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【摘要】 目的：探讨肝肾综合征患者的临床表现及治疗方法。方法：将2010年1月-2012年6月入住本院的肝肾综合征患者38例随机分为治疗组和对照组，每组19例。两组除常规治疗外，治疗组使用特利加压素进行治疗，对照组使用多巴胺按照3～5μg/（kg·h）持续静脉泵治疗。通过1周时间的疗程，对比两组患者治疗前后尿量、尿素氮、血清肌酐变化情况。结果：两组患者尿量、尿素氮、血清肌酐水平均有明显改善，但治疗组在疗效上更为显著，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：特利加压素在临床上对肝肾综合征患者具有显著的成效，值得在临床上大力推广及应用。
【关键词】 肝肾综合征； 特利加压素； 多巴胺； 临床表现； 诱因
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是发生于晚期肝硬化腹水或肝衰竭患者的潜在可逆性的功能性肾衰竭，也可发生于急性肝衰竭和酒精性肝炎患者[1-2]。主要分为Ⅰ型HRS和Ⅱ型HRS两种。其特征是内脏动脉血管扩张，外周血管阻力降低和全身动脉血压降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度激活，肾血管强烈收缩，肾血流量和肾小球滤过率显著降低，肾功能严重受损。因此，在大部分肝肾综合征患者中，都会存在预后差，死亡率高的现象。具体发病机制非常复杂，至今没有完全阐明。近年来，比较认可的机制有动脉扩张学说、肝硬化性心肌病学说等，这些机制的深入研究为临床诊断、治疗和预防等提供了理论基础。就目前而言，研究肝肾综合征的临床表现及治疗方法，对于医学工作者来说显得尤为重要。肾脏血管扩张剂多巴胺是治疗HRS的传统药物，近年国内外对血管活性药物特利加压素的研究较为广泛，但由于其费用高，国内使用尚不普及[3]。本院2010年1月-2012年6月收治的肝肾综合征患者中，选取38例作为研究对象，通过科学合理的治疗方案，取得了显著的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2010年1月-2012年6月收治的肝肾综合征患者38例，按随机数字表法分为治疗组和对照组。所有患者均符合2010年欧洲肝病学会指南推荐标准，其中治疗组19例：Ⅰ型HRS患者8例，Ⅱ型HRS患者11例；男13例，女6例；年龄29～75岁，平均（46.2±5.8）岁；血吸虫肝硬化9例，肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化2例。对照组19例：Ⅰ型HRS患者9例，Ⅱ型HRS患者10例；男11例，女8例；年龄26～74岁，平均（45.1±5.2）岁；血吸虫肝硬化10例，肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化3例。两组患者在性别、年龄、基本症状等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。在治疗前，院方通过与患者本人及家属进行协商，均在治疗同意书上签字确认。
1.2 临床表现 HRS临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。其中Ⅰ型HRS患者表现出急性进展型肾衰竭，通常情况下，24 h肌酐清除率降至20 mL/min以下，两周内死亡率极高；Ⅱ型HRS患者表现为肾功能损坏，24 h肌酐清除率降至40 mL/min以下，如不进行及时的控制和治疗，可在数月内转为Ⅰ型HRS。
1.3 诱因 38例HRS患者中，诱因呈现不同的特点，其中大量腹水7例，上消化道出血11例，自发性腹膜炎6例，肺部感染5例，大量放腹水8例，无明显诱因1例。
1.4 方法 所有患者均给予护肝、抗感染、加强营养等常规对症支持疗法，在此基础上，治疗组使用特利加压素进行治疗，采用静脉推注，2 mg，每4～6小时重复1次；对照组使用多巴胺按照3～5 μg/（kg·h）持续静脉泵入治疗。通过1周时间的治疗，对比两组患者治疗前后尿量、尿素氮、血清肌酐等指标性数据变化情况。
1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组肝肾综合征患者在治疗前后尿量、尿素氮、血清肌酐水平在一定程度上得到改善，两组治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，相较于对照组，使用特利加压素进行治疗的治疗组疗效更加显著，两组尿量、尿素氮、血清肌酐水平比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
肝肾综合征是一种预后差、死亡率高的肝胆疾病，其发生机制为肝硬化失代偿期患者出现循环功能异常，内脏血管扩张，肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋等各种因素导致肾脏血管收缩，使得肾脏处于低灌注状态，最终导致的肾功能不全[4-7]。肝肾综合征中，肾脏本身不存在器质性病变[8-10]。当肝硬化患者出现尿量减少且血清肌酐酶升高时，临床上应及时补液以排除肾前性血容量不足导致的肾功能障碍，同时还要排除肾小管及实质损伤的可能。肝肾综合征患者的预后很差，积极改善肾功能，对于延长患者生存期，提高患者预后具有重要意义[11-14]。目前，在临床上普遍采用通过改善患者血流动力学状态的方法来预防。特利加压素在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生持续低水平的加压素，推注1次后其作用可维持约4～6 h，有利于缓解肝肾综合征患者的病情，对于控制患者血清肌酐、尿素氮等指标持续性升高有比较好的疗效。与此同时，在患者入院到出院的整个过程中，院方都要做到对患者身体状态的及时监控，每天的体温、血压等生命特征要详细记录在案；同时要保持患者每天摄入必须的营养，做好身体和心理上的双重护理[15]。
通过本次研究的结果显示，特利加压素在治疗HRS的疗效上优于多巴胺等利尿合劑，特利加压素可有效改善HRS患者肾功能，增加尿量，在临床上值得大力推广及应用。特利加压素具有选择性收缩胃肠道毛细血管床的作用，同时可有效地降低血浆肾素浓度，减少人体血管紧张素Ⅱ的形成，从而减少肾脏血管收缩，增加肾脏血流灌注，最终增加肾小球的率过滤，最终达到改善肾功能的目的[16-17]。对于重型肝炎、肝硬化导致的HRS患者，应用特利加压素治疗可有效降低患者的并发症，延长等待接收肝移植的时间。 我国有不少HRS患者，但是目前这些可供使用的循证证据并非是来自我国的资料。希望能重视对肝肾综合征的诊断治疗和临床研究，在不久的将来，可以用本国的研究资料来指导临床实践。
参考文献
[1] Ahn H S， Kim Y S， Kim S G， et al.Cystatin C is a good predictor of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis who have normal serum creatinine levels[J]. Hepato-gastroenterology， 2012， 59（116）： 1168-1173.
[2]刘建茹，范钟麟，王学红.肝肾综合征的诱发因素、诊断及预防[J].社区医学杂志，2012，10（21）：10-11.
[3] Martinez M O， Sayles H， Vivekanandan R，et al. Hepatorenal syndrome： Are we missing some prognostic factors？[J].Digestive Diseases and Sciences， 2012， 57（1）：210-214.
[4]聂鑫，贺勇，李贵星，等.肝肾综合征与肝性脑病的关系研究[J].中国实验诊断学，2012，16（3）：475-478.
[5] Von Kalckreuth V， Glowa F， Geibler M， et al. Terlipressin in 30 patients with hepatorenal syndrome： results of a retrospective study[J]. Zeitschrift fur Gastroenterologie， 2009， 47（1）：21-26.
[6]崔英，沈曼茹，唐鄂，等.特利加压素对Ⅰ型肝肾综合征的疗效评估[J].中外医疗，2012，31（32）：71-72.
[7]徐小元，郑颖颖. 肝肾综合征治疗新动向[J].中国肝脏病杂质，2011，19（30）：167-168.
[8] Glowa F. Therapeutic response to vasoconstrictors in hepatorenal syndrome parallels increase in mean arterial pressure： A pooled analysis of clinical trials[J]. American Journal of Kidney Diseases， 2011， 58（6）：928-938.
[9]倪燕娜，郭传勇.肝肾综合征早期诊断和预后评估研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂质，2011，20（10）：975-978.
[10] Paola S， Gaia G， Angela Lombardi， et al. γ-Glutamyl 16-diaminopropane derivative of vasoactive intestinal peptide： a potent anti-oxidative agent for human epidermoid cancer cells[J].Amino acids， 2010， 39（3）：661-670.
[11]钟渊斌，张伦理. 奥曲肽联合清蛋白及呋塞米治疗肝肾综合征的临床疗效研究[J].中国全科医学，2012，15（12）：1350-1351.
[12]贺勇，李贵星，夏勇，等.肝肾综合征与血氨水平的关系[J].中华肝脏病杂志，2010，18（1）：45-48.
[13]严颖，麦丽，张英，等.病毒性肝炎肝衰竭并肝肾综合征预后分析及预后模型的建立[J].中华实验和临床病毒学杂志，2012，26（2）：127-129.
[14]于淙，王鲁文，龚作炯，等.特利加压素治疗肝肾综合征有效性及安全性的Meta分析[J].实用肝脏病杂志，2013，16（2）：119-121.
[15]钟渊斌，张伦理.奥曲肽联合清蛋白及呋塞米治疗肝肾综合征的临床疗效研究[J].中国全科医学，2012，15（12）：1350-1352.
[16]林刚，胡美金，李青松，等.终末期肝病模型评分对预测2型肝腎综合征患者预后的意义[J].中国全科医学，2012，15（7）：759-761.
[17]唐文.血浆置换联合去甲肾上腺素对重型肝炎Ⅰ型肝肾综合征患者疗效及细胞因子的影响[J].广东医学，2011，32（18）：2441-2442.
（收稿日期：2013-08-23） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 肝肾综合征； 特利加压素； 多巴胺； 临床表现； 诱因
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是发生于晚期肝硬化腹水或肝衰竭患者的潜在可逆性的功能性肾衰竭，也可发生于急性肝衰竭和酒精性肝炎患者[1-2]。主要分为Ⅰ型HRS和Ⅱ型HRS两种。其特征是内脏动脉血管扩张，外周血管阻力降低和全身动脉血压降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度激活，肾血管强烈收缩，肾血流量和肾小球滤过率显著降低，肾功能严重受损。因此，在大部分肝肾综合征患者中，都会存在预后差，死亡率高的现象。具体发病机制非常复杂，至今没有完全阐明。近年来，比较认可的机制有动脉扩张学说、肝硬化性心肌病学说等，这些机制的深入研究为临床诊断、治疗和预防等提供了理论基础。就目前而言，研究肝肾综合征的临床表现及治疗方法，对于医学工作者来说显得尤为重要。肾脏血管扩张剂多巴胺是治疗HRS的传统药物，近年国内外对血管活性药物特利加压素的研究较为广泛，但由于其费用高，国内使用尚不普及[3]。本院2010年1月-2012年6月收治的肝肾综合征患者中，选取38例作为研究对象，通过科学合理的治疗方案，取得了显著的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2010年1月-2012年6月收治的肝肾综合征患者38例，按随机数字表法分为治疗组和对照组。所有患者均符合2010年欧洲肝病学会指南推荐标准，其中治疗组19例：Ⅰ型HRS患者8例，Ⅱ型HRS患者11例；男13例，女6例；年龄29～75岁，平均（46.2±5.8）岁；血吸虫肝硬化9例，肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化2例。对照组19例：Ⅰ型HRS患者9例，Ⅱ型HRS患者10例；男11例，女8例；年龄26～74岁，平均（45.1±5.2）岁；血吸虫肝硬化10例，肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化3例。两组患者在性别、年龄、基本症状等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。在治疗前，院方通过与患者本人及家属进行协商，均在治疗同意书上签字确认。
1.2 临床表现 HRS临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。其中Ⅰ型HRS患者表现出急性进展型肾衰竭，通常情况下，24 h肌酐清除率降至20 mL/min以下，两周内死亡率极高；Ⅱ型HRS患者表现为肾功能损坏，24 h肌酐清除率降至40 mL/min以下，如不进行及时的控制和治疗，可在数月内转为Ⅰ型HRS。
1.3 诱因 38例HRS患者中，诱因呈现不同的特点，其中大量腹水7例，上消化道出血11例，自发性腹膜炎6例，肺部感染5例，大量放腹水8例，无明显诱因1例。
1.4 方法 所有患者均给予护肝、抗感染、加强营养等常规对症支持疗法，在此基础上，治疗组使用特利加压素进行治疗，采用静脉推注，2 mg，每4～6小时重复1次；对照组使用多巴胺按照3～5 μg/（kg·h）持续静脉泵入治疗。通过1周时间的治疗，对比两组患者治疗前后尿量、尿素氮、血清肌酐等指标性数据变化情况。
1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组肝肾综合征患者在治疗前后尿量、尿素氮、血清肌酐水平在一定程度上得到改善，两组治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，相较于对照组，使用特利加压素进行治疗的治疗组疗效更加显著，两组尿量、尿素氮、血清肌酐水平比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
肝肾综合征是一种预后差、死亡率高的肝胆疾病，其发生机制为肝硬化失代偿期患者出现循环功能异常，内脏血管扩张，肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋等各种因素导致肾脏血管收缩，使得肾脏处于低灌注状态，最终导致的肾功能不全[4-7]。肝肾综合征中，肾脏本身不存在器质性病变[8-10]。当肝硬化患者出现尿量减少且血清肌酐酶升高时，临床上应及时补液以排除肾前性血容量不足导致的肾功能障碍，同时还要排除肾小管及实质损伤的可能。肝肾综合征患者的预后很差，积极改善肾功能，对于延长患者生存期，提高患者预后具有重要意义[11-14]。目前，在临床上普遍采用通过改善患者血流动力学状态的方法来预防。特利加压素在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生持续低水平的加压素，推注1次后其作用可维持约4～6 h，有利于缓解肝肾综合征患者的病情，对于控制患者血清肌酐、尿素氮等指标持续性升高有比较好的疗效。与此同时，在患者入院到出院的整个过程中，院方都要做到对患者身体状态的及时监控，每天的体温、血压等生命特征要详细记录在案；同时要保持患者每天摄入必须的营养，做好身体和心理上的双重护理[15]。
通过本次研究的结果显示，特利加压素在治疗HRS的疗效上优于多巴胺等利尿合劑，特利加压素可有效改善HRS患者肾功能，增加尿量，在临床上值得大力推广及应用。特利加压素具有选择性收缩胃肠道毛细血管床的作用，同时可有效地降低血浆肾素浓度，减少人体血管紧张素Ⅱ的形成，从而减少肾脏血管收缩，增加肾脏血流灌注，最终增加肾小球的率过滤，最终达到改善肾功能的目的[16-17]。对于重型肝炎、肝硬化导致的HRS患者，应用特利加压素治疗可有效降低患者的并发症，延长等待接收肝移植的时间。 我国有不少HRS患者，但是目前这些可供使用的循证证据并非是来自我国的资料。希望能重视对肝肾综合征的诊断治疗和临床研究，在不久的将来，可以用本国的研究资料来指导临床实践。
参考文献
[1] Ahn H S， Kim Y S， Kim S G， et al.Cystatin C is a good predictor of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis who have normal serum creatinine levels[J]. Hepato-gastroenterology， 2012， 59（116）： 1168-1173.
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[11]钟渊斌，张伦理. 奥曲肽联合清蛋白及呋塞米治疗肝肾综合征的临床疗效研究[J].中国全科医学，2012，15（12）：1350-1351.
[12]贺勇，李贵星，夏勇，等.肝肾综合征与血氨水平的关系[J].中华肝脏病杂志，2010，18（1）：45-48.
[13]严颖，麦丽，张英，等.病毒性肝炎肝衰竭并肝肾综合征预后分析及预后模型的建立[J].中华实验和临床病毒学杂志，2012，26（2）：127-129.
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[16]林刚，胡美金，李青松，等.终末期肝病模型评分对预测2型肝腎综合征患者预后的意义[J].中国全科医学，2012，15（7）：759-761.
[17]唐文.血浆置换联合去甲肾上腺素对重型肝炎Ⅰ型肝肾综合征患者疗效及细胞因子的影响[J].广东医学，2011，32（18）：2441-2442.
（收稿日期：2013-08-23） （本文编辑：黄新珍）