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【摘要】 目的：评价经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（HOLRBT）与经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤（NMIBT）的优劣。方法：回顾性分析60例分别行HOLRBT术（n=30）与TURBT术（n=30）的NMIBT患者的临床资料，比较手术时间、术中闭孔神经反射、术后膀胱冲洗时间、术后住院时间及1年原位复发率等指标。结果：HOLRBT组手术时间大于TURBT组（P<0.05）；术中闭孔神经反射率、术后膀胱冲洗时间、术后住院时间明显小于TURBT组（P<0.05）；两组1年原位复发率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：钬激光在治疗NMIBT方面同电切一样疗效确切，但钬激光手术方法易掌握、安全性高、且并发症少。两者各有利弊，可根据患者具体情况选择手术方式。
【关键词】 膀胱肿瘤； 钬激光； 电切； 非肌层浸润性
膀胱肿瘤为常见的肿瘤之一，也是泌尿系统最常见的肿瘤。据统计，2003-2007年我国膀胱肿瘤发病率水平按性别统计分别为男10.10/10万，女3.20/10万，且近年来膀胱肿瘤发病率呈增高趋势[1]。2008年全球新发膀胱肿瘤386 300例，死亡150 200例[2]。按浸润程度，膀胱肿瘤分为非肌层浸润性膀胱肿瘤（Ta、Tis和T1）和肌层浸润性膀胱腫瘤（T2以上）。其中，局限于黏膜（Ta和Tis）和黏膜下（T1）的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者占75%～85%[3-4]。非肌层浸润性膀胱肿瘤分布以膀胱侧壁和三角区多见，可单发也可多发。因肿瘤局限于尿路上皮基底膜以上，具有向膀胱腔内生长、低度恶性且容易复发的特点，临床上多采用简便、易重复施行的腔内手术方法，即以经尿道手术为主，并辅以膀胱内化疗药物或免疫药物灌注治疗[4]。
近年来，随着激光技术的发展，激光也越来越多地应用于泌尿系统尿路上皮肿瘤的治疗中。笔者对山西医科大学第一医院泌尿外科2011年12月-2012年10月分别行经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者术中术后一些临床指标进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 钬激光组（HOLRBT组）：男24例，女6例；年龄44～82岁，平均62岁；肿瘤直径0.5～4 cm，平均1.3 cm。电切组（TURBT组）：男22例，女8例；年龄50～74岁，平均61岁；肿瘤直径0.5～3.5 cm，平均1.5 cm。每组患者均有肿瘤位于膀胱侧壁。两组在性别、年龄、肿瘤直径等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入排除标准 入选标准：（1）术后病理证实为尿路上皮肿瘤；（2）术后证实为NMIBT；（3）病理分期、分级明确。排除标准：（1）术中同时处理含明显影响比较对比指标的并发症，如膀胱结石、输尿管结石等；（2）肿瘤分期T2以上；（3）应用其他抗肿瘤治疗；（4）术后未规律膀胱灌注治疗。
1.3 治疗方法
1.3.1 HOLRBT组 腰硬联合麻醉，截石位。采用Versapulse Power Suite Holmium 100 W钬激光设备，光纤550 μm，功率10～30 W。采用0.9%生理盐水持续灌注。对于较小或较大但基底宽的肿瘤，在钬激光绿色光诱导下烧灼瘤蒂或基底部，再处理黏膜下层及肌层；对于较大且蒂较小的肿瘤，先处理阻碍肿瘤基底部暴露的瘤体，瘤体切除完成后，吸出肿瘤组织，再用激光切除肿瘤基底部，直至暴露正常肌纤维为止。然后对肿瘤组织周围1～2 cm以内的正常膀胱黏膜用激光进行汽化，术毕对基底及创缘随机活检。
1.3.2 TURBT组 腰硬联合麻醉，截石位。采用Conmed Sabre 2400设备。采用5%甘露醇注射液间断冲洗。对于较小的肿瘤，从肿瘤基底部开始电切至暴露肌层；对于较大的肿瘤，由暴露的瘤体逐层切至肿瘤基底部，直至暴露正常肌纤维为止。然后对肿瘤组织周围1～2 cm以内的正常膀胱黏膜进行电灼，术毕对基底及创缘随机活检。
1.3.3 术后膀胱灌药 两组患者术后24 h内均给予膀胱灌药化疗，灌注药物为表柔比星注射液（法玛新）50 mg+0.9%生理盐水50 mL，1次/周，连续8周，之后1次/月，连续10个月。每3个月复查1次膀胱镜。随访时间12～22个月。
1.4 统计学处理 采用SPASS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料如服从正态分布，以（x±s）表示，比较采用t检验；如不服从正态分布，以（M±QR）表示，采用秩和检验；计数资料以率表示，采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组手术均一次完成，术后创面基底及创缘随机活检均未见肿瘤组织。两组肿瘤6个月原位复发率无显著差异；HOLRBT组术中闭孔神经反射率、术后膀胱冲洗时间、术后住院时间明显小于TURBT组（P<0.05），手术时间大于TURBT组（P<0.05）；TURBT组有19例出现闭孔神经反射，HOLRBT组无闭孔神经反射，两组均无膀胱穿孔；术后1年内，HOLRBT组有1例原位复发，再次行HOLRBT及规律表柔比星注射液（法玛新）膀胱灌注，至今未见复发；TURBT组有2例原位复发，再次行TURBT及规律表柔比星注射液（法玛新）膀胱灌注，至今未见复发。其余病例随访至今未见有肿瘤复发。两组术中术后指标比较见表2。
3 讨论
自1966年Parsons[5]首先将激光应用于泌尿外科领域以来，激光治疗技术以其安全、简单、出血少等优点获得广泛应用，临床效果满意。近年来，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）一直是治疗NMIBT的“金标准”，但其也有不足之处，如术中、术后出血较多，易膀胱穿孔[6]，且不宜用于安装心脏起搏器或支架植入的患者[7]。钬激光和绿激光在膀胱肿瘤的治疗中应用较多[8]。 钬激光（HO：YAG laser）采用稀有元素钬同YAG水晶结合，激发产生脉冲式近红外线光，激光2100 nm，可被水吸收，脉冲时间为0.25 ms，远小于组织的热传导时间1 ms，瞬间功率达10 kW，组织穿透深度小于0.5 mm，对周围组织的热损伤范围小，有着优秀的汽化切割效应及止血能力[9]。
钬激光与电切治疗NMIBT手术指征相同，即T2以内的膀胱尿路上皮肿瘤。两者相比，钬激光有如下优点：（1）操作简单，易掌握，穿透深度小，尤其适用于初学者；（2）出血少，手术视野清晰，利于术中操作，降低肿瘤漏切的可能，减少了术后冲洗时间。这是因为钬激光的汽化作用使肿瘤的小血管在被切割的同时被封闭，使得术中、术后出血都少[10]；（3）冲洗液为等张溶液生理盐水，避免了循环负荷过重、肺水肿等电切综合征的发生；（4）钬激光操作中无局部电流的产生，不会引起闭孔神经反射，且组织穿透深度较浅，减少了膀胱穿孔的可能，且适合安装心脏起搏器或支架植入的患者。而电切时电流为持续高频正弦波，一般人体有高频电流通过时并不产生冲击感，对神经无刺激作用，但其常混有低频电流，会产生闭孔神经反射，故增加了膀胱穿孔的可能性[11]；（5）因钬激光穿透深度浅，相對于电切切割深度易掌握，且无需担心闭孔神经反射，故可切割深度较电切更深；（6）术后住院时间短，提示钬激光较电切患者恢复快；（7）有主动免疫效应。范海涛等[12]认为钬激光为非接触式汽化，在汽化的同时可破坏脱落的癌细胞，避免种植，且肿瘤细胞可作为抗原引起主动免疫效应，术后复发率低于电切组。本研究组两组1年复发率未见明显差异，甚至22个月时复发率仍未见明显差异，可能与随访时间短、研究例数少有关，需进一步考证；（8）可同时处理其他合并症，如合并前列腺增生症、膀胱结石、输尿管结石等[9]。
电切相对于钬激光有如下优势：（1）切割肿物较钬激光更容易，手术时间比钬激光更短，对直径较大、手术耐受性差的患者可选择电切以减少手术时间；（2）切割后的创面整齐、美观；（3）对于膀胱正后壁、膀胱颈口一些位置隐蔽、可视角狭小的肿瘤切割较钬激光容易；（4）设备费用较钬激光便宜，利于临床上技术的拓展[13]。
综上所述，电切与钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤疗效均确切。钬激光相对于电切具有操作简单、出血少、无闭孔神经反射、术后膀胱冲洗时间短等优势，为治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的选择之一。两者均有其优势及缺点，故可根据NMIBT患者的病情选择手术方式，必要时两者可结合使用。
参考文献
[1]温登瑰，单保恩，张思维，等.2003-2007年中国肿瘤登记地区膀胱癌的发病与死亡分析[J].肿瘤，2012，32（4）：256-262.
[2] Ferlay J，Shin H R，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008： GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer，2010，127（12）：2893-2917.
[3] Babjuk M，Oosterlinck W，Sylvester R，et al.EAU Guidelines on non-muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder，the 2011 update[J].Eur Urol，2011，59（6）：997-1008.
[4]那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版[M].北京：人民卫生出版社，2011：21-30.
[5] Parsons R L，Cambel J L，Thomley M W，et al.The effect of the laser of the dog bladders：a preliminary report[J].J Urol，1966，95（32）：716-717.
[6]沈鹏，欧彤文，许建军，等.经尿道2 μm激光与电切治疗表浅性膀胱肿瘤的临床疗效比较[J].现代泌尿外科，2011，16（5）：417-421.
[7]张心如，谷宝军，谢弘，等.2 μm激光与TURBt治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的对照研究[J].临床泌尿外科，2010，25（6）：408-411.
[8]夏术阶，于胜强.激光技术在泌尿系统肿瘤治疗中的合理应用[J].现代泌尿外科，2007，12（4）：211-213.
[9]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科，2005，26（1）：62.
[10] Saito S.Transurethral en bloc resection of bladder tumors[J].J Urol，2001，166（6）：2148-2150.
[11]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社，1992：139.
[12]范海涛，王伟华，张慕淳，等.经尿道膀胱镜钬激光治疗膀胱癌——附37例报告[J].中华激光医学杂志，2009，18（1）：37-39.
[13]孙颖浩，许传亮，温晓飞，等.钬激光联合膀胱灌注治疗浅表性膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科，2003，24（6）：380-381.
（收稿日期：2013-10-29） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 膀胱肿瘤； 钬激光； 电切； 非肌层浸润性
膀胱肿瘤为常见的肿瘤之一，也是泌尿系统最常见的肿瘤。据统计，2003-2007年我国膀胱肿瘤发病率水平按性别统计分别为男10.10/10万，女3.20/10万，且近年来膀胱肿瘤发病率呈增高趋势[1]。2008年全球新发膀胱肿瘤386 300例，死亡150 200例[2]。按浸润程度，膀胱肿瘤分为非肌层浸润性膀胱肿瘤（Ta、Tis和T1）和肌层浸润性膀胱腫瘤（T2以上）。其中，局限于黏膜（Ta和Tis）和黏膜下（T1）的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者占75%～85%[3-4]。非肌层浸润性膀胱肿瘤分布以膀胱侧壁和三角区多见，可单发也可多发。因肿瘤局限于尿路上皮基底膜以上，具有向膀胱腔内生长、低度恶性且容易复发的特点，临床上多采用简便、易重复施行的腔内手术方法，即以经尿道手术为主，并辅以膀胱内化疗药物或免疫药物灌注治疗[4]。
近年来，随着激光技术的发展，激光也越来越多地应用于泌尿系统尿路上皮肿瘤的治疗中。笔者对山西医科大学第一医院泌尿外科2011年12月-2012年10月分别行经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者术中术后一些临床指标进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 钬激光组（HOLRBT组）：男24例，女6例；年龄44～82岁，平均62岁；肿瘤直径0.5～4 cm，平均1.3 cm。电切组（TURBT组）：男22例，女8例；年龄50～74岁，平均61岁；肿瘤直径0.5～3.5 cm，平均1.5 cm。每组患者均有肿瘤位于膀胱侧壁。两组在性别、年龄、肿瘤直径等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入排除标准 入选标准：（1）术后病理证实为尿路上皮肿瘤；（2）术后证实为NMIBT；（3）病理分期、分级明确。排除标准：（1）术中同时处理含明显影响比较对比指标的并发症，如膀胱结石、输尿管结石等；（2）肿瘤分期T2以上；（3）应用其他抗肿瘤治疗；（4）术后未规律膀胱灌注治疗。
1.3 治疗方法
1.3.1 HOLRBT组 腰硬联合麻醉，截石位。采用Versapulse Power Suite Holmium 100 W钬激光设备，光纤550 μm，功率10～30 W。采用0.9%生理盐水持续灌注。对于较小或较大但基底宽的肿瘤，在钬激光绿色光诱导下烧灼瘤蒂或基底部，再处理黏膜下层及肌层；对于较大且蒂较小的肿瘤，先处理阻碍肿瘤基底部暴露的瘤体，瘤体切除完成后，吸出肿瘤组织，再用激光切除肿瘤基底部，直至暴露正常肌纤维为止。然后对肿瘤组织周围1～2 cm以内的正常膀胱黏膜用激光进行汽化，术毕对基底及创缘随机活检。
1.3.2 TURBT组 腰硬联合麻醉，截石位。采用Conmed Sabre 2400设备。采用5%甘露醇注射液间断冲洗。对于较小的肿瘤，从肿瘤基底部开始电切至暴露肌层；对于较大的肿瘤，由暴露的瘤体逐层切至肿瘤基底部，直至暴露正常肌纤维为止。然后对肿瘤组织周围1～2 cm以内的正常膀胱黏膜进行电灼，术毕对基底及创缘随机活检。
1.3.3 术后膀胱灌药 两组患者术后24 h内均给予膀胱灌药化疗，灌注药物为表柔比星注射液（法玛新）50 mg+0.9%生理盐水50 mL，1次/周，连续8周，之后1次/月，连续10个月。每3个月复查1次膀胱镜。随访时间12～22个月。
1.4 统计学处理 采用SPASS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料如服从正态分布，以（x±s）表示，比较采用t检验；如不服从正态分布，以（M±QR）表示，采用秩和检验；计数资料以率表示，采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组手术均一次完成，术后创面基底及创缘随机活检均未见肿瘤组织。两组肿瘤6个月原位复发率无显著差异；HOLRBT组术中闭孔神经反射率、术后膀胱冲洗时间、术后住院时间明显小于TURBT组（P<0.05），手术时间大于TURBT组（P<0.05）；TURBT组有19例出现闭孔神经反射，HOLRBT组无闭孔神经反射，两组均无膀胱穿孔；术后1年内，HOLRBT组有1例原位复发，再次行HOLRBT及规律表柔比星注射液（法玛新）膀胱灌注，至今未见复发；TURBT组有2例原位复发，再次行TURBT及规律表柔比星注射液（法玛新）膀胱灌注，至今未见复发。其余病例随访至今未见有肿瘤复发。两组术中术后指标比较见表2。
3 讨论
自1966年Parsons[5]首先将激光应用于泌尿外科领域以来，激光治疗技术以其安全、简单、出血少等优点获得广泛应用，临床效果满意。近年来，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）一直是治疗NMIBT的“金标准”，但其也有不足之处，如术中、术后出血较多，易膀胱穿孔[6]，且不宜用于安装心脏起搏器或支架植入的患者[7]。钬激光和绿激光在膀胱肿瘤的治疗中应用较多[8]。 钬激光（HO：YAG laser）采用稀有元素钬同YAG水晶结合，激发产生脉冲式近红外线光，激光2100 nm，可被水吸收，脉冲时间为0.25 ms，远小于组织的热传导时间1 ms，瞬间功率达10 kW，组织穿透深度小于0.5 mm，对周围组织的热损伤范围小，有着优秀的汽化切割效应及止血能力[9]。
钬激光与电切治疗NMIBT手术指征相同，即T2以内的膀胱尿路上皮肿瘤。两者相比，钬激光有如下优点：（1）操作简单，易掌握，穿透深度小，尤其适用于初学者；（2）出血少，手术视野清晰，利于术中操作，降低肿瘤漏切的可能，减少了术后冲洗时间。这是因为钬激光的汽化作用使肿瘤的小血管在被切割的同时被封闭，使得术中、术后出血都少[10]；（3）冲洗液为等张溶液生理盐水，避免了循环负荷过重、肺水肿等电切综合征的发生；（4）钬激光操作中无局部电流的产生，不会引起闭孔神经反射，且组织穿透深度较浅，减少了膀胱穿孔的可能，且适合安装心脏起搏器或支架植入的患者。而电切时电流为持续高频正弦波，一般人体有高频电流通过时并不产生冲击感，对神经无刺激作用，但其常混有低频电流，会产生闭孔神经反射，故增加了膀胱穿孔的可能性[11]；（5）因钬激光穿透深度浅，相對于电切切割深度易掌握，且无需担心闭孔神经反射，故可切割深度较电切更深；（6）术后住院时间短，提示钬激光较电切患者恢复快；（7）有主动免疫效应。范海涛等[12]认为钬激光为非接触式汽化，在汽化的同时可破坏脱落的癌细胞，避免种植，且肿瘤细胞可作为抗原引起主动免疫效应，术后复发率低于电切组。本研究组两组1年复发率未见明显差异，甚至22个月时复发率仍未见明显差异，可能与随访时间短、研究例数少有关，需进一步考证；（8）可同时处理其他合并症，如合并前列腺增生症、膀胱结石、输尿管结石等[9]。
电切相对于钬激光有如下优势：（1）切割肿物较钬激光更容易，手术时间比钬激光更短，对直径较大、手术耐受性差的患者可选择电切以减少手术时间；（2）切割后的创面整齐、美观；（3）对于膀胱正后壁、膀胱颈口一些位置隐蔽、可视角狭小的肿瘤切割较钬激光容易；（4）设备费用较钬激光便宜，利于临床上技术的拓展[13]。
综上所述，电切与钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤疗效均确切。钬激光相对于电切具有操作简单、出血少、无闭孔神经反射、术后膀胱冲洗时间短等优势，为治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的选择之一。两者均有其优势及缺点，故可根据NMIBT患者的病情选择手术方式，必要时两者可结合使用。
参考文献
[1]温登瑰，单保恩，张思维，等.2003-2007年中国肿瘤登记地区膀胱癌的发病与死亡分析[J].肿瘤，2012，32（4）：256-262.
[2] Ferlay J，Shin H R，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008： GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer，2010，127（12）：2893-2917.
[3] Babjuk M，Oosterlinck W，Sylvester R，et al.EAU Guidelines on non-muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder，the 2011 update[J].Eur Urol，2011，59（6）：997-1008.
[4]那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版[M].北京：人民卫生出版社，2011：21-30.
[5] Parsons R L，Cambel J L，Thomley M W，et al.The effect of the laser of the dog bladders：a preliminary report[J].J Urol，1966，95（32）：716-717.
[6]沈鹏，欧彤文，许建军，等.经尿道2 μm激光与电切治疗表浅性膀胱肿瘤的临床疗效比较[J].现代泌尿外科，2011，16（5）：417-421.
[7]张心如，谷宝军，谢弘，等.2 μm激光与TURBt治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的对照研究[J].临床泌尿外科，2010，25（6）：408-411.
[8]夏术阶，于胜强.激光技术在泌尿系统肿瘤治疗中的合理应用[J].现代泌尿外科，2007，12（4）：211-213.
[9]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科，2005，26（1）：62.
[10] Saito S.Transurethral en bloc resection of bladder tumors[J].J Urol，2001，166（6）：2148-2150.
[11]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社，1992：139.
[12]范海涛，王伟华，张慕淳，等.经尿道膀胱镜钬激光治疗膀胱癌——附37例报告[J].中华激光医学杂志，2009，18（1）：37-39.
[13]孙颖浩，许传亮，温晓飞，等.钬激光联合膀胱灌注治疗浅表性膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科，2003，24（6）：380-381.
（收稿日期：2013-10-29） （本文编辑：蔡元元）