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【摘要】 目的：分析MRCP在肝外胆管梗阻中定位和定性诊断的临床价值。方法：选取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外胆管梗阻患者作为研究对象，采用回顾性的方式分析患者的临床资料，统计MRCP检查结果。结果：肝外胆管梗阻包括良性梗阻和恶性梗阻，在本组良性16例，恶性6例，两种类型的临床表现各不一样。其中，良性梗阻主要表现为壁正常或均匀增厚，管腔均匀扩张，并且不断的变窄，管断端逐渐移行，其改变的形状为“鸟嘴样”；而恶性梗阻主要表现为管腔不均匀对称扩张及突然狭窄或截断，管壁不均匀增厚，可出现“双管截断征”。本组调查结果显示，通过MRCP检查，所有患者的胆管梗阻部位均能准确的显示，定位准确率达100%。良性梗阻患者的检测结果显示，单纯MRCP定性有15例准确，准确率为93.7%；恶性梗阻有5例定性诊断准确，准确率为83.3%。MRCP鉴别良、恶性胆管梗阻共计20例定性准确，准确率为91%。结论：MRCP定位诊断准确，定性诊断有局限性，且有一定夸大效应，需结合常规序列综合诊断。
【关键词】 MRCP； 肝外胆管梗阻； 定性诊断； 夸大效应
目前诊断胆总管狭窄的方法包括B超、螺旋CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等[1-2]。B超检查对胆总管狭窄的诊断价值有限；CT检查则难以显示侵犯范围以及等密度或低密度结石所致狭窄[3-4]。磁共振胰胆管成像（MRCP）不需造影剂即能较好地反映胆胰系统解剖关系和病理变化，所得的胆胰管显影图像也并不比ERCP差[5-7]。同时，这种诊断方式还具有操作简单、安全性高、无创伤性、三维成像等优点，因此在国内外得到了广泛的应用，具有重要的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外胆管梗阻患者作为研究对象，所有患者均经B超、内镜逆行胆胰管造影（ERCP）检查或经手术及病理组织等检查确诊。本组患者中男14例，女8例；年龄30～66岁，平均（47.56±3.11）岁；16例良性梗阻，包括2例慢性胰腺炎伴胰腺结石和14例胆管炎，且有4例患者合并胆管结石；另外6例患者经影像征像表现为恶性梗阻中胆管癌4例，壶腹癌1例，胰腺癌1例。患者入院时均表现出不同程度的腹痛、黄疸，部分伴有发热。
1.2 方法 本次MRCP检查使用的仪器为日立公司Aperto 0.35 T磁共振扫描仪。嘱患者在检查前4 h禁食禁饮。具体检查步骤为：先行腹部常规快速自旋回波（fast spin echo，FSE）的横断面T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）及冠状面T2WI扫描。MRCP以常规横轴面T2加权图像（T2WI）定位，作单次激发快速自旋回波序列（SSFSE）扫描，层数为40，重复时间（TR）为4286 ms，层间角为6°～8°，回波时间（TE）为975 ms，层厚为3.0 mm，视野（field of view ，FOV）为320 mm，单次激发，矩阵为256×256，同时采用呼吸门控技术，完成扫描之后进行二维重建以获得MRCP图像。将所得的图像传送至工作站。
2 结果
2.1 良性胆管梗阻的MRCP表现 本次研究结果显示，在16例良性胆管梗阻患者中，14例为慢性胆管炎，其中12例胆总管中上段表现为均匀对称的扩张，边缘光整，下段表现为典型的移行性逐渐狭窄（图1）；1例胆总管中上段表现为不均匀性扩张，但下段仍呈逐渐狭窄表现；1例肝内胆管、胆总管中上段及胰管轻度扩张，胆总管下段管壁不均匀增厚，断端表现为突然截断，MRCP误诊为胰腺癌，手术证实为慢性炎性胆管狭窄。2例慢性胰腺炎伴胰管结石的患者，MRCP显示胰管呈串珠样扩张，内有多数低信号结节（结石），伴肝内外胆管轻度扩张，扩张的胆管均匀对称，胆总管下段呈逐渐狭窄。
2.2 恶性胆管梗阻的MRCP表现 在本组中共有6例恶性胆管梗阻患者，其中4例为胆管癌，根据MRCP检查结果可以将梗阻水平、范围及形态清晰的显示出来。其中4例梗阻平面以上胆总管及肝内胆管呈均匀扩张，胆总管梗阻处管壁均呈现不均匀性管腔狭窄以及边缘不规则，部分图像显示突然截断（图2、图4）；1例MRCP显示胆总管表现均匀对称的扩张，但由于梗阻部胆管呈现逐渐狭窄，而误诊为炎性狭窄（图3）。1例患者为壶腹癌，其临床表现主要是在十二指肠乳头处胆总管下端突然截断，而在近端的胆总管却出现明显的扩张；1例为胰腺癌，MRCP显示胆总管及胰管均出现扩张的样式，并且在狭窄部管腔突然截断（图4）。有1例出现“软藤征”（圖5）。
2.3 MRCP检查总体情况 本组调查结果显示，通过MRCP检查，所有患者的胆管梗阻部位均能准确显示，定位准确率100%。单纯MRCP定性良性梗阻15例准确，准确率为93.7%；恶性梗阻有5例定性诊断准确，准确率为83.3%；MRCP鉴别良、恶性胆管梗阻共计20例定性准确，准确率为91%。
3 讨论
MRCP具有操作简单、安全性高、无创伤性、三维成像等优点，它能够多角度、全方位的全面显示肝内外胆管形态的特点，从而为临床医师的诊断提供更加直观、清晰、全面、整体的、连续的影像资料，能够非常准确的判断梗阻的部位、形态及病变的范围[8-10]。随着科学技术水平的发展与提高，这一技术愈加成熟，目前还可鉴别绝大部分良、恶性胆管梗阻和明确梗阻的病因。
通过本次研究发现，MRCP能够比较准确的判断胆管梗阻的位置，22例良、恶性病变所致胆管梗阻的定位诊断准确率达100%，与文献报道[1]相符；在定性的诊断中，MRCP的定性诊断敏感性高达83.3%、93.7%，但存在较大的波动性。在良性胆管梗阻的诊断结果显示，其临床表现主要是狭窄段胆管均匀对称，管腔表现为移行性逐渐狭窄，有时呈现典型的“鸟嘴样”改变[2]；胆总管轻、中度扩张，管壁光滑柔和。在良性或者恶性的判断上课根据受累段胆总管的均匀性、管壁、僵硬、狭窄处管腔、扩张情况等等[3-4]，当然这只是参考依据，而不能以此确诊。在诊断上还需要仔细分析肝内胆管及分支扩张的形态，胆囊是否扩大，还要结合MRI其他序列（如横断面T1WI、T2WI序列连续层面的仔细观察等），特别是横断面T1WI增强序列及患者临床资料进行整合分析，才能提高定性诊断的准确率。 而“软藤征”也是诊断胆管癌的重要征象，多属恶性梗阻性病变，但并非胆管癌所特有[11]。“软藤征”的出现条件一般有两个方面，第一是机体肝外胆管出现了比较严重的梗阻，提高了肝内胆管的压力，导致发生“软藤征”；第二个方面是因为肝内胆管大小分支管壁柔软，存在不同程度的弹性。因此不管患者的梗阻属于良性还是恶性，在检查过程中均会出现“软藤征”。临床研究表明，胆管的柔软度与弹性和胆系感染的轻重、病程的长短密切相关。如果患者为恶性梗阻且病情发展很快，则可以看到较多的“软藤征”；急性良性梗阻早期肝内胆管仍可保持柔软与弹性，“软藤征”亦可见；但恶性梗阻时出现“软藤征”的同时，伴有胆管壁不规则增厚及僵硬几率明显增高。
但MRCP检查也有其局限性，MRCP检查虽然能够清晰显示胆管管腔的形态，但对管腔狭窄的程度及形态的细节分析较为困难，MRCP所显示管腔的狭窄程度取决于管腔内液体的量及流动的速度与方向，因而出现明显的狭窄夸大效应[12]；如不能清楚显示胰管分支，对胰胆管的微细结构显示不佳，故微小结石易漏诊，对轻度狭窄不敏感；同时，尽管依据管腔狭窄的形态学改变特点，MRCP检查在大多数情况下能够做出准确的定位及定性诊断，但由于MRCP检查不能反映胆管壁本身和管腔外的异常，因而不能观察及反映病变向腔外侵犯的程度以及远隔脏器有无转移等情况；再加上有时胆管管腔改变缺乏特异性，单靠MRCP检查易造成假阳性和假阴性的错误诊断。此外，在恶性胆管梗阻中MRCP检查对胰头癌、壶腹癌及胆总管下段癌的鉴别较为困难。
因此，需要结合横断面的MR序列（如T2WI，T1WI，特别是横断位T1WI增强成像序列）来全面反映胆管管腔、管壁和腔外异常，综合判断胆道梗阻的性质及恶性肿瘤的来源。
参考文献
[1]龚光文.国产低场MR胰胆管水成像技术在诊断恶性胆管梗阻中的应用评价[J].现代医用影像学，2002，11（3）：126-127.
[2]陈育霞.CT、MRI、MRCP对胆道梗阻的诊断价值[J].实用放射学杂志，2004，20（9）：802-804.
[3]黄嵘，刘鹏程，方玲，等.磁共振胰胆管成像在诊断胰胆管疾病中的价值[J].放射学实践，2003，18（12）：126.
[4]张世科.良恶性胆管梗阻的低场MRI诊断与鉴别诊断[J].临床放射学杂志，2005，24（12）：1088-1090.
[5]高志翔，周旭峰，张丽雅，等.MRCP结合MRI在壶腹癌中的诊断价值[J].中国医学创新，2012，9（11）：90-91.
[6]王文超，李飒英，蔡葵，等.非ERCP适应证的恶性胆管梗阻病人MRCP诊断价值[J].中国医学影像技术，2004，20（4）：583-585.
[7]韩新巍，李永东，吴刚，等.恶性阻塞性黄疸PTC胆管活检病理学与PTC影像学特征对照研究[J].临床放射学杂志，2005，24（8）：719-722.
[8]杜纯忠.PTC对梗阻性黄疸诊断价值之探讨[J].实用放射学杂志，2001，17（1）：27.
[9]陈育霞.CT、MRI、MRCP对胆道梗阻的诊断价值[J].实用放射学杂志，2004，20（9）：802-804.
[10]席永昌，席大鹏，韩邕，等.MRCP诊断胆总管癌的临床应用[J].实用放射学杂志，2005，21（8）：830-832.
[11]陆明园，赵幼冰，楊勇.CT、MRI及MRCP诊断胆总管结石临床价值评价[J].中国临床医学影像杂志，2003，14（ 4）：293-294.
[12]续晋铭，卢晓玲，金叶.磁共振胰胆管造影结合多种MRI技术在胰胆管疾病诊断中的价值[J].中国医学影像技术，2004，20（7）：1100-1102.
（收稿日期：2013-09-10） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 MRCP； 肝外胆管梗阻； 定性诊断； 夸大效应
目前诊断胆总管狭窄的方法包括B超、螺旋CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等[1-2]。B超检查对胆总管狭窄的诊断价值有限；CT检查则难以显示侵犯范围以及等密度或低密度结石所致狭窄[3-4]。磁共振胰胆管成像（MRCP）不需造影剂即能较好地反映胆胰系统解剖关系和病理变化，所得的胆胰管显影图像也并不比ERCP差[5-7]。同时，这种诊断方式还具有操作简单、安全性高、无创伤性、三维成像等优点，因此在国内外得到了广泛的应用，具有重要的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外胆管梗阻患者作为研究对象，所有患者均经B超、内镜逆行胆胰管造影（ERCP）检查或经手术及病理组织等检查确诊。本组患者中男14例，女8例；年龄30～66岁，平均（47.56±3.11）岁；16例良性梗阻，包括2例慢性胰腺炎伴胰腺结石和14例胆管炎，且有4例患者合并胆管结石；另外6例患者经影像征像表现为恶性梗阻中胆管癌4例，壶腹癌1例，胰腺癌1例。患者入院时均表现出不同程度的腹痛、黄疸，部分伴有发热。
1.2 方法 本次MRCP检查使用的仪器为日立公司Aperto 0.35 T磁共振扫描仪。嘱患者在检查前4 h禁食禁饮。具体检查步骤为：先行腹部常规快速自旋回波（fast spin echo，FSE）的横断面T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）及冠状面T2WI扫描。MRCP以常规横轴面T2加权图像（T2WI）定位，作单次激发快速自旋回波序列（SSFSE）扫描，层数为40，重复时间（TR）为4286 ms，层间角为6°～8°，回波时间（TE）为975 ms，层厚为3.0 mm，视野（field of view ，FOV）为320 mm，单次激发，矩阵为256×256，同时采用呼吸门控技术，完成扫描之后进行二维重建以获得MRCP图像。将所得的图像传送至工作站。
2 结果
2.1 良性胆管梗阻的MRCP表现 本次研究结果显示，在16例良性胆管梗阻患者中，14例为慢性胆管炎，其中12例胆总管中上段表现为均匀对称的扩张，边缘光整，下段表现为典型的移行性逐渐狭窄（图1）；1例胆总管中上段表现为不均匀性扩张，但下段仍呈逐渐狭窄表现；1例肝内胆管、胆总管中上段及胰管轻度扩张，胆总管下段管壁不均匀增厚，断端表现为突然截断，MRCP误诊为胰腺癌，手术证实为慢性炎性胆管狭窄。2例慢性胰腺炎伴胰管结石的患者，MRCP显示胰管呈串珠样扩张，内有多数低信号结节（结石），伴肝内外胆管轻度扩张，扩张的胆管均匀对称，胆总管下段呈逐渐狭窄。
2.2 恶性胆管梗阻的MRCP表现 在本组中共有6例恶性胆管梗阻患者，其中4例为胆管癌，根据MRCP检查结果可以将梗阻水平、范围及形态清晰的显示出来。其中4例梗阻平面以上胆总管及肝内胆管呈均匀扩张，胆总管梗阻处管壁均呈现不均匀性管腔狭窄以及边缘不规则，部分图像显示突然截断（图2、图4）；1例MRCP显示胆总管表现均匀对称的扩张，但由于梗阻部胆管呈现逐渐狭窄，而误诊为炎性狭窄（图3）。1例患者为壶腹癌，其临床表现主要是在十二指肠乳头处胆总管下端突然截断，而在近端的胆总管却出现明显的扩张；1例为胰腺癌，MRCP显示胆总管及胰管均出现扩张的样式，并且在狭窄部管腔突然截断（图4）。有1例出现“软藤征”（圖5）。
2.3 MRCP检查总体情况 本组调查结果显示，通过MRCP检查，所有患者的胆管梗阻部位均能准确显示，定位准确率100%。单纯MRCP定性良性梗阻15例准确，准确率为93.7%；恶性梗阻有5例定性诊断准确，准确率为83.3%；MRCP鉴别良、恶性胆管梗阻共计20例定性准确，准确率为91%。
3 讨论
MRCP具有操作简单、安全性高、无创伤性、三维成像等优点，它能够多角度、全方位的全面显示肝内外胆管形态的特点，从而为临床医师的诊断提供更加直观、清晰、全面、整体的、连续的影像资料，能够非常准确的判断梗阻的部位、形态及病变的范围[8-10]。随着科学技术水平的发展与提高，这一技术愈加成熟，目前还可鉴别绝大部分良、恶性胆管梗阻和明确梗阻的病因。
通过本次研究发现，MRCP能够比较准确的判断胆管梗阻的位置，22例良、恶性病变所致胆管梗阻的定位诊断准确率达100%，与文献报道[1]相符；在定性的诊断中，MRCP的定性诊断敏感性高达83.3%、93.7%，但存在较大的波动性。在良性胆管梗阻的诊断结果显示，其临床表现主要是狭窄段胆管均匀对称，管腔表现为移行性逐渐狭窄，有时呈现典型的“鸟嘴样”改变[2]；胆总管轻、中度扩张，管壁光滑柔和。在良性或者恶性的判断上课根据受累段胆总管的均匀性、管壁、僵硬、狭窄处管腔、扩张情况等等[3-4]，当然这只是参考依据，而不能以此确诊。在诊断上还需要仔细分析肝内胆管及分支扩张的形态，胆囊是否扩大，还要结合MRI其他序列（如横断面T1WI、T2WI序列连续层面的仔细观察等），特别是横断面T1WI增强序列及患者临床资料进行整合分析，才能提高定性诊断的准确率。 而“软藤征”也是诊断胆管癌的重要征象，多属恶性梗阻性病变，但并非胆管癌所特有[11]。“软藤征”的出现条件一般有两个方面，第一是机体肝外胆管出现了比较严重的梗阻，提高了肝内胆管的压力，导致发生“软藤征”；第二个方面是因为肝内胆管大小分支管壁柔软，存在不同程度的弹性。因此不管患者的梗阻属于良性还是恶性，在检查过程中均会出现“软藤征”。临床研究表明，胆管的柔软度与弹性和胆系感染的轻重、病程的长短密切相关。如果患者为恶性梗阻且病情发展很快，则可以看到较多的“软藤征”；急性良性梗阻早期肝内胆管仍可保持柔软与弹性，“软藤征”亦可见；但恶性梗阻时出现“软藤征”的同时，伴有胆管壁不规则增厚及僵硬几率明显增高。
但MRCP检查也有其局限性，MRCP检查虽然能够清晰显示胆管管腔的形态，但对管腔狭窄的程度及形态的细节分析较为困难，MRCP所显示管腔的狭窄程度取决于管腔内液体的量及流动的速度与方向，因而出现明显的狭窄夸大效应[12]；如不能清楚显示胰管分支，对胰胆管的微细结构显示不佳，故微小结石易漏诊，对轻度狭窄不敏感；同时，尽管依据管腔狭窄的形态学改变特点，MRCP检查在大多数情况下能够做出准确的定位及定性诊断，但由于MRCP检查不能反映胆管壁本身和管腔外的异常，因而不能观察及反映病变向腔外侵犯的程度以及远隔脏器有无转移等情况；再加上有时胆管管腔改变缺乏特异性，单靠MRCP检查易造成假阳性和假阴性的错误诊断。此外，在恶性胆管梗阻中MRCP检查对胰头癌、壶腹癌及胆总管下段癌的鉴别较为困难。
因此，需要结合横断面的MR序列（如T2WI，T1WI，特别是横断位T1WI增强成像序列）来全面反映胆管管腔、管壁和腔外异常，综合判断胆道梗阻的性质及恶性肿瘤的来源。
参考文献
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[5]高志翔，周旭峰，张丽雅，等.MRCP结合MRI在壶腹癌中的诊断价值[J].中国医学创新，2012，9（11）：90-91.
[6]王文超，李飒英，蔡葵，等.非ERCP适应证的恶性胆管梗阻病人MRCP诊断价值[J].中国医学影像技术，2004，20（4）：583-585.
[7]韩新巍，李永东，吴刚，等.恶性阻塞性黄疸PTC胆管活检病理学与PTC影像学特征对照研究[J].临床放射学杂志，2005，24（8）：719-722.
[8]杜纯忠.PTC对梗阻性黄疸诊断价值之探讨[J].实用放射学杂志，2001，17（1）：27.
[9]陈育霞.CT、MRI、MRCP对胆道梗阻的诊断价值[J].实用放射学杂志，2004，20（9）：802-804.
[10]席永昌，席大鹏，韩邕，等.MRCP诊断胆总管癌的临床应用[J].实用放射学杂志，2005，21（8）：830-832.
[11]陆明园，赵幼冰，楊勇.CT、MRI及MRCP诊断胆总管结石临床价值评价[J].中国临床医学影像杂志，2003，14（ 4）：293-294.
[12]续晋铭，卢晓玲，金叶.磁共振胰胆管造影结合多种MRI技术在胰胆管疾病诊断中的价值[J].中国医学影像技术，2004，20（7）：1100-1102.
（收稿日期：2013-09-10） （本文编辑：蔡元元）