论文部分内容阅读
【摘要】 目的总结运用Tri Vex系统行微创旋切术联合大隐静脉高位结扎治疗老年人下肢静脉曲张的效果。评价微创旋切术在老年人下肢静脉曲张患者中的应用价值。方法以Tri Vex系统行微创旋切术联合大隐静脉高位结扎治疗老年人下肢静脉曲张62例（87条肢体）。结果TriVex手术时间（不合腹股沟手术时间）平均为25.0min（12～51min）。小腿部平均手术切口2.7个（2～5个）。平均住院时间6.7天（4～12天）。术后曲张静脉、下肢酸痛、色素沉着明显好转及皮肤溃疡消失。平均随访14.4个月（1～25个月）无复发，小腿无明显瘢痕。结论Tri Vex系统微创旋切术联合大隐静脉高位结扎术具有微创、美观、手术时间短、恢复快、住院周期短的优点，尤其适合老年患者。
【关键词】 微创；透光旋切术；静脉曲张；老年人
下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病，大隐静脉高位结扎+剥脱术是其治疗的主要方法。本院自2007年10月开始采用透光直视旋切术即Tri Vex系统行微创旋切术联合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张[1]，对本院2007年10月—2012年2月收治的老年人下肢静脉曲张患者运用Trivex微创旋切术治疗62例87条患肢，结果满意。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共62例（87条肢体），其中男33例（48条肢体），女29例（39条肢体）；年龄60～86岁，平均68.6岁；病程3～28年，平均9.4年。全部患肢均有不同程度的沉重不适感，查体患肢静脉迂曲扩张或迂曲成团块状；其中合并浅表静脉炎15例（18条肢体）；足靴区色素沉着33例（45条肢体）；小腿溃疡24例（30条肢体）， 全部患者按（clinical， etiological，anatomic pathophysiologic，CEAP）分级，均在2级以上。
1.2术前准备全部患者术前常规行深静脉B超检查了解深静脉通畅情况，有无血栓及反流。合并有浅静脉炎患者，术前给予硫酸镁湿敷并适当应用抗生素。合并皮肤溃疡患者，术前给予创面换药直至肉芽新鲜。作标志：让患者站立和（或）行走使静脉扩张到最大限度，通过视诊和触诊准确地标出静脉曲张的位置。注意必须精确地绘出静脉的轮廓，因为患者仰卧时，静脉形状会变小；此外，由于灌注充盈液中含有肾上腺素及灌注压力的作用，液体注入皮下后可使曲张静脉迅速变细，不易识别而造成病变遗漏，这也与术后复发有关，故术前沿曲张静脉走行绘制虚线，利于术中准确定位、避免遗漏，同时可减少因反复操作而带来的创伤[2]。
1.3手术器械Tri Vex手术采用的设备是美国Smith-Nephew公司的Tri-vex系统，该系统由灌注照明棒（Tu-mescent Cannula Illu-minator，TCI）及动力切除器（Poweredlllu mlnator Powered Resector，PR）组成。TCI由外接TriVexTM照明系统的300瓦氙气灯泡提供光能，照明棒周围包裹钢质套管以通过麻醉肿胀液，其麻醉肿胀液的压力由外接的压力注射泵产生，通常压力设定为400～500mmHg （1mmHg=0.133kPa）。麻醉肿胀液的配置：将肾上腺素lmg及2%利多卡因10ml加入500ml 0.9%的氯化钠液中稀释制成。PR由动力手柄及刀头组成，动力手柄有控制刀头正转、反转、摆转3个模式，另可外接墙壁负压吸引装置。刀头由外面的套管和内部的中空套芯组成，其操作点就在套管尖端的侧面，病变的血管组织由套芯旋切成碎屑后经套芯的中空内部吸出。
1.4手术方法
1.4.1麻醉和体位硬膜外麻醉；患者仰卧，患肢上抬30度位。
1.4.2手术步骤先行大隐静脉主干高位结扎，分离并结扎各属支。根据术前静脉曲张标记位置采用Tri Vex旋切系统旋切曲张静脉， Tri Vex系统主要使用刨刀，照明棒操作。具体步骤为：（1）在曲张静脉的近、远端各切一小口（约2～3mm），分别插入刨刀头和冷光源，切口可交替使用。（2）将刨吸器带灌注的冷光源通过小腿部头端小切口插入曲张静脉下方约3～4mm，注入灌注麻醉肿胀液，以显现曲张静脉的范围和轮廓，并将其与周围组织分离；（3）通过小腿另一切口插入刨刀头，将曲张静脉刨吸出。刨刀头模式选择摆动旋转模式，旋转速度设置为900～1200rpm；（4）曲张静脉完全刨吸后，以灌注麻醉肿胀液彻底冲洗创腔。抑制血肿的形成，并有助于术后止痛；（5）挤净皮下灌注液，用弹力绷带将患肢从脚趾到大腿处加压。
1.5术后治疗（1）常规应用弹力绷带，术后第2天鼓励患者下床活动并静脉应用低分子量右旋糖酐500ml以防止深静脉血栓形成；（2）抬高肢体，令患者多活动踝关节，以利静脉回流，防止肢体肿胀及深静脉血栓形成；（3）密切观察足踝部肿胀情况及足背动脉搏动情况，如肿胀较明显，应打开加压绷带，检查后重新包扎；（4）弹力绷带3天后解除并行常规小腿换药1次，改穿压力为20～30mmHg的弹力袜；（5）拆线后如有淋巴肿胀，红外烘烤结合梯度压力治疗[3]。 2结果
所有患者手术顺利，本组患者每条肢体进行透光旋切切除时间（不含腹股沟手术时间）为10～49min，平均24.3min。小腿部手术切口2～5个，平均2.3个。术后24h后下床活动，住院4～13天，平均6.2天。本组术后39条肢体出现皮下瘀斑 （44.3%），是术后最为常见并发症，均在2～3周内自行消退。5条肢体出现皮下血肿（5.8%），给予挤压排出、红外线频谱照射等治疗，1～2周内血肿消退。15条肢体出现皮肤疼痛、麻木等感觉（17.2%），考虑为隐神经或浅神经损伤，未予处理，均在1～3个月内消失。1条肢体出现深静脉血栓形成（1.2%），经活血化瘀等治疗痊愈。本组无切口感染、皮肤穿孔及坏死、下肢功能障碍等严重并发症发生。术后随访54例（87.1%），78条肢体（89.7%），平均随访14.6个月（1～26个月）术后下肢溃疡创面全部愈合，皮肤色素沉着明显好转，术后无复发，小腿无明显瘢痕，美容效果满意。 3讨论
大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统术式，优点是在直视下可以较充分地切除曲张静脉和交通静脉，但存在切口过多、手术时间过长、剥脱器插入分支或穿破大隐静脉主干等缺点。以Tri Vex系统行微创旋切术治疗下肢大隐静脉曲张是近年来在国内外开展的一项新手术方法[4]， 总结本科几年来开展Tri Vex系统行微创旋切术的经验，体会其具有以下优点： （1） 手术适应证扩大： 传统的方法对小腿部溃疡、色素沉着等问题存在顾忌，因于病变组织表面做切口，术后恐怕愈合不佳，Tri Vex系统行微创旋切刨吸术可避开皮肤病变位置进行旋切，而无须做皮肤切口；（2） 手术时间短： 小腿部曲张静脉团应用Tri veX T 系统进行旋切，手术时能在透照下清晰显示曲张静脉团块的走行及范围，PR 由机械供能，转速快、操作快、操作范围广泛，小腿部切口微小且数量少，仅用创可贴拉拢即可，省去了缝合时间；（3） 术中出血少： 麻醉灌注液中的肾上腺素可收缩血管，减少出血；（4） 术后疼痛轻： 因皮肤切口少，且麻醉灌注液中的利多卡因可渗入组织间隙，故术后疼痛较轻；（5） 美容效果好，小腿部手术切口小，无明显瘢痕。该技术在国内开展时间不长，经验积累不多，要真正发挥Tri Vex系统行微创旋切术优点应特别重视以下几个要点： （1） 因麻醉灌注液注入后曲张静脉可能会因收缩而显示不清，故术前须准确标定曲张静脉团块的范围及走行； （2）TCI 置入后斜面朝向皮肤表面，其置入层面应在曲张静脉团以下3mm 左右以利于曲张静脉显影。 注入灌注液要充足，使曲张静脉与深面组织完全分离以利于旋切，减少出血； （3 ）PR应与曲张静脉位于同一层面，其尖端的侧面接触病变血管。 操作时以左手手指绷紧操作点皮肤来感受PR 尖端的深度，以防止旋切损伤真皮导致术后剧烈疼痛及皮肤坏死；（4） 旋切由小腿近端逐步向远端进行，以免剩余的病变血管因丧失血液灌注而萎陷，显示不清；（5） 旋切一般静脉时可将动力模式设为正转或反转，转速设定为900～1000r/min，旋切粗大静脉或静脉内有血栓形成时应将动力模式设为摆转，转速设定为1000～1200r/min； （6）PR 所带的负压吸引一定要开启并保持足够的吸引力，以便随时吸走切除的血管碎屑和淤血，以免已切除的血管和未切除的血管相混淆造成重复旋切或漏切； （7 ） 旋切完毕后以剩余的麻醉灌注液冲洗皮下伤道。将残存的积血及组织碎屑冲洗干净，以减少术后皮下瘀斑及硬结的概率。Tri Vex术是治疗下肢静脉曲张的新手术方法之一，适应证广，适用于深静脉通畅的所有下肢静脉曲张患者，具有微创、美观、手术时间短、恢复快、住院周期短的优点，尤其适合老年患者。
【参考文献】
1费阳，李基业，王世斌，等.透光旋切系统Tri veX治疗大隐静脉曲张120 例临床分析.中国中西医结合外科杂志，2008，8（4）：415.
2王磊，焦光辉，杨立才，等.Tri Vex术联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张179例临床分析.宁夏医学杂志，2010，6（32）：546.
3张金池，郭平凡.微创刨吸术治疗下肢静脉曲张166例临床报告.中国中西医结合外科杂志，2005，11（5）：415.
4叶志东，刘鹏，王非，等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价.中国实用外科杂志，2006，26（10）：755.
【关键词】 微创；透光旋切术；静脉曲张；老年人
下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病，大隐静脉高位结扎+剥脱术是其治疗的主要方法。本院自2007年10月开始采用透光直视旋切术即Tri Vex系统行微创旋切术联合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张[1]，对本院2007年10月—2012年2月收治的老年人下肢静脉曲张患者运用Trivex微创旋切术治疗62例87条患肢，结果满意。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共62例（87条肢体），其中男33例（48条肢体），女29例（39条肢体）；年龄60～86岁，平均68.6岁；病程3～28年，平均9.4年。全部患肢均有不同程度的沉重不适感，查体患肢静脉迂曲扩张或迂曲成团块状；其中合并浅表静脉炎15例（18条肢体）；足靴区色素沉着33例（45条肢体）；小腿溃疡24例（30条肢体）， 全部患者按（clinical， etiological，anatomic pathophysiologic，CEAP）分级，均在2级以上。
1.2术前准备全部患者术前常规行深静脉B超检查了解深静脉通畅情况，有无血栓及反流。合并有浅静脉炎患者，术前给予硫酸镁湿敷并适当应用抗生素。合并皮肤溃疡患者，术前给予创面换药直至肉芽新鲜。作标志：让患者站立和（或）行走使静脉扩张到最大限度，通过视诊和触诊准确地标出静脉曲张的位置。注意必须精确地绘出静脉的轮廓，因为患者仰卧时，静脉形状会变小；此外，由于灌注充盈液中含有肾上腺素及灌注压力的作用，液体注入皮下后可使曲张静脉迅速变细，不易识别而造成病变遗漏，这也与术后复发有关，故术前沿曲张静脉走行绘制虚线，利于术中准确定位、避免遗漏，同时可减少因反复操作而带来的创伤[2]。
1.3手术器械Tri Vex手术采用的设备是美国Smith-Nephew公司的Tri-vex系统，该系统由灌注照明棒（Tu-mescent Cannula Illu-minator，TCI）及动力切除器（Poweredlllu mlnator Powered Resector，PR）组成。TCI由外接TriVexTM照明系统的300瓦氙气灯泡提供光能，照明棒周围包裹钢质套管以通过麻醉肿胀液，其麻醉肿胀液的压力由外接的压力注射泵产生，通常压力设定为400～500mmHg （1mmHg=0.133kPa）。麻醉肿胀液的配置：将肾上腺素lmg及2%利多卡因10ml加入500ml 0.9%的氯化钠液中稀释制成。PR由动力手柄及刀头组成，动力手柄有控制刀头正转、反转、摆转3个模式，另可外接墙壁负压吸引装置。刀头由外面的套管和内部的中空套芯组成，其操作点就在套管尖端的侧面，病变的血管组织由套芯旋切成碎屑后经套芯的中空内部吸出。
1.4手术方法
1.4.1麻醉和体位硬膜外麻醉；患者仰卧，患肢上抬30度位。
1.4.2手术步骤先行大隐静脉主干高位结扎，分离并结扎各属支。根据术前静脉曲张标记位置采用Tri Vex旋切系统旋切曲张静脉， Tri Vex系统主要使用刨刀，照明棒操作。具体步骤为：（1）在曲张静脉的近、远端各切一小口（约2～3mm），分别插入刨刀头和冷光源，切口可交替使用。（2）将刨吸器带灌注的冷光源通过小腿部头端小切口插入曲张静脉下方约3～4mm，注入灌注麻醉肿胀液，以显现曲张静脉的范围和轮廓，并将其与周围组织分离；（3）通过小腿另一切口插入刨刀头，将曲张静脉刨吸出。刨刀头模式选择摆动旋转模式，旋转速度设置为900～1200rpm；（4）曲张静脉完全刨吸后，以灌注麻醉肿胀液彻底冲洗创腔。抑制血肿的形成，并有助于术后止痛；（5）挤净皮下灌注液，用弹力绷带将患肢从脚趾到大腿处加压。
1.5术后治疗（1）常规应用弹力绷带，术后第2天鼓励患者下床活动并静脉应用低分子量右旋糖酐500ml以防止深静脉血栓形成；（2）抬高肢体，令患者多活动踝关节，以利静脉回流，防止肢体肿胀及深静脉血栓形成；（3）密切观察足踝部肿胀情况及足背动脉搏动情况，如肿胀较明显，应打开加压绷带，检查后重新包扎；（4）弹力绷带3天后解除并行常规小腿换药1次，改穿压力为20～30mmHg的弹力袜；（5）拆线后如有淋巴肿胀，红外烘烤结合梯度压力治疗[3]。 2结果
所有患者手术顺利，本组患者每条肢体进行透光旋切切除时间（不含腹股沟手术时间）为10～49min，平均24.3min。小腿部手术切口2～5个，平均2.3个。术后24h后下床活动，住院4～13天，平均6.2天。本组术后39条肢体出现皮下瘀斑 （44.3%），是术后最为常见并发症，均在2～3周内自行消退。5条肢体出现皮下血肿（5.8%），给予挤压排出、红外线频谱照射等治疗，1～2周内血肿消退。15条肢体出现皮肤疼痛、麻木等感觉（17.2%），考虑为隐神经或浅神经损伤，未予处理，均在1～3个月内消失。1条肢体出现深静脉血栓形成（1.2%），经活血化瘀等治疗痊愈。本组无切口感染、皮肤穿孔及坏死、下肢功能障碍等严重并发症发生。术后随访54例（87.1%），78条肢体（89.7%），平均随访14.6个月（1～26个月）术后下肢溃疡创面全部愈合，皮肤色素沉着明显好转，术后无复发，小腿无明显瘢痕，美容效果满意。 3讨论
大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统术式，优点是在直视下可以较充分地切除曲张静脉和交通静脉，但存在切口过多、手术时间过长、剥脱器插入分支或穿破大隐静脉主干等缺点。以Tri Vex系统行微创旋切术治疗下肢大隐静脉曲张是近年来在国内外开展的一项新手术方法[4]， 总结本科几年来开展Tri Vex系统行微创旋切术的经验，体会其具有以下优点： （1） 手术适应证扩大： 传统的方法对小腿部溃疡、色素沉着等问题存在顾忌，因于病变组织表面做切口，术后恐怕愈合不佳，Tri Vex系统行微创旋切刨吸术可避开皮肤病变位置进行旋切，而无须做皮肤切口；（2） 手术时间短： 小腿部曲张静脉团应用Tri veX T 系统进行旋切，手术时能在透照下清晰显示曲张静脉团块的走行及范围，PR 由机械供能，转速快、操作快、操作范围广泛，小腿部切口微小且数量少，仅用创可贴拉拢即可，省去了缝合时间；（3） 术中出血少： 麻醉灌注液中的肾上腺素可收缩血管，减少出血；（4） 术后疼痛轻： 因皮肤切口少，且麻醉灌注液中的利多卡因可渗入组织间隙，故术后疼痛较轻；（5） 美容效果好，小腿部手术切口小，无明显瘢痕。该技术在国内开展时间不长，经验积累不多，要真正发挥Tri Vex系统行微创旋切术优点应特别重视以下几个要点： （1） 因麻醉灌注液注入后曲张静脉可能会因收缩而显示不清，故术前须准确标定曲张静脉团块的范围及走行； （2）TCI 置入后斜面朝向皮肤表面，其置入层面应在曲张静脉团以下3mm 左右以利于曲张静脉显影。 注入灌注液要充足，使曲张静脉与深面组织完全分离以利于旋切，减少出血； （3 ）PR应与曲张静脉位于同一层面，其尖端的侧面接触病变血管。 操作时以左手手指绷紧操作点皮肤来感受PR 尖端的深度，以防止旋切损伤真皮导致术后剧烈疼痛及皮肤坏死；（4） 旋切由小腿近端逐步向远端进行，以免剩余的病变血管因丧失血液灌注而萎陷，显示不清；（5） 旋切一般静脉时可将动力模式设为正转或反转，转速设定为900～1000r/min，旋切粗大静脉或静脉内有血栓形成时应将动力模式设为摆转，转速设定为1000～1200r/min； （6）PR 所带的负压吸引一定要开启并保持足够的吸引力，以便随时吸走切除的血管碎屑和淤血，以免已切除的血管和未切除的血管相混淆造成重复旋切或漏切； （7 ） 旋切完毕后以剩余的麻醉灌注液冲洗皮下伤道。将残存的积血及组织碎屑冲洗干净，以减少术后皮下瘀斑及硬结的概率。Tri Vex术是治疗下肢静脉曲张的新手术方法之一，适应证广，适用于深静脉通畅的所有下肢静脉曲张患者，具有微创、美观、手术时间短、恢复快、住院周期短的优点，尤其适合老年患者。
【参考文献】
1费阳，李基业，王世斌，等.透光旋切系统Tri veX治疗大隐静脉曲张120 例临床分析.中国中西医结合外科杂志，2008，8（4）：415.
2王磊，焦光辉，杨立才，等.Tri Vex术联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张179例临床分析.宁夏医学杂志，2010，6（32）：546.
3张金池，郭平凡.微创刨吸术治疗下肢静脉曲张166例临床报告.中国中西医结合外科杂志，2005，11（5）：415.
4叶志东，刘鹏，王非，等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价.中国实用外科杂志，2006，26（10）：755.