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【摘要】目的：探讨急性有机磷农药中毒的护理体会。方法：回顾性分析2011年6月～2012年12月在我科收治的44例急性有机磷农药中毒患者，经积极抢救及精心护理后。治愈42例，死亡2例（其中1例死于呼吸衰竭，一例死于阿托品反跳），抢救成功率为95.5%。
【关键词】急性有机磷农药中毒；护理；并发症
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095—8439（2015）04—0086—02
有机磷属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，目前在我国普遍生产和广泛使用，其主要毒理是与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性，丧失分解乙酰胆碱的能力，使机体蓄积过多乙酰胆碱，造成以乙酰胆碱为神经介质的胆碱能神经系统发生生理功能紊乱，产生毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状一般可经皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道迅速吸收，病死率极高。我科2011年6月～2014年12月共收治44例急性有机磷农药中毒患者，人院后对患者进行积极的抢救，合理使用解毒药，复能剂及对症护理，取得了良好的治疗效果，现综述如下；
1临床资料
1.1一般资料
选取2011年6月～2014年12月间我科收治的44例急性有机磷农药中毒患者为研究对象，所有患者均为急诊送人院。男性18例、女性26例；年龄16岁～68岁；以20到40岁年龄段为最多。中毒途径：皮肤接触农药中毒者或生产性中毒者占5例、食用有机磷农药喷射过的蔬菜中毒者占2例、4例患者为误服有机磷农药、其余35例患者均为口服有机磷农药中毒。
1.2诊断标准参照相关文献，诊断标准如下：
①病史：所有患者均有明确的有机磷农药中毒史；②症状和体征：就诊时均出现毒蕈碱样症状、烟碱样症状，出汗、流涎、呕吐、瞳孔缩小、昏迷、呼吸麻痹或困难、全身肌肉颤动、紫绀、肺部湿性音等典型的症状和体征；③辅助检查：患者的全血胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）活性均在30%以下。
2.1一般护理
急性有机磷中毒的患者入院后，必须迅速、彻底清除毒物。切断毒物来源、清除毒物、清洗患者的皮肤及毛发。用清水清洗皮肤时注意水温不应过高，以免皮肤血管扩张而加快毒物的吸收。口服中毒的患者立即予以催吐、洗胃、导泻，洗胃液温度32～38℃，对于服毒时间过长者可在彻底洗胃后注入活性炭。迅速建立静脉通道，维持水电解质及酸碱平衡。监测患者的胆碱脂酶活性变化情况（每2小时一次），给予心电监护、严密观察患者的生命体征：监测体温、呼吸频率及节律和深浅度、脉搏、心律、心率、血压及血氧饱和度等变化；严密观察患者的意识、瞳孔、肌张力的变化；同时做好各项基础护理及记录。
2.2心理护理
有机磷中毒患者必然会有各种不同的心理负担，因焦虑、恐惧等心理因素而导致情绪低落或出现过激的行为，故需做好患者及家属的心理护理工作。对误服农药的患者应做好宣教工作，夏季食用蔬菜时需要多浸泡及清洗。对神志清晰的口服农药自杀患者，应与患者进行沟通与心理疏导，帮助患者树立重新生活的信心及勇气。护理人员应同情并积极帮助患者，避免给患者带来不良的刺激反应，阿托品治疗中出现口干、面红等阿托品化的反应时向患者及家属解释这是用药的反应，避免引起心理紧张等不利的情绪。护理人员应及时向患者及家属解释病情及疾病的预后，建立良好的护患关系。
2.3阿托品化的观察
中毒患者在建立静脉通道后应及时采用生理拮抗剂阿托品和胆碱酯酶复活剂碘解磷定等药物进行积极的抢救治疗。阿托品化的临床表现为瞳孔较前扩大、口干及皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿音消失及心率加快等。过量的阿托品可引起患者抽搐、昏迷等，危机患者的生命，因为阿托品化的剂量和阿托品中毒剂量差距甚小，所以治疗过程中护理人员应严密观察患者的神经系统、皮肤、瞳孔及体温、心率等变化情况，避免发生阿托品中毒。如患者在治疗过程中出现瞳孔散大、抽搐、神志模糊、昏迷及尿潴留等症状则提示发生阿托品中毒，应立即停用阿托品或减量。
2.4病情观察
密切观察病情，防止“反跳”与“猝死”的发生。“反跳”与猝死一般多发生在中毒后2～7天，其死亡率占急性有机磷中毒者的4%～5%。因此，护士在护理的过程中，除了密切观察阿托品化的情况外，还应严密观察反跳的先兆症状，如胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。若出现上述症状应立即通知医生进行处理，立即静脉补充阿托品，再次迅速达到阿托品化。
2.5口腔护理
由于阿托品的使用，患者唾液分泌减少有口干，加上胃管或气管插管的插入对口腔及咽喉部黏膜的损伤，成为感染的诱因，因此应每日进行1～2次口腔护理，以增加患者的舒适感，达到预防感染的目的。对昏迷患者的口腔护理一定要防止窒息的发生。
2.6饮食起居护理
病人由于洗胃、导泻使胃肠道排空，消化液大量丧失，加上应用大量阿托品后，使胃肠道及唾液腺受抑制分泌减少，食欲低下，临床观察有机磷中毒反跳现象与饮食时间有密切关系，中毒者24h必须绝对禁食，重度中毒者禁饮食时间24h～48h。饮食开始时，以易消化为主，以免影响食欲或致肠胀气等，故最初可给予流质少量多次，以后酌情逐渐半流质
软食普食。应鼓励多饮水，以补充体内水分消耗，又能稀释毒物以助进一步排泄。还需注意维生素摄人，可多吃些水果，因维生素对机体代谢解毒有着一定相铺作用。为防止病情复发，加快机体神经机能的复原，一周内应卧床休息，当体力恢复后可适当进行少量活动，以改善血液循环，恢复神经调节功能。
2.7健康教育
加强防毒宣教工作，讲解防护知识。喷洒农药应注意配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触，施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食。药液污染皮肤时，立即用肥皂水清洗，凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡。农药容器要专用，严禁盛装食品及牲口饲料等。劝告患者出院后继续休息2～3周，以利恢复。按时服药，不要单独外出，以防发生迟发性神经性损害。加强营养，补充维生素C、维生素B类。因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药。自杀致中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。
4讨论
有机磷杀虫剂属有机磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物。目前广泛使用的有机磷农药有敌百虫、乐果、敌敌畏、对硫磷、内吸磷等，常因误服或服毒自杀造成中毒，也可因操作不当而经呼吸道、消化道及完好的皮肤侵入人体引起中毒。有机磷农药的有毒物质可在短时间内通过消化道、呼吸道、皮肤及粘膜进人体内，迅速出现中毒症状，急性有机磷农药中毒患者需及时、彻底地清除毒物，急性有机磷中毒后病情重，变化快，病死率高，其治疗重在抢救，应争分夺秒、及时、尽早的洗胃是抢救成功的关键。这是治疗成功的基础，阿托品的合理应用是治疗的关键，应使患者机体尽快达阿托品化，阿托品应用过程中护士应严密观察患者的瞳孔大小及病情变化，及时调整用药剂量，适量、反复输新鲜血液可提高抢救的成功率。护士不仅应具有敏锐的观察力，高度的责任心，精湛的护理技能，还应正确掌握阿托品化的指征，及时发现阿托品中毒与有机磷农药的“反跳”现象，以便报告医生进行成功的抢救，积极配合医师调整用药时间及剂量。
【关键词】急性有机磷农药中毒；护理；并发症
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095—8439（2015）04—0086—02
有机磷属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，目前在我国普遍生产和广泛使用，其主要毒理是与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性，丧失分解乙酰胆碱的能力，使机体蓄积过多乙酰胆碱，造成以乙酰胆碱为神经介质的胆碱能神经系统发生生理功能紊乱，产生毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状一般可经皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道迅速吸收，病死率极高。我科2011年6月～2014年12月共收治44例急性有机磷农药中毒患者，人院后对患者进行积极的抢救，合理使用解毒药，复能剂及对症护理，取得了良好的治疗效果，现综述如下；
1临床资料
1.1一般资料
选取2011年6月～2014年12月间我科收治的44例急性有机磷农药中毒患者为研究对象，所有患者均为急诊送人院。男性18例、女性26例；年龄16岁～68岁；以20到40岁年龄段为最多。中毒途径：皮肤接触农药中毒者或生产性中毒者占5例、食用有机磷农药喷射过的蔬菜中毒者占2例、4例患者为误服有机磷农药、其余35例患者均为口服有机磷农药中毒。
1.2诊断标准参照相关文献，诊断标准如下：
①病史：所有患者均有明确的有机磷农药中毒史；②症状和体征：就诊时均出现毒蕈碱样症状、烟碱样症状，出汗、流涎、呕吐、瞳孔缩小、昏迷、呼吸麻痹或困难、全身肌肉颤动、紫绀、肺部湿性音等典型的症状和体征；③辅助检查：患者的全血胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）活性均在30%以下。
2.1一般护理
急性有机磷中毒的患者入院后，必须迅速、彻底清除毒物。切断毒物来源、清除毒物、清洗患者的皮肤及毛发。用清水清洗皮肤时注意水温不应过高，以免皮肤血管扩张而加快毒物的吸收。口服中毒的患者立即予以催吐、洗胃、导泻，洗胃液温度32～38℃，对于服毒时间过长者可在彻底洗胃后注入活性炭。迅速建立静脉通道，维持水电解质及酸碱平衡。监测患者的胆碱脂酶活性变化情况（每2小时一次），给予心电监护、严密观察患者的生命体征：监测体温、呼吸频率及节律和深浅度、脉搏、心律、心率、血压及血氧饱和度等变化；严密观察患者的意识、瞳孔、肌张力的变化；同时做好各项基础护理及记录。
2.2心理护理
有机磷中毒患者必然会有各种不同的心理负担，因焦虑、恐惧等心理因素而导致情绪低落或出现过激的行为，故需做好患者及家属的心理护理工作。对误服农药的患者应做好宣教工作，夏季食用蔬菜时需要多浸泡及清洗。对神志清晰的口服农药自杀患者，应与患者进行沟通与心理疏导，帮助患者树立重新生活的信心及勇气。护理人员应同情并积极帮助患者，避免给患者带来不良的刺激反应，阿托品治疗中出现口干、面红等阿托品化的反应时向患者及家属解释这是用药的反应，避免引起心理紧张等不利的情绪。护理人员应及时向患者及家属解释病情及疾病的预后，建立良好的护患关系。
2.3阿托品化的观察
中毒患者在建立静脉通道后应及时采用生理拮抗剂阿托品和胆碱酯酶复活剂碘解磷定等药物进行积极的抢救治疗。阿托品化的临床表现为瞳孔较前扩大、口干及皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿音消失及心率加快等。过量的阿托品可引起患者抽搐、昏迷等，危机患者的生命，因为阿托品化的剂量和阿托品中毒剂量差距甚小，所以治疗过程中护理人员应严密观察患者的神经系统、皮肤、瞳孔及体温、心率等变化情况，避免发生阿托品中毒。如患者在治疗过程中出现瞳孔散大、抽搐、神志模糊、昏迷及尿潴留等症状则提示发生阿托品中毒，应立即停用阿托品或减量。
2.4病情观察
密切观察病情，防止“反跳”与“猝死”的发生。“反跳”与猝死一般多发生在中毒后2～7天，其死亡率占急性有机磷中毒者的4%～5%。因此，护士在护理的过程中，除了密切观察阿托品化的情况外，还应严密观察反跳的先兆症状，如胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。若出现上述症状应立即通知医生进行处理，立即静脉补充阿托品，再次迅速达到阿托品化。
2.5口腔护理
由于阿托品的使用，患者唾液分泌减少有口干，加上胃管或气管插管的插入对口腔及咽喉部黏膜的损伤，成为感染的诱因，因此应每日进行1～2次口腔护理，以增加患者的舒适感，达到预防感染的目的。对昏迷患者的口腔护理一定要防止窒息的发生。
2.6饮食起居护理
病人由于洗胃、导泻使胃肠道排空，消化液大量丧失，加上应用大量阿托品后，使胃肠道及唾液腺受抑制分泌减少，食欲低下，临床观察有机磷中毒反跳现象与饮食时间有密切关系，中毒者24h必须绝对禁食，重度中毒者禁饮食时间24h～48h。饮食开始时，以易消化为主，以免影响食欲或致肠胀气等，故最初可给予流质少量多次，以后酌情逐渐半流质
软食普食。应鼓励多饮水，以补充体内水分消耗，又能稀释毒物以助进一步排泄。还需注意维生素摄人，可多吃些水果，因维生素对机体代谢解毒有着一定相铺作用。为防止病情复发，加快机体神经机能的复原，一周内应卧床休息，当体力恢复后可适当进行少量活动，以改善血液循环，恢复神经调节功能。
2.7健康教育
加强防毒宣教工作，讲解防护知识。喷洒农药应注意配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触，施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食。药液污染皮肤时，立即用肥皂水清洗，凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡。农药容器要专用，严禁盛装食品及牲口饲料等。劝告患者出院后继续休息2～3周，以利恢复。按时服药，不要单独外出，以防发生迟发性神经性损害。加强营养，补充维生素C、维生素B类。因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药。自杀致中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。
4讨论
有机磷杀虫剂属有机磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物。目前广泛使用的有机磷农药有敌百虫、乐果、敌敌畏、对硫磷、内吸磷等，常因误服或服毒自杀造成中毒，也可因操作不当而经呼吸道、消化道及完好的皮肤侵入人体引起中毒。有机磷农药的有毒物质可在短时间内通过消化道、呼吸道、皮肤及粘膜进人体内，迅速出现中毒症状，急性有机磷农药中毒患者需及时、彻底地清除毒物，急性有机磷中毒后病情重，变化快，病死率高，其治疗重在抢救，应争分夺秒、及时、尽早的洗胃是抢救成功的关键。这是治疗成功的基础，阿托品的合理应用是治疗的关键，应使患者机体尽快达阿托品化，阿托品应用过程中护士应严密观察患者的瞳孔大小及病情变化，及时调整用药剂量，适量、反复输新鲜血液可提高抢救的成功率。护士不仅应具有敏锐的观察力，高度的责任心，精湛的护理技能，还应正确掌握阿托品化的指征，及时发现阿托品中毒与有机磷农药的“反跳”现象，以便报告医生进行成功的抢救，积极配合医师调整用药时间及剂量。