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关键词：散脉；腰痛；髌下脂肪垫；取穴；推拿；针灸
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.028
中图分类号：R221 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0099-03
《素问·刺腰痛篇》是诸腰痛针刺法的专题文献，其中散脉腰痛可以概括为膝-腰疼痛关联涉及感觉异常和内脏器官功能障碍征象。基于推拿古代专著缺失，有感于不同理论指导下的选穴差异对临床疗效的重要影响，且针灸推拿均涉及取穴，为此，笔者现就散脉腰痛古代文献结合临床作一探讨。
1 散脉之惑
中医推拿最大特色是中医理论的指导，惜早期《黄帝岐伯按摩》仅存书名而原著散佚，无法为后世推拿的发展提供理论依据，甚为遗憾。笔者姑且求诸《内经》。《素问·刺腰痛篇》云：“散脉令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲，刺散脉在膝前骨肉分间，络外廉束脉，为三痏。”
关于散脉的解释，杨上善认为，足厥阴、足少阳二经大络外廉有小筋，散脉是此二经别名。《黄帝内经素问》王冰注云：“散脉，足太阴之别也，散行而上，故以名焉。其脉循股内入腹中，与少阴少阳结于腰髁下骨空中。故病则腰下如横木居其中，甚乃遗溲也。”张介宾注曰：“此节云膝前骨肉分间络外廉束脉，似指阳明经为散脉，而王氏释为太阴，若乎有疑；但本篇独缺太阴刺法，而下有云上热刺足太阴者，若与此相照应，及考之地机穴，主治腰痛，故今从王氏之注。”吴昆注曰：“散脉，阳明别络之散行者也。阳明之脉至气街而合，故令遗溲。”马蒔注云：“愚于此节散脉有疑，何王注便以为足太阴之地机？遍考他处又无散脉之说。但按地机亦治腰痛不可俛仰，故从王冰注耳。高明者正之。”张隐庵注曰：“此论冲脉为病而令人腰痛也。冲者，起于胞中，上循背里，为经络之海；其浮而外者，循腹右上行，至胸中而散，灌于皮肤，渗于脉外，故名散脉也。冲脉为十二经脉之原，心主血脉，故痛而热，热甚生烦；其于腹者，出于气街，夹脐下两旁，各五分，至横骨一寸，经脉阻滞于其间，故腰下如有横木；居其中，起于胞中，故甚则遗溲。”
2 散脉腰痛各家取穴分析
散脉腰痛的治疗方法涉及取穴和刺法，因经脉认识差异而导致选穴不同。兹将各家取穴及刺法汇总分析见表1。
有专家认为，《素问·刺腰痛篇》内容颇多难解，如同阴之脉、衡络之脉、会阴之脉、昌阳之脉、肉里之脉，不知何所指。后代有注家解释会阴之脉为会阴穴，昌阳之脉为复溜穴，如果腧穴令人腰痛，则别经之令人腰痛解释就不通。大抵古人以针治病，于腰痛一证，经验颇多，而师承各异，名称万殊，文墨之士辑录成篇，故纯驳互见，理无一致[2]。笔者对此颇为赞同。
至于束脉三痏是刺络放血之注，笔者也存疑。查阅现代文献[3-4]，刺络放血治疗腰痛者，取穴以腰部局部或委中为多，地机放血法很少。推拿或针灸治疗腰痛亦是多选局部阿是穴、肾俞、大肠俞，下取委中，少有取足三里、巨虚、阳陵泉者。
3 软组织外科学对髌下脂肪垫的认识
宣蛰人的软组织外科学认为，软组织无菌性炎症会导致软组织疼痛，及进一步的软组织损害相关征象（脏腑器官功能异常）[5-6]。软组织疼痛的传导有一定的规律性。以髌下脂肪垫软组织无菌性炎症为主要矛盾的患者，其膝前下方痛可沿5条路线传导，分别是：①向上至股前部，②向下沿小腿前部至中间3个脚趾，③向后至腘窝，④由腘窝向上至股后部，⑤由腘窝下沿小腿后部至足跟和脚底正中[1]。上述5线中有2条分别向上传导，临床可见膝-腰痛关联现象腰椎间盘突出症患者脊髓压迫、交感神经紊乱导致脏腑、腰部或腿部症状。
宣氏[1]认为，髌下脂肪垫疼痛的检查是腰腿痛诊疗流程的必要步骤。操作方法为：患者仰卧，下肢放松伸直，术者面对膝关节屈曲下蹲，双手协同操作，一手示、中二指置于髌骨上缘向下推挤髌骨，另一手拇指腹朝上，四指并拢弯曲，示指中节抵住拇指末节指腹，以指端向髌尖粗面方向用力，并横向滑动按压髌下间隙。见图1。
宣氏密集型银质针温针灸法操作，可概述为用特制的银质针，沿着髌骨下缘的间隙，等间距进针共17针左右，针后加灸。见图2、图3。
银质针的松解作用和热的传导有助于消除局部软组织无菌性炎症，可消除其腰腿痛及异常关联征象。结合宣氏刺法，“束脉”可解释为髌韧带，髌韧带正好束股四头肌到胫骨粗隆。“三”正合解释为内外膝眼和髌韧带正中间。“痏”，正合解释灸痕，也可指代针灸法。软组织外科学银质针温针灸法要求垫布隔热，防止皮肤灼伤，选用银针就是基于导热效果更佳考虑，导热入内方可消除局部无菌性炎症。“三”在古文又有言多之意，古人认识到导热入内的必要性，数壮之后生成灸疮就不足奇怪了。
结合软组织外科学推拿针灸操作，考虑楼英散脉刺法——三穴脱一穴，笔者认为，膝前由外向内已有阳陵泉、足三里，三穴之上，骨上当膝分间，内侧骨下所当之穴似指阴陵泉。因此，据宣氏操作推测，楼氏所言应为阴陵泉、足三里和阳陵泉三穴上之骨上，楼氏并未标明穴位，似指所刺不拘穴，正合宣氏进17针之操作。宣氏虽西医骨科出身，其操作经临床验证，对于膝-腰关联现象患者的肌肉关节疼痛、神经感觉异常和脏腑征象均有较好疗效。
髌下脂肪垫推拿治疗方法同压痛点检查法，在治疗过程中，疼痛刺激较强，患者可出现躲避反应，沿髌骨下缘依次滑动，不可遗漏，疼痛反应剧烈的部位适当短促地多刺激几次，患者最好能微微发热，额头轻微汗出，疗效更能持久。
4 思考
《内经》散脉之说语焉不详，后世注家莫衷一是，且多得之于文献而少证之于临床，或虽有临床经验惜术业专攻有别，长于方药而短于针灸推拿。考楼英乃临床医学大家，而宣氏乃西医骨科专家，虽无中医背景，其操作与《内经》古法不谋而合，与楼英所指惊人相似，这是临床实践使然，绝非以经解经、推演附会。
推拿、针灸的发展必须理论与临床密切结合，不断总结思考，不断创新。对《内经》有关散脉腰痛经文，笔者认为，“散脉”与足阳明经筋关系密切，“束脉”为足阳明经束胫正膝上、膝内侧和膝外侧；“三痏”可认为多针，针后加灸数壮，务必热渗透于散脉深部，《内经》似指有灸疮效果更佳。
对于推拿而言，阅读《内经》原文，学习古今文献，髌骨下缘滑动推拿法正合散脉腰痛刺法经文。考虑到散脉古代刺灸法能产生灸疮，患者疼痛感很强，引发应激反应，伴随心跳呼吸加快、身热汗出，临床推拿也应达到一定刺激剂量，最好是能患者能忍受，以微微汗出为佳。
总之，髌骨滑动推拿法以患者微微汗出为度，是解读经典文献，结合诸家注解分析，也是临床经验学习、总结、思考的结果。此操作包括诊断和治疗，同时具有剂量控制标准，可以说是推拿操作的又一创新和补充。
参考文献：
[1] 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学（最终版）[M].上海：文汇出版社，2009：305.
[2] 胡天雄.素问补识[M].北京：中国医药科技出版社，1991：284.
[3] 王峥，马雯.中国刺血疗法大全[M].合肥：安徽科学技术出版社，2009：92-95.
[4] 刘向林.中国民间刺血术[M].重庆：科学技术文献出版社重庆分社， 1984：44-46.
[5] 赵毅.宣蛰人软组织压痛点推拿法问答（一）[J].按摩与康复医学， 2010，1（1）：47-49.
[6] 赵毅.宣蛰人软组织压痛点推拿法问答（二）[J].按摩与康复医学， 2010，1（2）：86-88.
（收稿日期：2014-03-13）
（修回日期：2014-05-03；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.028
中图分类号：R221 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0099-03
《素问·刺腰痛篇》是诸腰痛针刺法的专题文献，其中散脉腰痛可以概括为膝-腰疼痛关联涉及感觉异常和内脏器官功能障碍征象。基于推拿古代专著缺失，有感于不同理论指导下的选穴差异对临床疗效的重要影响，且针灸推拿均涉及取穴，为此，笔者现就散脉腰痛古代文献结合临床作一探讨。
1 散脉之惑
中医推拿最大特色是中医理论的指导，惜早期《黄帝岐伯按摩》仅存书名而原著散佚，无法为后世推拿的发展提供理论依据，甚为遗憾。笔者姑且求诸《内经》。《素问·刺腰痛篇》云：“散脉令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲，刺散脉在膝前骨肉分间，络外廉束脉，为三痏。”
关于散脉的解释，杨上善认为，足厥阴、足少阳二经大络外廉有小筋，散脉是此二经别名。《黄帝内经素问》王冰注云：“散脉，足太阴之别也，散行而上，故以名焉。其脉循股内入腹中，与少阴少阳结于腰髁下骨空中。故病则腰下如横木居其中，甚乃遗溲也。”张介宾注曰：“此节云膝前骨肉分间络外廉束脉，似指阳明经为散脉，而王氏释为太阴，若乎有疑；但本篇独缺太阴刺法，而下有云上热刺足太阴者，若与此相照应，及考之地机穴，主治腰痛，故今从王氏之注。”吴昆注曰：“散脉，阳明别络之散行者也。阳明之脉至气街而合，故令遗溲。”马蒔注云：“愚于此节散脉有疑，何王注便以为足太阴之地机？遍考他处又无散脉之说。但按地机亦治腰痛不可俛仰，故从王冰注耳。高明者正之。”张隐庵注曰：“此论冲脉为病而令人腰痛也。冲者，起于胞中，上循背里，为经络之海；其浮而外者，循腹右上行，至胸中而散，灌于皮肤，渗于脉外，故名散脉也。冲脉为十二经脉之原，心主血脉，故痛而热，热甚生烦；其于腹者，出于气街，夹脐下两旁，各五分，至横骨一寸，经脉阻滞于其间，故腰下如有横木；居其中，起于胞中，故甚则遗溲。”
2 散脉腰痛各家取穴分析
散脉腰痛的治疗方法涉及取穴和刺法，因经脉认识差异而导致选穴不同。兹将各家取穴及刺法汇总分析见表1。
有专家认为，《素问·刺腰痛篇》内容颇多难解，如同阴之脉、衡络之脉、会阴之脉、昌阳之脉、肉里之脉，不知何所指。后代有注家解释会阴之脉为会阴穴，昌阳之脉为复溜穴，如果腧穴令人腰痛，则别经之令人腰痛解释就不通。大抵古人以针治病，于腰痛一证，经验颇多，而师承各异，名称万殊，文墨之士辑录成篇，故纯驳互见，理无一致[2]。笔者对此颇为赞同。
至于束脉三痏是刺络放血之注，笔者也存疑。查阅现代文献[3-4]，刺络放血治疗腰痛者，取穴以腰部局部或委中为多，地机放血法很少。推拿或针灸治疗腰痛亦是多选局部阿是穴、肾俞、大肠俞，下取委中，少有取足三里、巨虚、阳陵泉者。
3 软组织外科学对髌下脂肪垫的认识
宣蛰人的软组织外科学认为，软组织无菌性炎症会导致软组织疼痛，及进一步的软组织损害相关征象（脏腑器官功能异常）[5-6]。软组织疼痛的传导有一定的规律性。以髌下脂肪垫软组织无菌性炎症为主要矛盾的患者，其膝前下方痛可沿5条路线传导，分别是：①向上至股前部，②向下沿小腿前部至中间3个脚趾，③向后至腘窝，④由腘窝向上至股后部，⑤由腘窝下沿小腿后部至足跟和脚底正中[1]。上述5线中有2条分别向上传导，临床可见膝-腰痛关联现象腰椎间盘突出症患者脊髓压迫、交感神经紊乱导致脏腑、腰部或腿部症状。
宣氏[1]认为，髌下脂肪垫疼痛的检查是腰腿痛诊疗流程的必要步骤。操作方法为：患者仰卧，下肢放松伸直，术者面对膝关节屈曲下蹲，双手协同操作，一手示、中二指置于髌骨上缘向下推挤髌骨，另一手拇指腹朝上，四指并拢弯曲，示指中节抵住拇指末节指腹，以指端向髌尖粗面方向用力，并横向滑动按压髌下间隙。见图1。
宣氏密集型银质针温针灸法操作，可概述为用特制的银质针，沿着髌骨下缘的间隙，等间距进针共17针左右，针后加灸。见图2、图3。
银质针的松解作用和热的传导有助于消除局部软组织无菌性炎症，可消除其腰腿痛及异常关联征象。结合宣氏刺法，“束脉”可解释为髌韧带，髌韧带正好束股四头肌到胫骨粗隆。“三”正合解释为内外膝眼和髌韧带正中间。“痏”，正合解释灸痕，也可指代针灸法。软组织外科学银质针温针灸法要求垫布隔热，防止皮肤灼伤，选用银针就是基于导热效果更佳考虑，导热入内方可消除局部无菌性炎症。“三”在古文又有言多之意，古人认识到导热入内的必要性，数壮之后生成灸疮就不足奇怪了。
结合软组织外科学推拿针灸操作，考虑楼英散脉刺法——三穴脱一穴，笔者认为，膝前由外向内已有阳陵泉、足三里，三穴之上，骨上当膝分间，内侧骨下所当之穴似指阴陵泉。因此，据宣氏操作推测，楼氏所言应为阴陵泉、足三里和阳陵泉三穴上之骨上，楼氏并未标明穴位，似指所刺不拘穴，正合宣氏进17针之操作。宣氏虽西医骨科出身，其操作经临床验证，对于膝-腰关联现象患者的肌肉关节疼痛、神经感觉异常和脏腑征象均有较好疗效。
髌下脂肪垫推拿治疗方法同压痛点检查法，在治疗过程中，疼痛刺激较强，患者可出现躲避反应，沿髌骨下缘依次滑动，不可遗漏，疼痛反应剧烈的部位适当短促地多刺激几次，患者最好能微微发热，额头轻微汗出，疗效更能持久。
4 思考
《内经》散脉之说语焉不详，后世注家莫衷一是，且多得之于文献而少证之于临床，或虽有临床经验惜术业专攻有别，长于方药而短于针灸推拿。考楼英乃临床医学大家，而宣氏乃西医骨科专家，虽无中医背景，其操作与《内经》古法不谋而合，与楼英所指惊人相似，这是临床实践使然，绝非以经解经、推演附会。
推拿、针灸的发展必须理论与临床密切结合，不断总结思考，不断创新。对《内经》有关散脉腰痛经文，笔者认为，“散脉”与足阳明经筋关系密切，“束脉”为足阳明经束胫正膝上、膝内侧和膝外侧；“三痏”可认为多针，针后加灸数壮，务必热渗透于散脉深部，《内经》似指有灸疮效果更佳。
对于推拿而言，阅读《内经》原文，学习古今文献，髌骨下缘滑动推拿法正合散脉腰痛刺法经文。考虑到散脉古代刺灸法能产生灸疮，患者疼痛感很强，引发应激反应，伴随心跳呼吸加快、身热汗出，临床推拿也应达到一定刺激剂量，最好是能患者能忍受，以微微汗出为佳。
总之，髌骨滑动推拿法以患者微微汗出为度，是解读经典文献，结合诸家注解分析，也是临床经验学习、总结、思考的结果。此操作包括诊断和治疗，同时具有剂量控制标准，可以说是推拿操作的又一创新和补充。
参考文献：
[1] 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学（最终版）[M].上海：文汇出版社，2009：305.
[2] 胡天雄.素问补识[M].北京：中国医药科技出版社，1991：284.
[3] 王峥，马雯.中国刺血疗法大全[M].合肥：安徽科学技术出版社，2009：92-95.
[4] 刘向林.中国民间刺血术[M].重庆：科学技术文献出版社重庆分社， 1984：44-46.
[5] 赵毅.宣蛰人软组织压痛点推拿法问答（一）[J].按摩与康复医学， 2010，1（1）：47-49.
[6] 赵毅.宣蛰人软组织压痛点推拿法问答（二）[J].按摩与康复医学， 2010，1（2）：86-88.
（收稿日期：2014-03-13）
（修回日期：2014-05-03；编辑：梅智胜）