论文部分内容阅读
过去采用阶梯式的模式治疗2型糖尿病，首先从生活干预(包括饮食控制、体育锻炼和控制体重)开始。如生活干预无效，血糖仍高，于是开始服用一种口服降糖药治疗。事实上，如长期服用单种药物治疗，非但效果不好，血糖没有得到控制，而且使患者长期处在高血糖的危害下。高血糖毒性可使胰岛B细胞受损，导致血管病变发生与发展。因此，治疗2型糖尿病不宜长期采用单纯的生活干预和长期单种药物治疗，应尽早采用口服降糖药联合治疗。采用不同种类和不同作用机制的口服降糖药联合治疗，能起到药物的协同作用，加强降糖效果。常采用两种口服降糖药联合，必要时采用三种口服降糖药联合。目前临床常用的口服降糖药有磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类和格列奈类。口服降糖药联合治疗，以二甲双胍为基础的联合有：
二甲双胍与磺脲类联合
该联合因其价廉，常为临床医生采用。磺脲类药物是一种胰岛素促泌剂，能促进胰岛素分泌，故可以引起低血糖，其中尤其是格列本脲(优降糖)降糖作用强，容易引起低血糖，而且低血糖持续时间较长，危害性较大，因此老年糖尿病患者应慎用。格列美脲(亚莫利)的降糖效果与优降糖相当，而且低血糖的发生率明显低于优降糖。格列吡嗪控释片(瑞易宁)低血糖发生率也较低，故二甲双胍与亚莫利或瑞易宁联合应用，低血糖的发生率相对较少，使用较为安全。
二甲双胍有减肥作用，磺脲类药物能使体重增加，若二药联合使用，可防止患者体重增加，有利于血糖控制。
二甲双胍对有肝肾功能损害、心肺功能不全、贫血等缺氧状态下的患者，易诱发乳酸性酸中毒，故二甲双胍对上述患者禁用。磺脲类药物对有肝肾功能不全和白细胞减少患者禁用。
二甲双胍与噻唑烷二酮类联合
马来酸罗格列酮(如文迪雅)是噻唑烷二酮类药物，为胰岛素增敏剂，能改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。二甲双胍也有胰岛素增敏作用，主要作用在肝脏，抑制肝糖原异生，减少肝糖输出，从而降低血糖，但对外周组织胰岛素抵抗改善作用较弱。文迪雅主要作用在外周组织，提高外周组织对胰岛素的敏感性，增加肌肉组织和脂肪组织摄取和利用葡萄糖，使血糖降低，但对降低肝脏葡萄糖输出作用较弱。因此，二甲双胍与文迪雅联合有很好的互补性。有报道文迪雅加二甲双胍与单用二甲双胍相比，可使2型糖尿病患者的血糖达标率增加50％。二甲双胍与文迪雅一般不会发生低血糖，故两药联合应用比较安全。现已有二甲双胍与文迪雅的复方制剂文达敏上市，每片含二甲双胍500毫克和文迪雅2毫克，根据患者血糖情况，每日服1片或2片，服药方便，依从性好。但文迪雅可引起水肿，故心力衰竭患者禁用。
二甲双胍与格列奈类联合
格列奈类药物是一种非磺脲类胰岛素促泌剂，它能促进第1时相胰岛素分泌，能很快控制餐后高血糖，故又称为餐时血糖调节剂，它促进胰岛素分泌快而短暂，故较少引起低血糖。二甲双胍与格列奈类药物联合，前者主要控制空腹血糖，后者主要控制餐后血糖，因而能很好地全面控制血糖。格列奈类药物有那格列奈(唐力)和瑞格列奈(诺和龙)，唐力常用剂量为120毫克/次，最大剂量180毫克/次，每日3次，每餐前即刻服用。诺和龙起始剂量为1毫克，最大剂量为4毫克/次，每日3次，每餐前即刻服用。
二甲双胍与阿卡波糖联合
阿卡波糖(拜唐苹)是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，能延缓小肠内碳水化合物的消化和葡萄糖的吸收，从而降低餐后血糖。中国人的饮食多以碳水化合物为主，故更适合此种药物治疗。拜唐苹吸收率甚低，对身体不会产生严重损害。在服药初期常有腹胀、排气等消化道症状，在继续服药过程中上述症状可以逐渐减轻或消失。也可在服药初期从半片(25毫克)开始，以后逐渐增加剂量。
二甲双胍以控制空腹血糖为主，拜唐苹以控制餐后血糖为主，两药联合治疗可提高血糖达标率，一般不会引起低血糖，因此使用比较安全。故两药联合应用亦常被临床医生采用。对有明显消化道吸收障碍的慢性肠功能紊乱的患者、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡患者，禁用拜唐苹。
此外，磺脲类药物可与拜唐苹联合应用，磺脲类药物还可与噻唑烷二酮类药联合应用，拜唐苹与噻唑烷二酮类药物联合应用。
对口服降糖药联合治疗而血糖未能达标的患者，进一步治疗措施，可参考2007年美国糖尿病学会(ADA)治疗指南中指出的二甲双胍加磺脲类药物，或二甲双胍加噻唑烷二酮类药物联合治疗，2～3个月后，血糖如还未达标(糖化血红蛋白≥7％)患者，推荐加用基础胰岛素治疗。
中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)，过去常被作为基础胰岛素，睡前皮下注射，作用仅维持12～16小时，具有明显高峰，一般在用药后4～6小时出现，因此容易出现夜间低血糖。而长效人胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时)，每天皮下注射1次，作用长达24小时，平稳吸收，无峰值，低血糖发生率低，为目前最常用的基础胰岛素。故对口服降糖药联合治疗血糖未达标患者，可加用甘精胰岛素治疗。
(编辑 唐袁媛)
二甲双胍与磺脲类联合
该联合因其价廉，常为临床医生采用。磺脲类药物是一种胰岛素促泌剂，能促进胰岛素分泌，故可以引起低血糖，其中尤其是格列本脲(优降糖)降糖作用强，容易引起低血糖，而且低血糖持续时间较长，危害性较大，因此老年糖尿病患者应慎用。格列美脲(亚莫利)的降糖效果与优降糖相当，而且低血糖的发生率明显低于优降糖。格列吡嗪控释片(瑞易宁)低血糖发生率也较低，故二甲双胍与亚莫利或瑞易宁联合应用，低血糖的发生率相对较少，使用较为安全。
二甲双胍有减肥作用，磺脲类药物能使体重增加，若二药联合使用，可防止患者体重增加，有利于血糖控制。
二甲双胍对有肝肾功能损害、心肺功能不全、贫血等缺氧状态下的患者，易诱发乳酸性酸中毒，故二甲双胍对上述患者禁用。磺脲类药物对有肝肾功能不全和白细胞减少患者禁用。
二甲双胍与噻唑烷二酮类联合
马来酸罗格列酮(如文迪雅)是噻唑烷二酮类药物，为胰岛素增敏剂，能改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。二甲双胍也有胰岛素增敏作用，主要作用在肝脏，抑制肝糖原异生，减少肝糖输出，从而降低血糖，但对外周组织胰岛素抵抗改善作用较弱。文迪雅主要作用在外周组织，提高外周组织对胰岛素的敏感性，增加肌肉组织和脂肪组织摄取和利用葡萄糖，使血糖降低，但对降低肝脏葡萄糖输出作用较弱。因此，二甲双胍与文迪雅联合有很好的互补性。有报道文迪雅加二甲双胍与单用二甲双胍相比，可使2型糖尿病患者的血糖达标率增加50％。二甲双胍与文迪雅一般不会发生低血糖，故两药联合应用比较安全。现已有二甲双胍与文迪雅的复方制剂文达敏上市，每片含二甲双胍500毫克和文迪雅2毫克，根据患者血糖情况，每日服1片或2片，服药方便，依从性好。但文迪雅可引起水肿，故心力衰竭患者禁用。
二甲双胍与格列奈类联合
格列奈类药物是一种非磺脲类胰岛素促泌剂，它能促进第1时相胰岛素分泌，能很快控制餐后高血糖，故又称为餐时血糖调节剂，它促进胰岛素分泌快而短暂，故较少引起低血糖。二甲双胍与格列奈类药物联合，前者主要控制空腹血糖，后者主要控制餐后血糖，因而能很好地全面控制血糖。格列奈类药物有那格列奈(唐力)和瑞格列奈(诺和龙)，唐力常用剂量为120毫克/次，最大剂量180毫克/次，每日3次，每餐前即刻服用。诺和龙起始剂量为1毫克，最大剂量为4毫克/次，每日3次，每餐前即刻服用。
二甲双胍与阿卡波糖联合
阿卡波糖(拜唐苹)是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，能延缓小肠内碳水化合物的消化和葡萄糖的吸收，从而降低餐后血糖。中国人的饮食多以碳水化合物为主，故更适合此种药物治疗。拜唐苹吸收率甚低，对身体不会产生严重损害。在服药初期常有腹胀、排气等消化道症状，在继续服药过程中上述症状可以逐渐减轻或消失。也可在服药初期从半片(25毫克)开始，以后逐渐增加剂量。
二甲双胍以控制空腹血糖为主，拜唐苹以控制餐后血糖为主，两药联合治疗可提高血糖达标率，一般不会引起低血糖，因此使用比较安全。故两药联合应用亦常被临床医生采用。对有明显消化道吸收障碍的慢性肠功能紊乱的患者、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡患者，禁用拜唐苹。
此外，磺脲类药物可与拜唐苹联合应用，磺脲类药物还可与噻唑烷二酮类药联合应用，拜唐苹与噻唑烷二酮类药物联合应用。
对口服降糖药联合治疗而血糖未能达标的患者，进一步治疗措施，可参考2007年美国糖尿病学会(ADA)治疗指南中指出的二甲双胍加磺脲类药物，或二甲双胍加噻唑烷二酮类药物联合治疗，2～3个月后，血糖如还未达标(糖化血红蛋白≥7％)患者，推荐加用基础胰岛素治疗。
中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)，过去常被作为基础胰岛素，睡前皮下注射，作用仅维持12～16小时，具有明显高峰，一般在用药后4～6小时出现，因此容易出现夜间低血糖。而长效人胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时)，每天皮下注射1次，作用长达24小时，平稳吸收，无峰值，低血糖发生率低，为目前最常用的基础胰岛素。故对口服降糖药联合治疗血糖未达标患者，可加用甘精胰岛素治疗。
(编辑 唐袁媛)