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摘 要：目的：介绍大数据分析在医院医保管理中的应用价值，探讨如何建立医药费用控制机制。方法：结合大数据技术在医疗领域的发展趋势，分析将大数据应用在医院医保管理工作的策略。结果：初步构建医保管理大数据应用系统。结论：大数据系统能够有效改善医院医保手工管理的弊端，拓宽医保费用监控范围。
关键词：大数据分析；医院医保管理；应用价值
近年来，国家在医疗方面的经济投入总量越来越大，但是医保费用的增加同时也给医院主管部门造成了压力。虽然当前我国信息化建设速度不断加快，但是仍然有不少医院没有将大数据和先进的信息技术实际运用到医院医保管理工作中，不仅降低了医疗效率，延长了患者住院周期，同时给患者造成了不必要的经济负担。
一、研究背景
1980年，阿尔文最先提出大数据这一概念，他在《第三次浪潮》中写道：“大数据是第三次浪潮的华彩乐章。”和超大规模数据和海量数据等传统数据概念不同，大数据具有大量、多样、时效以及价值四个方面的特征。
二、应用需求分析
2012年11月，人力资源社会保障部门和卫生部门等联合颁布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，这一文献的颁布标志了我国医疗费用总额控制工作的正式开展。2015年10月，国家卫生计生委联合其他部门颁布了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，指出建立并且健全医疗费用监控机制的重要意义。
目前，我国的医保费用控制管理系统主要由事前、事中以及事后三个模块组成。对此，我院根据国家对医保管理的要求全面展开改造工作，组织医务人员分析近年医保病人的收入结构，统计数据后发现，药品、检验以及检查是门诊收入最高的前三位。
三、系统设计及初探
（一）系统架构设计
从医院管理实际出发可知，我们在建立医保管理体系时应该充分考虑医院综合管理需求，确保体系能够有效控制医保额度，对医保流程进行审核和简化，同时定期整理医保知识库。按照专业关注点的不同，医院决策支持系统可以将各个系统的数据依次进行统计，得出更加具有针对性的结论。另外，还需要实现数据获取的自主配置，将应用程序和应用系统密切结合起来，最大限度地发挥每一个历史数据的价值。
（二）系统功能和流程设计
从医保办实际需求出发，医保管理系统可以和医院不同院区门诊和急诊医生站以及住院医生站做接口，这样有利于临床医生第一时间了解医保指标的使用情况。首先，医保办必须定期统计医院的医保总费用，间隔时间应该控制在一年以内，通过分析各个科室的业务量，结合上年度医保费用试用情况给每个科室分发医保费用。其次，在给病人开药方、检验、检查过程中，临床医生要主动加强和患者的沟通交流，了解患者前一段时间的病情治疗情况，考虑到部分病人不了解医学术语，可能无法准确描述自己的病情，医生应该调用医院知识库接口，利用大数据解决这一问题。大数据系统可以自动审核医生开出的药方，智能提醒医生药方中存在哪些不合理的地方，并且给出相应的修改建议。第三，医院高层领导能够在医生站随时查看到本月以及上几个月的医保费用指标具体使用情况，对于超出一定数量或者报销项目和现实严重脱节的医保费用指标，大数据系统也会自动进行提醒，对于不合理的医保费用指标，领导能够及时追求医生责任，有利于营造良好的医疗环境。第四，通过医保决策支持系統，医保办可以对比分析医院各个科室以及各个医生医保费用的具体使用情况，可以对他们进行排队打分，对于分数非常低的科室，系统会重点检查超标医生，最终找到具体是哪一位医生所开的哪一个药方是超标的、不合理的。
（三）应用效果分析
大数据分析技术可以从不同角度探讨医院医保决策支持系统的合理性。以医生给患者开药方为例，知识库系统能够智能提醒药方存在的错误。通过统计有关数据，管理部门可以轻松发现医院医保费用使用过程中存在的漏洞，从而减少医院的腐败现象。如果某月份医院的医保金额严重超出事先预定的范围，就可以通过医保决策支持系统准确排查出超标情况最突出的科室，然后再以病人具体费用发生情况为依据考察医保费用的合理性，如果发现不合理就对该科室采取惩罚措施。
四、结束语
本文结合大数据分析技术，初步建立了医院专用的信息管理系统，促进了医院医保综合查询分析能力。医院应该时刻关注政府最新颁布的相关政策，根据医保管理规范要求对已有的医保费用控制机制进行完善。可以将不同科室联合起来共同确定规范合理的考核方案，对医疗行为不规范的医生采取惩罚措施，确保医保费用的使用合理化。
参考文献：
[1]夏新，刘博，王珏，陈潇雨，朱建成.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].中国数字医学，2017，12（01）：9-11.
[2]罗旭，刘友江.医疗大数据研究现状及其临床应用[J].医学信息学杂志，2015，36（05）：10-14.
[3]张丽，王晔.基于Business Objects的区域卫生综合管理和决策支持系统设计和实现[J].中国数字医学，2015，6（09）：61-64.
作者简介：陈宜昌，济宁市鱼台县人民医院。
关键词：大数据分析；医院医保管理；应用价值
近年来，国家在医疗方面的经济投入总量越来越大，但是医保费用的增加同时也给医院主管部门造成了压力。虽然当前我国信息化建设速度不断加快，但是仍然有不少医院没有将大数据和先进的信息技术实际运用到医院医保管理工作中，不仅降低了医疗效率，延长了患者住院周期，同时给患者造成了不必要的经济负担。
一、研究背景
1980年，阿尔文最先提出大数据这一概念，他在《第三次浪潮》中写道：“大数据是第三次浪潮的华彩乐章。”和超大规模数据和海量数据等传统数据概念不同，大数据具有大量、多样、时效以及价值四个方面的特征。
二、应用需求分析
2012年11月，人力资源社会保障部门和卫生部门等联合颁布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，这一文献的颁布标志了我国医疗费用总额控制工作的正式开展。2015年10月，国家卫生计生委联合其他部门颁布了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，指出建立并且健全医疗费用监控机制的重要意义。
目前，我国的医保费用控制管理系统主要由事前、事中以及事后三个模块组成。对此，我院根据国家对医保管理的要求全面展开改造工作，组织医务人员分析近年医保病人的收入结构，统计数据后发现，药品、检验以及检查是门诊收入最高的前三位。
三、系统设计及初探
（一）系统架构设计
从医院管理实际出发可知，我们在建立医保管理体系时应该充分考虑医院综合管理需求，确保体系能够有效控制医保额度，对医保流程进行审核和简化，同时定期整理医保知识库。按照专业关注点的不同，医院决策支持系统可以将各个系统的数据依次进行统计，得出更加具有针对性的结论。另外，还需要实现数据获取的自主配置，将应用程序和应用系统密切结合起来，最大限度地发挥每一个历史数据的价值。
（二）系统功能和流程设计
从医保办实际需求出发，医保管理系统可以和医院不同院区门诊和急诊医生站以及住院医生站做接口，这样有利于临床医生第一时间了解医保指标的使用情况。首先，医保办必须定期统计医院的医保总费用，间隔时间应该控制在一年以内，通过分析各个科室的业务量，结合上年度医保费用试用情况给每个科室分发医保费用。其次，在给病人开药方、检验、检查过程中，临床医生要主动加强和患者的沟通交流，了解患者前一段时间的病情治疗情况，考虑到部分病人不了解医学术语，可能无法准确描述自己的病情，医生应该调用医院知识库接口，利用大数据解决这一问题。大数据系统可以自动审核医生开出的药方，智能提醒医生药方中存在哪些不合理的地方，并且给出相应的修改建议。第三，医院高层领导能够在医生站随时查看到本月以及上几个月的医保费用指标具体使用情况，对于超出一定数量或者报销项目和现实严重脱节的医保费用指标，大数据系统也会自动进行提醒，对于不合理的医保费用指标，领导能够及时追求医生责任，有利于营造良好的医疗环境。第四，通过医保决策支持系統，医保办可以对比分析医院各个科室以及各个医生医保费用的具体使用情况，可以对他们进行排队打分，对于分数非常低的科室，系统会重点检查超标医生，最终找到具体是哪一位医生所开的哪一个药方是超标的、不合理的。
（三）应用效果分析
大数据分析技术可以从不同角度探讨医院医保决策支持系统的合理性。以医生给患者开药方为例，知识库系统能够智能提醒药方存在的错误。通过统计有关数据，管理部门可以轻松发现医院医保费用使用过程中存在的漏洞，从而减少医院的腐败现象。如果某月份医院的医保金额严重超出事先预定的范围，就可以通过医保决策支持系统准确排查出超标情况最突出的科室，然后再以病人具体费用发生情况为依据考察医保费用的合理性，如果发现不合理就对该科室采取惩罚措施。
四、结束语
本文结合大数据分析技术，初步建立了医院专用的信息管理系统，促进了医院医保综合查询分析能力。医院应该时刻关注政府最新颁布的相关政策，根据医保管理规范要求对已有的医保费用控制机制进行完善。可以将不同科室联合起来共同确定规范合理的考核方案，对医疗行为不规范的医生采取惩罚措施，确保医保费用的使用合理化。
参考文献：
[1]夏新，刘博，王珏，陈潇雨，朱建成.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].中国数字医学，2017，12（01）：9-11.
[2]罗旭，刘友江.医疗大数据研究现状及其临床应用[J].医学信息学杂志，2015，36（05）：10-14.
[3]张丽，王晔.基于Business Objects的区域卫生综合管理和决策支持系统设计和实现[J].中国数字医学，2015，6（09）：61-64.
作者简介：陈宜昌，济宁市鱼台县人民医院。