿的同时添加一些活血化瘀的药物既可以加速黄疸的消退，又有利于肝脾的回缩，现在药理研究这些药物有抗肝纤维化的作用，风能胜湿，在化湿的同时加入祛风的药物，常常能加速黄疸的消退。
参 考 文 献：
[1] 王吉耀.内科学.人民卫生出版社， 2005，8：496-508.
[2] 巫协宁.临床肝胆系病学（新版）.上海科学技术文献出版社，2002，9：397-398.
[3] 周仲英.中医内科学.中国中医药出版社，2003，1：277-281.
[4] 马汴梁，秦光利，吴标.中西医结合肝胆病学.中医古籍出版社.1994.2：163-169
[5] 刘平.现代中医肝脏病学.人民卫生出版社.2002.2：145-152.
关键词： 顽固性黄疸；原发性胆汁性肝硬化；十二指肠乳头类癌：阻塞性黄疸；Gilbert综合征
黄疸是指由于胆色素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，引起巩膜、粘膜及皮肤染成黄色的现象[1]。如黄疸失治，迁延日久，毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，胆红素的摄取、结合和排泄功能障碍，使得黄疸难以消退。顽固性黄疸病人，多见于胆汁性肝硬化、壶腹癌性黄疸等病，临床辨证用药极其考究，且不易显效。笔者现将临床所见三例病例列述如下，以供讨论。
1 原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）是一种主要以肝内中小胆管的非化脓性进行性损伤为特征的自身免疫性疾病[2]。本病常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，多见于中年妇女，起病隐袭，经过缓慢，早期症状轻微，病人一般情况良好，食欲与体重多无明显下降，约10%的患者可无任何症状。，对原因不明的慢性进行性梗阻性黄疸病人，尤其伴有脂肪泻者，应详细了解起病的诱因及病情进展情况，有否其它免疫性疾病存在，注意与继发性胆汁性肝硬变及其他原因肝硬化出现黄疸进行鉴别。
上官某女39岁，09年皮肤及巩膜黄染，腹胀满，下肢浮肿2个月，患者于半年前，开始出现面目黄染，腹胀，下肢水肿，于当地医院诊断为肝硬化失代偿治疗2个月，效果不佳，随后转诊几家三甲医院确诊为原发性胆汁性肝硬化，但治疗效差，患者放弃药物治疗后听人介绍就诊于吾师，诊之，患者身体虚弱，精神极差，语声低微，神智尚清，全身黄色如烟熏，腹大如鼓，足胫浮肿按之没指，口干渴，不欲饮水，尿量甚少，大便坚10多天未行，右胁胀痛不适，头晕，纳差，眠极差，舌质紫暗，脉沉迟，查体肝于肋下3cm可及，脾于肋下6cm可及，肝区有叩击痛，血清胆红素135μmol/LALT 300U/L总蛋白50g/L白蛋白21g/L尿素氮28mmol/L综合脉诊此乃寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，再加上患病已久，致脾肾阳虚，气血两虚，拟健脾和胃，温化寒湿为主，予茵陈术附汤加减，处方茵陈50g，附子30g（先煎一小时），白术30g干姜10g茯苓30g 清半夏30g泽泻20g防风10g生晒参15g生姜15g 鳖甲30g皂角刺20g上方10剂，症状稍见好转，改上方去附子加黄芪30g当归20g焦三仙各30g连服10剂上药后尿量已明显增加，腹胀，胁痛减轻，继服50付，诸症明显减轻，黄疸已明显下降，随访至今无特殊不适.
寒湿困脾的病理特征是脾阳亏虚和湿邪内盛。可因素体脾阳亏虚，加之饮食不节，过食生冷，使水谷精微失于输布，停滞而为水湿。内生的水湿反过来又困阻脾阳，形成寒湿困脾证。亦可因冒雨涉水，或居处潮湿，寒湿内侵，损伤脾阳而形成。肾为先天之本，脾为后天之本，脾虚日久，后天不能滋养先天，以致脾肾阳虚[3]。阳气亏虚，不能运行生化气血，而致全身气血俱虚。脾胃健则气血乃有生化之源，寒湿除则脾胃升降枢利，阳气盛则气血运行有力，故治以健脾和胃，温化寒湿为主，兼以益气滋阴散结。治疗中先并重以苦辛之茵陈以利湿，大辛大热之附子以散寒，使寒湿并除，以免寒去湿留或湿去寒留之弊。待十剂药后，症状好转，寒湿之邪也去之大半，故而去大热之附子而改益气生血之黄芪当归，并焦三仙以健运脾胃。总结整个疗程，寒湿去，气血生，脾胃健，阳气复，以致气血调和，阴阳平秘，疾病除而身体健。
2 十二指肠乳头类癌引起的阻塞性黄疸
梗阻是十二指肠乳头类癌的主要并发症，如肿瘤呈环形浸润可引起十二指肠狭窄，临床出现不完全性或完全性高位肠梗阻表现；位于十二指肠乳头附近者可压迫胆道出现阻塞性黄疸[4]。
孙某，男67岁，上腹持续性隐痛一个月，5前无明显诱因开始出现高烧，皮肤黄染，巩膜黄染，尿黄赤，曾出现过陶土样大便2次，大便日1-4次质稀不成形，查体全身皮肤黏膜目睛黄染，心肺未见异常，肝于肋下3cm，质韧，边缘钝，有轻触痛，肝区叩击痛（+）， 总胆红素237μmol/L间接胆红素130μmol/L血常规，出凝血时间，ERCP取活检示十二指肠乳头类癌，考虑良性，建议手术，患者拒绝，采用保守治疗。患者巩膜全身深度黄染，身痒，伴发热，纳差乏力，苔薄黄，脉弦，此乃气滞血瘀，湿热互结，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道，溢于脉外所致，诊断阳黄（湿热蕴结）给予茵陈蒿汤加减：茵陈30g赤芍30g皂角刺30g栀子12g大黄6g鸡内金15g海金沙15g生半夏30g斑蝥10g郁金10g丹参20g柴胡10g生姜5片金银花30g水煎服早晚服，每日一剂，10剂后，诸症大减，上方去斑蝥，继服70付，症状体征完全消失停药，追访至今未见明显不适。
黄疸生成的关键是湿邪为患，本证为气血阻滞不通，致湿邪壅滞，湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。治疗以清热化湿利小便为主，并佐以行气燥湿，活血散瘀。方以茵陈蒿汤为主方，以清热通腑，利湿退黄。方中重以赤芍丹参以活血散瘀，金银花以清热解毒，并皂角刺、斑蝥、生半夏以解毒消肿散结。10剂后诸症大减，邪去大半，去毒性较强之斑蝥，继服70付，则湿热去，气血通，而诸症自除。
3 Gilbert综合征
Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5∶1到7∶1。以青年期（15～20岁）发病最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发[2]。 女，23岁，因反复皮肤巩膜发黄10余年。于2010年7月25日就诊。既往曾以黄疸型肝炎，药物型肝炎治疗，经用保肝利胆药物后稍有好转，此后受凉后或者劳累后又出现上述症状，并伴乏力，胆红素78-137μmol/L波动，查体皮肤巩膜轻度黄染，无出血点及皮疹蜘蛛痣，淋巴结不大，心肺正常，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹水征（-）神经系统无明显变化，血、尿、便常规正常，免疫学检查：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均阴性。查肝功Tbil 135μmol/L，血糖，电解质正常，身目俱黄，身倦乏力，小便黄赤，心烦，眠差，舌质暗红，苔黄，脉弦涩。此乃证属湿热内蕴，瘀阻血络之黄疸。治宜清热利湿，活血化瘀。方用赤芍30g，丹参30g，茵陈25g，柴胡10g，茯苓15g，郁金15g，桃仁12g，炒枣仁30g夜交藤30g川芎10g， 仙草15g， 7剂后乏力消失，夜眠可，继续服5剂，总胆红素降到正常范围，随访至今，中间出现一次黄疸反复，原方服5剂，未再发
此证乃黄疸反复发作，湿热交着，一则阻碍气机，气机不畅则气滞血瘀；二则耗气伤阴，则患者身倦乏力，心烦不寐。方中中用赤芍丹参以活血散瘀，茵陈、仙草、茯苓等清热利湿渗湿，郁金川芎以行气活血，柴胡以疏肝，炒枣仁夜交藤以除烦安神，桃仁活血祛瘀兼以通腑。全方行气活血，清热去湿，并除烦安神。使气血得通，湿热得去，气机枢利而神明自安。
按语： “黄家所得，从湿得之”（《金匮要略·黄疸病》）。历代医家对黄疸的治疗，无不从湿着手，或清热利湿，或散寒除湿[5]。临床多采用清热利湿之法，却收效甚微，何也？皆因忽略了顽固性黄疸之成因，乃由瘀积而起。积聚日久不散，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢发黄。
导师认为各种病因均可导致黄疸，但常见的病因早期主要由湿，寒，热，痰，瘀，之邪互结，早期主要是邪盛正损，以去邪为主，此时用药宜早，宜足，宜急，应首先荡涤邪毒为其要务，此时的正损主要是脏腑功能失调，表现腹胀，纳呆，胁痛等，故适当的选用一些芳香化湿、疏肝理气、解郁健脾的药物如枳壳，柴胡，青皮，藿香佩兰佛手等药，既可以醒脾，顾护胃气，又可以疏肝以利黄疸的消退，
在治疗过程中，利湿不忘化痰，利湿不忘化瘀，化湿不忘祛风，在化湿的同时添加一些活血化瘀的药物既可以加速黄疸的消退，又有利于肝脾的回缩，现在药理研究这些药物有抗肝纤维化的作用，风能胜湿，在化湿的同时加入祛风的药物，常常能加速黄疸的消退。
参 考 文 献：
[1] 王吉耀.内科学.人民卫生出版社， 2005，8：496-508.
[2] 巫协宁.临床肝胆系病学（新版）.上海科学技术文献出版社，2002，9：397-398.
[3] 周仲英.中医内科学.中国中医药出版社，2003，1：277-281.
[4] 马汴梁，秦光利，吴标.中西医结合肝胆病学.中医古籍出版社.1994.2：163-169
[5] 刘平.现代中医肝脏病学.人民卫生出版社.2002.2：145-152.