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[摘要] 目的 探讨复杂性肾结石的微创治疗疗效。 方法 应用MPCNL、MPCNL联合ESWL治疗复杂性肾结石患者108例，随访观察其疗效和并发症，并与同期54例开放性手术患者对照。 结果 MPCNL联合ESWL组治疗成功率为90.7%（49/54），MPCNL组为81.4%（44/54）；MPCNL联合ESWL组术中出血（＞100 mL）12例，MPCNL组21例；MPCNL联合ESWL组出现并发症2例，MPCNL组6例。微创治疗组较开放性手术组治疗成功率高，并发症少。 结论 单用MPCNL或MPCNL联合ESWL的微创治疗方法均优于传统的开放性手术，而MPCNL联合ESWL疗法因结石清除率最高，并发症最少，在复杂性肾结石4种治疗方法中最优。
[关键词] 肾结石；微创经皮肾镜取石术；体外冲击波碎石
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）05-52-03
Minimally invasive treament of complex renal calculi in 108 cases
LI Cheng GAN Hongbin HUANG Henghai
Department of Urology,Gongren Hospital of Wuzhou City,Wuzhou 543001,China
[Abstract] Objective To investigate the minimally invasive treatment of complex renal calculi. Methods 108 cases of complex renal calculi were treated by mini percutaneous nephrolithotripsy(MPCNL),MPCNL with extracorporal shock wave lithotripsy(ESWL),and compared 54 cases by the tradional operation. Results The stone eliminating rate in MPCNL with ESWL was 90.7%(49/54),in MPCNL was 81.4%(44/54).12 cases treated by MPCNL with ESWL and 21 cases treated by MPCNL had hemorrhage (more than 100 mL).Complications occured in 2 cases treated by MPCNL with ESWL,and in 6 caseds treated by MPCNL.The stone eliminating rate of minimally invasive treatment was precede or same to tradional operations.Complications occuring rate was lower than tradional operation. Conclusion Minimally invasive treatment,MPCNL and MPCNL with ESWL are precede to tradional operation,MPCNL with ESWL is the best choice for complex renal calculi in four treatment methods.
[Key words] Renal calculi; MPCNL; ESWL
复杂性肾结石的结石直径通常＞25 mm，包括鹿角型结石、多发性结石及并发解剖和功能异常的肾结石[1-2]，临床上并不少见，治疗比较棘手。笔者所在医院2007年3月～2010年2月应用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）联合体外冲击波碎石（ESWL）两种不同微创方法治疗复杂性肾结石108例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组行微创治疗患者108例，分成2组，每组各54例，选取同期行开放性手术患者54例作为对照组。162例患者中，男105例，女57例，年龄18～67岁，平均（41.8±22.4)岁；单侧131例，双侧31例；完全或部分鹿角性结石101例，肾多发性结石57例，孤立肾结石21例（先天性对侧肾缺如19例，对侧肾切除2例），异位肾结石1例，合并肾盂输尿管交界处狭窄32例；结石直径25～81 mm；并发肾积水99例，肾功能不全32例。所有患者均经B超、腹部平片和静脉肾盂造影确诊，术前行血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图检查，作中段尿培养，尿培养阳性者先行抗生素治疗。行MPCNL患者须作CT检查。
1.2 治疗方法
1.2.1 单用MPCNL组 患者在硬膜外麻醉下取截石位插入输尿管导管达肾盂并留置，然后改俯卧位，在B超引导下穿刺建立经皮肾扩张通道后，通过Wolf8.0/9.8F硬质输尿管镜，以钬激光（100W，Ho：YAG）或EMS超声联合气压弹道碎石清石系统将肾内结石予以粉碎，再用液压灌注泵高压脉冲水流和输尿管导管注水冲洗把结石冲出，部分较大的结石可利用镍制套石网篮取出，遇有盏颈狭窄者，先将其切开，再碎石。一次取石效果不理想的，在肾盏穿刺另外的第2、3通道继续行碎石取石，或1周后行二期取石。术毕常规留置F16肾造瘘管。
1.2.2 MPCNL联合ESWL组 患者碎石治疗前先于膀胱镜下置入双J管，3～4 d开始ESWL治疗，采用B超定位国产体外电磁冲击波碎石机（深圳致恒ESWL-VD型），冲击电压13～15 KV，冲击次数2 000～2 500次。ESWL后24 h内行MPCNL，2周后复查B超、KUB，发现残留结石最大径＞5 mm者，须再行ESWL或二期MPCNL。术后1个月拔除双J管。
1.2.3 开放性手术组 行肾窦内肾盂切开取石38例，16例巨大鹿角型结石和多发性结石行肾盂切开加肾后下部联合切开取石。
1.3 疗效判定
所有患者治疗1个月后复查KUB和B超，以结石残留≤4 mm为治疗成功[3]。
1.4 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件处理数据，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 1个月后治疗成功率比较
MPCNL联合ESWL组为90.7%（49/54），MPCNL组为81.4%（44/54），开放性手术组为85.1%（46/54），MPCNL组与开放性手术组比较差异无统计学意义（P＞0.05），联合治疗组治疗成功率明显高于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 并发症比较
MPCNL联合ESWL组发生术中大出血（＞100 mL）12例，MPCNL组21例，MPCNL联合ESWL组明显少于MPCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05）；开放性手术组42例，明显多于MPCNL组和MPCNL联合ESWL组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗常见并发症包括胸膜损伤、肾盂损伤、术后大出血、尿瘘、伤口感染等。MPCNL联合ESWL组发生并发症2例，MPCNL组6例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；MPCNL联合ESWL组有1例转为开放性手术，MPCNL组2例。开放性手术组有9例出现并发症，与MPCNL组、MPCNL联合ESWL组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 住院时间
MPCNL联合ESWL组平均住院（6.2±1.4） d，MPCNL组为（7.4±1.1） d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。开放性手术组平均住院（18.0±2.3） d，与MPCNL组、MPCNL联合ESWL组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
3 讨论
复杂性肾结石的治疗旨在解除患者痛苦、排除结石、保护肾功能和预防结石复发。治疗方式的选择依患者的具体情况而定，一般要考虑以下几个方面：（1）病史；（2）结石的大小、形状以及在肾内分布的情况；（3）结石成分；（4）肾功能的状况；（5）是否并发尿路感染[2]。
ESWL被誉为“肾结石治疗的革命”，具有创伤小、无须麻醉、治疗过程简便、恢复快、费用低等优点，特别是电磁波源的新型体外碎石机，较过去的液电式聚集更准确、效率更高、损伤周围脏器可能性更小。复杂性肾结石并非是ESWL的禁忌证，但是单用ESWL，虽然经多次治疗，排净率仅达到50%左右，且结石碎块容易在集合系统和输尿管大量聚集，引起梗阻。复杂性肾结石多为感染性结石，粉碎后会释放出大量的病菌，加上黏膜破损和梗阻引起的肾盂压力增高，会出现泌尿系统感染与败血症 [4-6]。另外，多次ESWL可能会造成肾实质的纤维化、肾萎缩。对于某些硬度极高的结石，如胱氨酸结石和水草酸钙结石，ESWL还是束手无策。因此单用ESWL不宜作为复杂性肾结石治疗的首选。
经过30多年的发展，腔镜技术（如软性肾镜，爪钳的改进和套石篮）和碎石设备效率的提高，特别是钬激光和EMS第三代超声联合气压弹道碎石系统的出现，使得PCNL和近十年使用广泛的MPCNL在复杂性肾结石治疗中的地位越来越重要，相比开放性手术而言，MPCNL具有创伤小、安全、并发症小、可直视的优点，治疗效果也不亚于前者，并且可以同时处理如肾盏颈狭窄等病变。本研究中的单用MPCNL组术中出血量、并发症发生率、住院时间均少于开放性手术组，但在治疗成功率上两者没有明显差异。
MPCNL的成功取决于穿刺、建立经皮肾通道和体内碎石清石系统。对解剖部位的熟悉，操作轻柔，务必使得经皮工作通道通达到必要的结石分支所在肾盏和肾盂，而皮肾距离又最短，这无疑是关键。单用MPCNL组和联合治疗组共3例转为开腹手术治疗，原因均为肾皮质撕裂（1例）和肾盏颈撕裂（2例）引起的大出血。本研究MPCNL应用的钬激光和EMS第三代气压弹道联合超声碎石清石系统也是目前被认为是较理想的体内碎石设备。
MPCNL和ESWL因为治疗作用机理和方法的不同，联合应用可以产生协同效应，体现在于治疗成功率的提高和并发症出现率的下降，本研究结果充分说明了这个结论。具体原因：一是复杂性肾结石经过ESWL治疗后，可以缩短MPCNL的手术时间，特别是碎石的操作时间，减少经皮肾通道的数目，因而降低了MPCNL的创伤性，并且ESWL可以处理肾镜不能到达的肾盏部位的结石，从而提高结石取净率；二是可以减少ESWL治疗的次数从而可以降低肾萎缩的可能性，及时排石使得泌尿系感染、败血症出现的几率下降。
MPCNL和ESWL联合治疗有两种方式：一种是先用ESWL，然后用PCNL；另一种是先用PCNL，然后用ESWL粉碎肾镜难以到达的部位的结石，最后以PCNL清除结石碎片[7] 。后一种就是“三明治”疗法，虽然“三明治”疗法是美国泌尿外科学会（AUA）推荐的方法，认为效果好于ESWL+MPCNL，其理由仅为第2次PCNL可以缩短排石时间[8] 。但多次PCNL治疗所造成的结石取净率的提高并不足以弥补治疗难度增加和经济费用上升。联合疗法不能理解为以MPCNL为主、ESWL为辅助的治疗方案，事实上，两者的地位是同等重要的。联合疗法更注重两者的协同，这与采取单一治疗方法的思路是不一样的。在联合疗法中，ESWL着眼于结石本身的粉碎度，特别是MPCNL可能到达不了的肾盏部位的结石，并且无须考虑碎石后排石，或是否可能形成输尿管石街，所以电压和冲击次数较之单用ESWL可以相应提高。
单用ESWL或者PCNL治疗、ESWL加PCNL联合治疗和开放性手术是治疗复杂性肾结石的4种基本方法[9]。从本研究的结果可以看出，在设施具备、操作技术熟练的条件下，ESWL加MPCNL联合疗法在4种方法中结石清除率最高，并发症最少的，并且符合我国国情，值得推广。
[参考文献]
[1] Smith JJ，Hollowell JG， Roth RA.Multimodalily treatment of complex renal calcule[J].J Urol，1990，143（7）：891-894.
[2] 邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：81-84.
[3] 孙西钊.医用冲击波[M].北京：中国科学技术出版社，2005：486-487.
[4] Kerb K，Rehman J，Lanman J，et al.Current management of urosisthiasis：progress or regress？[J].J Endourol，2002，16（5）：281-288.
[5] 刘小兵，吴天鹏，占习双，等.复杂性肾结石治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（8）：589-592.
[6] 刘伟.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂肾结石22例报告[J].微创医学，2010，5（4）：402-403.
[7] 程跃，严泽军.复杂性肾结石治疗方法的选择[J].中华外科杂志，2009，47（4）：264-266.
[8] Preminger GM，Assinos DG，Lingeman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calvuli：diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol，2005，73（6）：1991-2000.
[9] 谢诚.经皮肾穿刺微造瘘取石术与肾切开取石术治疗复杂肾结石临床分析[J].中国现代医生，2010，48（21）：139-140.
（收稿日期：2012-01-09）
[关键词] 肾结石；微创经皮肾镜取石术；体外冲击波碎石
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）05-52-03
Minimally invasive treament of complex renal calculi in 108 cases
LI Cheng GAN Hongbin HUANG Henghai
Department of Urology,Gongren Hospital of Wuzhou City,Wuzhou 543001,China
[Abstract] Objective To investigate the minimally invasive treatment of complex renal calculi. Methods 108 cases of complex renal calculi were treated by mini percutaneous nephrolithotripsy(MPCNL),MPCNL with extracorporal shock wave lithotripsy(ESWL),and compared 54 cases by the tradional operation. Results The stone eliminating rate in MPCNL with ESWL was 90.7%(49/54),in MPCNL was 81.4%(44/54).12 cases treated by MPCNL with ESWL and 21 cases treated by MPCNL had hemorrhage (more than 100 mL).Complications occured in 2 cases treated by MPCNL with ESWL,and in 6 caseds treated by MPCNL.The stone eliminating rate of minimally invasive treatment was precede or same to tradional operations.Complications occuring rate was lower than tradional operation. Conclusion Minimally invasive treatment,MPCNL and MPCNL with ESWL are precede to tradional operation,MPCNL with ESWL is the best choice for complex renal calculi in four treatment methods.
[Key words] Renal calculi; MPCNL; ESWL
复杂性肾结石的结石直径通常＞25 mm，包括鹿角型结石、多发性结石及并发解剖和功能异常的肾结石[1-2]，临床上并不少见，治疗比较棘手。笔者所在医院2007年3月～2010年2月应用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）联合体外冲击波碎石（ESWL）两种不同微创方法治疗复杂性肾结石108例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组行微创治疗患者108例，分成2组，每组各54例，选取同期行开放性手术患者54例作为对照组。162例患者中，男105例，女57例，年龄18～67岁，平均（41.8±22.4)岁；单侧131例，双侧31例；完全或部分鹿角性结石101例，肾多发性结石57例，孤立肾结石21例（先天性对侧肾缺如19例，对侧肾切除2例），异位肾结石1例，合并肾盂输尿管交界处狭窄32例；结石直径25～81 mm；并发肾积水99例，肾功能不全32例。所有患者均经B超、腹部平片和静脉肾盂造影确诊，术前行血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图检查，作中段尿培养，尿培养阳性者先行抗生素治疗。行MPCNL患者须作CT检查。
1.2 治疗方法
1.2.1 单用MPCNL组 患者在硬膜外麻醉下取截石位插入输尿管导管达肾盂并留置，然后改俯卧位，在B超引导下穿刺建立经皮肾扩张通道后，通过Wolf8.0/9.8F硬质输尿管镜，以钬激光（100W，Ho：YAG）或EMS超声联合气压弹道碎石清石系统将肾内结石予以粉碎，再用液压灌注泵高压脉冲水流和输尿管导管注水冲洗把结石冲出，部分较大的结石可利用镍制套石网篮取出，遇有盏颈狭窄者，先将其切开，再碎石。一次取石效果不理想的，在肾盏穿刺另外的第2、3通道继续行碎石取石，或1周后行二期取石。术毕常规留置F16肾造瘘管。
1.2.2 MPCNL联合ESWL组 患者碎石治疗前先于膀胱镜下置入双J管，3～4 d开始ESWL治疗，采用B超定位国产体外电磁冲击波碎石机（深圳致恒ESWL-VD型），冲击电压13～15 KV，冲击次数2 000～2 500次。ESWL后24 h内行MPCNL，2周后复查B超、KUB，发现残留结石最大径＞5 mm者，须再行ESWL或二期MPCNL。术后1个月拔除双J管。
1.2.3 开放性手术组 行肾窦内肾盂切开取石38例，16例巨大鹿角型结石和多发性结石行肾盂切开加肾后下部联合切开取石。
1.3 疗效判定
所有患者治疗1个月后复查KUB和B超，以结石残留≤4 mm为治疗成功[3]。
1.4 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件处理数据，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 1个月后治疗成功率比较
MPCNL联合ESWL组为90.7%（49/54），MPCNL组为81.4%（44/54），开放性手术组为85.1%（46/54），MPCNL组与开放性手术组比较差异无统计学意义（P＞0.05），联合治疗组治疗成功率明显高于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 并发症比较
MPCNL联合ESWL组发生术中大出血（＞100 mL）12例，MPCNL组21例，MPCNL联合ESWL组明显少于MPCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05）；开放性手术组42例，明显多于MPCNL组和MPCNL联合ESWL组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗常见并发症包括胸膜损伤、肾盂损伤、术后大出血、尿瘘、伤口感染等。MPCNL联合ESWL组发生并发症2例，MPCNL组6例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；MPCNL联合ESWL组有1例转为开放性手术，MPCNL组2例。开放性手术组有9例出现并发症，与MPCNL组、MPCNL联合ESWL组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 住院时间
MPCNL联合ESWL组平均住院（6.2±1.4） d，MPCNL组为（7.4±1.1） d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。开放性手术组平均住院（18.0±2.3） d，与MPCNL组、MPCNL联合ESWL组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
3 讨论
复杂性肾结石的治疗旨在解除患者痛苦、排除结石、保护肾功能和预防结石复发。治疗方式的选择依患者的具体情况而定，一般要考虑以下几个方面：（1）病史；（2）结石的大小、形状以及在肾内分布的情况；（3）结石成分；（4）肾功能的状况；（5）是否并发尿路感染[2]。
ESWL被誉为“肾结石治疗的革命”，具有创伤小、无须麻醉、治疗过程简便、恢复快、费用低等优点，特别是电磁波源的新型体外碎石机，较过去的液电式聚集更准确、效率更高、损伤周围脏器可能性更小。复杂性肾结石并非是ESWL的禁忌证，但是单用ESWL，虽然经多次治疗，排净率仅达到50%左右，且结石碎块容易在集合系统和输尿管大量聚集，引起梗阻。复杂性肾结石多为感染性结石，粉碎后会释放出大量的病菌，加上黏膜破损和梗阻引起的肾盂压力增高，会出现泌尿系统感染与败血症 [4-6]。另外，多次ESWL可能会造成肾实质的纤维化、肾萎缩。对于某些硬度极高的结石，如胱氨酸结石和水草酸钙结石，ESWL还是束手无策。因此单用ESWL不宜作为复杂性肾结石治疗的首选。
经过30多年的发展，腔镜技术（如软性肾镜，爪钳的改进和套石篮）和碎石设备效率的提高，特别是钬激光和EMS第三代超声联合气压弹道碎石系统的出现，使得PCNL和近十年使用广泛的MPCNL在复杂性肾结石治疗中的地位越来越重要，相比开放性手术而言，MPCNL具有创伤小、安全、并发症小、可直视的优点，治疗效果也不亚于前者，并且可以同时处理如肾盏颈狭窄等病变。本研究中的单用MPCNL组术中出血量、并发症发生率、住院时间均少于开放性手术组，但在治疗成功率上两者没有明显差异。
MPCNL的成功取决于穿刺、建立经皮肾通道和体内碎石清石系统。对解剖部位的熟悉，操作轻柔，务必使得经皮工作通道通达到必要的结石分支所在肾盏和肾盂，而皮肾距离又最短，这无疑是关键。单用MPCNL组和联合治疗组共3例转为开腹手术治疗，原因均为肾皮质撕裂（1例）和肾盏颈撕裂（2例）引起的大出血。本研究MPCNL应用的钬激光和EMS第三代气压弹道联合超声碎石清石系统也是目前被认为是较理想的体内碎石设备。
MPCNL和ESWL因为治疗作用机理和方法的不同，联合应用可以产生协同效应，体现在于治疗成功率的提高和并发症出现率的下降，本研究结果充分说明了这个结论。具体原因：一是复杂性肾结石经过ESWL治疗后，可以缩短MPCNL的手术时间，特别是碎石的操作时间，减少经皮肾通道的数目，因而降低了MPCNL的创伤性，并且ESWL可以处理肾镜不能到达的肾盏部位的结石，从而提高结石取净率；二是可以减少ESWL治疗的次数从而可以降低肾萎缩的可能性，及时排石使得泌尿系感染、败血症出现的几率下降。
MPCNL和ESWL联合治疗有两种方式：一种是先用ESWL，然后用PCNL；另一种是先用PCNL，然后用ESWL粉碎肾镜难以到达的部位的结石，最后以PCNL清除结石碎片[7] 。后一种就是“三明治”疗法，虽然“三明治”疗法是美国泌尿外科学会（AUA）推荐的方法，认为效果好于ESWL+MPCNL，其理由仅为第2次PCNL可以缩短排石时间[8] 。但多次PCNL治疗所造成的结石取净率的提高并不足以弥补治疗难度增加和经济费用上升。联合疗法不能理解为以MPCNL为主、ESWL为辅助的治疗方案，事实上，两者的地位是同等重要的。联合疗法更注重两者的协同，这与采取单一治疗方法的思路是不一样的。在联合疗法中，ESWL着眼于结石本身的粉碎度，特别是MPCNL可能到达不了的肾盏部位的结石，并且无须考虑碎石后排石，或是否可能形成输尿管石街，所以电压和冲击次数较之单用ESWL可以相应提高。
单用ESWL或者PCNL治疗、ESWL加PCNL联合治疗和开放性手术是治疗复杂性肾结石的4种基本方法[9]。从本研究的结果可以看出，在设施具备、操作技术熟练的条件下，ESWL加MPCNL联合疗法在4种方法中结石清除率最高，并发症最少的，并且符合我国国情，值得推广。
[参考文献]
[1] Smith JJ，Hollowell JG， Roth RA.Multimodalily treatment of complex renal calcule[J].J Urol，1990，143（7）：891-894.
[2] 邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：81-84.
[3] 孙西钊.医用冲击波[M].北京：中国科学技术出版社，2005：486-487.
[4] Kerb K，Rehman J，Lanman J，et al.Current management of urosisthiasis：progress or regress？[J].J Endourol，2002，16（5）：281-288.
[5] 刘小兵，吴天鹏，占习双，等.复杂性肾结石治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（8）：589-592.
[6] 刘伟.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂肾结石22例报告[J].微创医学，2010，5（4）：402-403.
[7] 程跃，严泽军.复杂性肾结石治疗方法的选择[J].中华外科杂志，2009，47（4）：264-266.
[8] Preminger GM，Assinos DG，Lingeman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calvuli：diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol，2005，73（6）：1991-2000.
[9] 谢诚.经皮肾穿刺微造瘘取石术与肾切开取石术治疗复杂肾结石临床分析[J].中国现代医生，2010，48（21）：139-140.
（收稿日期：2012-01-09）