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摘要：目的 探讨和解分消汤治疗急性肾损伤湿热型患者的临床疗效。方法 将68例患者按患者意愿分为治疗组和对照组。2组均予祛除诱因、对症治疗，治疗组加用和解分消汤，疗程均为30 d。观察2组患者肾功能指标（血肌酐、尿素氮、尿酸、白蛋白）和中医证候积分变化，比较2组肾功能恢复比例和终点事件发生情况。结果 治疗14 d，2组血肌酐和肾小球滤过率均改善（P<0.05）。治疗30 d，2组肾功能恢复比例、肾脏替代率比较有明显差异（P<0.05）；治疗组生存率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；2组终点事件发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗14 d，2组中医证候积分比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 和解分消汤联合基础治疗能较好改善患者的临床症状，恢复肾功能，减少肾脏替代及死亡的发生。
关键词：和解分消汤；急性肾损伤；临床疗效
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.010
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0031-04
Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of Hejie Fenxiao Decoction on damp-heat patients with acute kidney injury （AKI）. Methods Totally 68 patients were divided into the control group and the treatment group according to the patients’ willings. Both groups were given treatment， such as elimination of the incentives and symptomatic treatment. Besides， patients of the treatment group accepted Hejie Fenxiao Decoction for 30 days. The changes of renal function indexes， such as serum creatinine （SCr）， blood urine nitrogen （BUN）， uric acid （UA）， albumin （ALB） and integral of TCM syndrome， were observed， and recovery ratio and clinical endpoints were compared. Results SCr and eGFR of both group were improved on day 14 （P<0.05）. After treatment， the renal function recovery ratio and renal replacement ratio in the two groups showed obvious differences （P<0.05）；although survival rate of treatment group was higher than control group， it showed no statistical significance （P>0.05）；clinical endpoints analysis of the two groups showed statistical significance （P<0.05）. The difference of integrals of TCM syndrome between the two groups showed statistical significance （P<0.05） on day 14. Conclusion Hejie Fenxiao Decoction combined with basic regular Western medicine can better improve the clinical symptom， recover the renal function， and decrease the rate of renal replacement and death of AKI damp-heat patients.
Key words：Hejie Fenxiao Decoction；acute kidney injury；curative effect
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见的严重疾病，急诊中心出现AKI的患者高达18%[1]。此外，AKI患者的总体病死率高达26.5%～45.0%，ICU病房更是高达51.9%～83.0%[2-3]。本院肾病科近年使用和解通利法治疗湿热型AKI患者取得一定效果[4]。本研究观察和解分消汤治疗AKI的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年2月-2014年2月于本院住院的AKI患者82例，排除3例梗阻性肾病、9例肿瘤患者及2例资料不全者，最终纳入68例。按患者意愿分为治疗组32例，对照组36例。2组患者在年龄、性别、病因、合并症及估算肾小球滤过率（eGFR）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、白蛋白（ALB）、中医证候积分等入组指标的基线水平方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
依据2012年Kidney International Supplements公布的AKI诊断标准[5]：48 h内SCr升高≥26.4 μmol/L （0.3 mg/dL），或7 d内SCr较原先水平升高50%以上，或尿量减少<0.5 mL/（kg·h）持续6 h以上。 1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]湿热证辨证标准。主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦；次症：脘腹胀满，口中黏腻；舌苔黄腻。具备主症3项，次症2项以上，参照舌脉可辨证。
1.4 纳入标准
符合AKI诊断标准和湿热证辨证标准；患者对治疗方案知情同意。
1.5 排除标准
①梗阻性肾病因梗阻因素解除而恢复肾功能者；②病理诊断证实为快速进展性肾小球肾炎者（新月体）；③肿瘤患者；④临床资料不完整者。
2 方法
2.1 治疗方法
2组患者均予基础治疗，包括祛除病因、保证热量摄入、停用或避免有肾损害的药物，维持血流动力学稳定、水-电解质和酸碱平衡，以及其他合并症的对症处理。纠正代谢性酸中毒（碳酸氢钠片，北京市燕京药业有限公司，批号120205）、降压治疗（硝苯地平缓释片，江苏省扬子江药业，批号11101501）；替代治疗的时机及终止参照“急性肾损伤临床实践指南”[5]。
治疗组在此基础上予和解分消汤（党参15 g，柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏9 g，藿香梗10 g，厚朴6 g，茯苓15 g，大黄9 g，车前草15 g，泽泻15 g，丹参15 g），每日1剂，水煎取药液200 mL，中国中医科学院广安门医院煎药室提供，分早晚2次温服。疗程均为30 d。
2.2 观察项目
2.2.1 中医证候评分 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]进行证候评分，恶心呕吐、身重困倦、食少纳呆、口干、口苦、脘腹胀满、口中黏腻按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。观察患者治疗前和14 d时的中医证候积分。
2.2.2 实验室指标 使用BECKMAN COULTER AU5800全自动生化分析仪检测治疗前和治疗14 d时SCr（酶法）、BUN（谷氨酸脱氢酶法）、UA（尿酸酶-过氧化物酶法）、ALB（溴甲酚绿法），并根据上述指标计算eGFR。eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=170×[SCr]-0.999×[年龄（岁）]-0.176×（0.762女性）×[BUN]-0.170×[ALB]0.318）。
2.2.3 肾功能恢复比例和临床终点事件 观察14、30、90、180 d的肾功能恢复比例和临床终点事件的发生率，以终末期肾脏病（SCr>707 μmol/L）、维持血透和死亡为临床终点。
2.3 肾功能转归判断标准
①非肾脏替代患者。完全恢复：SCr降至正常或基线水平；部分恢复：SCr降低，但未降至基线水平；无改善或加重：SCr增加，进入终末期肾脏病。②肾脏替代患者。缓解：3个月内脱离肾脏替代；无改善或加重：维持血透。
2.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料用—x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组肾功能指标比较
治疗14 d时，对照组eGFR与本组治疗前比较显著上升（P<0.05），SCr、UA显著下降（P<0.05）；治疗组eGFR与本组治疗前比较显著上升（P<0.05）， SCr、BUN、UA显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。
3.2 2组肾功能恢复比例和临床终点事件发生率比较
治疗14 d时治疗组和对照组的肾功能完全恢复比率差异无统计学意义（P>0.05）；30 d时肾功能完全恢复比例差异有统计学意义（P<0.05），见表3。同时，肾功能恢复的相关性分析提示，肾功能转归情况与应用中药治疗、是否存在A/C（慢性肾脏病基础上的AKI）、高血压、慢性心脏疾患和炎症相关，见表4。逐步回归分析亦证实肾功能的转归与应用中药治疗、是否存在A/C、合并症存在高血压、慢性心脏疾患和炎症相关（回归方程的方差检验分析，F=9.926，P=0.000）。
临床终点事件分析显示，14 d时治疗组和对照组的临床终点事件发生率差异无统计学意义（P>0.05），30 d时差异有统计学意义（P<0.05），90 d时差异无统计学意义（P>0.05）。其中，肾脏替代率分析显示，14 d时治疗组的4例肾脏替代患者均脱离替代治疗，对照组的4例患者则未脱离，但差异无统计学意义（P>0.05）；30 d时2组肾脏替代率差异有统计学意义（P<0.05）。生存率分析提示，治疗组生存率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表3。
3.3 2组治疗前后中医证候积分比较
2组治疗14 d中医证候积分均较治疗前明显改善（P<0.05）；2组治疗前证候积分无明显差异（P>0.05），治疗14 时存在明显差异（P<0.05）。见表5。
4 讨论
AKI可归属于中医“癃闭”“关格”“肾风”等范畴。其最早阐述可见于《内经》。清代李用粹《证治汇补·癃闭》认为，关格病机为浊邪壅塞，三焦气机升降失常，“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……小便闭，格应上而生吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。
AKI病程中，三焦气化不利，水湿内停，清者不升而漏泄，浊者不降而内聚，清浊相干，久则酝酿而为湿浊之患。湿浊化热，阻滞上中下三焦，易致少阳枢机不利，气机郁滞，津液流通受阻，三焦湿郁，升降失司，以致小便不利，凌心而悸，犯肺而咳，上干清阳则眩晕，内侵胃肠则食减、呕逆，故临床治疗多和解少阳、通利三焦。和解分消汤为小柴胡汤合藿朴夏苓汤加减。方中取小柴胡汤和解少阳、调达上下、宣通内外从而和畅气机的同时，结合《湿热条辨》藿朴夏苓汤以加强清热利湿泻浊之力，通利三焦。 本研究结果表明，基础治疗及其联合中药治疗在改善eGFR、SCr、UA方面均有效，但在降低血BUN方面对照组疗效不如治疗组。肾功能完全恢复比率分析显示，30 d时治疗组在恢复肾功能方面效果优于对照组；但90 d后2组肾功能恢复的差异不再扩大。肾功能恢复的相关性分析提示，应用中药治疗、单纯急性肾损伤、合并症无高血压、慢性心脏疾患和炎症的患者肾功能更易恢复。临床终点事件分析显示，2组在30 d时有明显差异，14 d内、90 d后则不明显，提示中药口服14～30 d才能改善患者短期内的临床终点事件发生率；但由于患者基础疾病不同，加之出院后可能停服中药，因此远期临床终点事件发生率无明显差异。此外，治疗组生存率较对照组高，但差异无统计学意义；30 d后治疗组肾脏替代比率明显低于对照组。中医证候积分比较显示，基础治疗及其联合中药治疗均能改善患者临床症状，但后者在改善AKI患者临床症状方面效果更为显著。
在前期研究基础上，本研究采用单中心前瞻性平行对照观察，发现和解分消汤联合基础治疗能更好地改善AKI患者临床症状、恢复肾功能，并减少终末期肾脏病、肾脏替代及死亡的发生，具有较好的临床疗效。但本研究非随机对照研究，今后还将进行设盲、安慰剂对照研究，扩大样本数，并进行长期随访，观察和解分消汤对肾功能的长期影响，以期进一步明确和解分消汤在AKI治疗中的作用。
参考文献：
[1] Finlay S， Bray B， Lewington AJ， et al. Identification of risk factors associated with acute kidney injury in patients admitted to acute medical units[J]. Clin Med，2013，13：233-238.
[2] Naveen S， Shubhada NA， Murray LL. Acute renal failure[J]. JAMA， 2003，289：747-751.
[3] 张琳琳，刘宝，周树生，等.重症医学科病房89例急性肾功能衰竭临床分析[J].安徽医药，2006，10（8）：599-600.
[4] 张改华，饶向荣.和解法在急性肾损伤中的应用[J].中国中医药信息杂志，2013，20（5）：96-97.
[5] Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Kidney Inter，2012，2（Suppl）：1-138.
[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：164-165.
（收稿日期：2014-12-30）
（修回日期：2015-02-02；编辑：陈静）
关键词：和解分消汤；急性肾损伤；临床疗效
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.010
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0031-04
Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of Hejie Fenxiao Decoction on damp-heat patients with acute kidney injury （AKI）. Methods Totally 68 patients were divided into the control group and the treatment group according to the patients’ willings. Both groups were given treatment， such as elimination of the incentives and symptomatic treatment. Besides， patients of the treatment group accepted Hejie Fenxiao Decoction for 30 days. The changes of renal function indexes， such as serum creatinine （SCr）， blood urine nitrogen （BUN）， uric acid （UA）， albumin （ALB） and integral of TCM syndrome， were observed， and recovery ratio and clinical endpoints were compared. Results SCr and eGFR of both group were improved on day 14 （P<0.05）. After treatment， the renal function recovery ratio and renal replacement ratio in the two groups showed obvious differences （P<0.05）；although survival rate of treatment group was higher than control group， it showed no statistical significance （P>0.05）；clinical endpoints analysis of the two groups showed statistical significance （P<0.05）. The difference of integrals of TCM syndrome between the two groups showed statistical significance （P<0.05） on day 14. Conclusion Hejie Fenxiao Decoction combined with basic regular Western medicine can better improve the clinical symptom， recover the renal function， and decrease the rate of renal replacement and death of AKI damp-heat patients.
Key words：Hejie Fenxiao Decoction；acute kidney injury；curative effect
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见的严重疾病，急诊中心出现AKI的患者高达18%[1]。此外，AKI患者的总体病死率高达26.5%～45.0%，ICU病房更是高达51.9%～83.0%[2-3]。本院肾病科近年使用和解通利法治疗湿热型AKI患者取得一定效果[4]。本研究观察和解分消汤治疗AKI的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年2月-2014年2月于本院住院的AKI患者82例，排除3例梗阻性肾病、9例肿瘤患者及2例资料不全者，最终纳入68例。按患者意愿分为治疗组32例，对照组36例。2组患者在年龄、性别、病因、合并症及估算肾小球滤过率（eGFR）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、白蛋白（ALB）、中医证候积分等入组指标的基线水平方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
依据2012年Kidney International Supplements公布的AKI诊断标准[5]：48 h内SCr升高≥26.4 μmol/L （0.3 mg/dL），或7 d内SCr较原先水平升高50%以上，或尿量减少<0.5 mL/（kg·h）持续6 h以上。 1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]湿热证辨证标准。主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦；次症：脘腹胀满，口中黏腻；舌苔黄腻。具备主症3项，次症2项以上，参照舌脉可辨证。
1.4 纳入标准
符合AKI诊断标准和湿热证辨证标准；患者对治疗方案知情同意。
1.5 排除标准
①梗阻性肾病因梗阻因素解除而恢复肾功能者；②病理诊断证实为快速进展性肾小球肾炎者（新月体）；③肿瘤患者；④临床资料不完整者。
2 方法
2.1 治疗方法
2组患者均予基础治疗，包括祛除病因、保证热量摄入、停用或避免有肾损害的药物，维持血流动力学稳定、水-电解质和酸碱平衡，以及其他合并症的对症处理。纠正代谢性酸中毒（碳酸氢钠片，北京市燕京药业有限公司，批号120205）、降压治疗（硝苯地平缓释片，江苏省扬子江药业，批号11101501）；替代治疗的时机及终止参照“急性肾损伤临床实践指南”[5]。
治疗组在此基础上予和解分消汤（党参15 g，柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏9 g，藿香梗10 g，厚朴6 g，茯苓15 g，大黄9 g，车前草15 g，泽泻15 g，丹参15 g），每日1剂，水煎取药液200 mL，中国中医科学院广安门医院煎药室提供，分早晚2次温服。疗程均为30 d。
2.2 观察项目
2.2.1 中医证候评分 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]进行证候评分，恶心呕吐、身重困倦、食少纳呆、口干、口苦、脘腹胀满、口中黏腻按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。观察患者治疗前和14 d时的中医证候积分。
2.2.2 实验室指标 使用BECKMAN COULTER AU5800全自动生化分析仪检测治疗前和治疗14 d时SCr（酶法）、BUN（谷氨酸脱氢酶法）、UA（尿酸酶-过氧化物酶法）、ALB（溴甲酚绿法），并根据上述指标计算eGFR。eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=170×[SCr]-0.999×[年龄（岁）]-0.176×（0.762女性）×[BUN]-0.170×[ALB]0.318）。
2.2.3 肾功能恢复比例和临床终点事件 观察14、30、90、180 d的肾功能恢复比例和临床终点事件的发生率，以终末期肾脏病（SCr>707 μmol/L）、维持血透和死亡为临床终点。
2.3 肾功能转归判断标准
①非肾脏替代患者。完全恢复：SCr降至正常或基线水平；部分恢复：SCr降低，但未降至基线水平；无改善或加重：SCr增加，进入终末期肾脏病。②肾脏替代患者。缓解：3个月内脱离肾脏替代；无改善或加重：维持血透。
2.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料用—x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 2组肾功能指标比较
治疗14 d时，对照组eGFR与本组治疗前比较显著上升（P<0.05），SCr、UA显著下降（P<0.05）；治疗组eGFR与本组治疗前比较显著上升（P<0.05）， SCr、BUN、UA显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。
3.2 2组肾功能恢复比例和临床终点事件发生率比较
治疗14 d时治疗组和对照组的肾功能完全恢复比率差异无统计学意义（P>0.05）；30 d时肾功能完全恢复比例差异有统计学意义（P<0.05），见表3。同时，肾功能恢复的相关性分析提示，肾功能转归情况与应用中药治疗、是否存在A/C（慢性肾脏病基础上的AKI）、高血压、慢性心脏疾患和炎症相关，见表4。逐步回归分析亦证实肾功能的转归与应用中药治疗、是否存在A/C、合并症存在高血压、慢性心脏疾患和炎症相关（回归方程的方差检验分析，F=9.926，P=0.000）。
临床终点事件分析显示，14 d时治疗组和对照组的临床终点事件发生率差异无统计学意义（P>0.05），30 d时差异有统计学意义（P<0.05），90 d时差异无统计学意义（P>0.05）。其中，肾脏替代率分析显示，14 d时治疗组的4例肾脏替代患者均脱离替代治疗，对照组的4例患者则未脱离，但差异无统计学意义（P>0.05）；30 d时2组肾脏替代率差异有统计学意义（P<0.05）。生存率分析提示，治疗组生存率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表3。
3.3 2组治疗前后中医证候积分比较
2组治疗14 d中医证候积分均较治疗前明显改善（P<0.05）；2组治疗前证候积分无明显差异（P>0.05），治疗14 时存在明显差异（P<0.05）。见表5。
4 讨论
AKI可归属于中医“癃闭”“关格”“肾风”等范畴。其最早阐述可见于《内经》。清代李用粹《证治汇补·癃闭》认为，关格病机为浊邪壅塞，三焦气机升降失常，“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……小便闭，格应上而生吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。
AKI病程中，三焦气化不利，水湿内停，清者不升而漏泄，浊者不降而内聚，清浊相干，久则酝酿而为湿浊之患。湿浊化热，阻滞上中下三焦，易致少阳枢机不利，气机郁滞，津液流通受阻，三焦湿郁，升降失司，以致小便不利，凌心而悸，犯肺而咳，上干清阳则眩晕，内侵胃肠则食减、呕逆，故临床治疗多和解少阳、通利三焦。和解分消汤为小柴胡汤合藿朴夏苓汤加减。方中取小柴胡汤和解少阳、调达上下、宣通内外从而和畅气机的同时，结合《湿热条辨》藿朴夏苓汤以加强清热利湿泻浊之力，通利三焦。 本研究结果表明，基础治疗及其联合中药治疗在改善eGFR、SCr、UA方面均有效，但在降低血BUN方面对照组疗效不如治疗组。肾功能完全恢复比率分析显示，30 d时治疗组在恢复肾功能方面效果优于对照组；但90 d后2组肾功能恢复的差异不再扩大。肾功能恢复的相关性分析提示，应用中药治疗、单纯急性肾损伤、合并症无高血压、慢性心脏疾患和炎症的患者肾功能更易恢复。临床终点事件分析显示，2组在30 d时有明显差异，14 d内、90 d后则不明显，提示中药口服14～30 d才能改善患者短期内的临床终点事件发生率；但由于患者基础疾病不同，加之出院后可能停服中药，因此远期临床终点事件发生率无明显差异。此外，治疗组生存率较对照组高，但差异无统计学意义；30 d后治疗组肾脏替代比率明显低于对照组。中医证候积分比较显示，基础治疗及其联合中药治疗均能改善患者临床症状，但后者在改善AKI患者临床症状方面效果更为显著。
在前期研究基础上，本研究采用单中心前瞻性平行对照观察，发现和解分消汤联合基础治疗能更好地改善AKI患者临床症状、恢复肾功能，并减少终末期肾脏病、肾脏替代及死亡的发生，具有较好的临床疗效。但本研究非随机对照研究，今后还将进行设盲、安慰剂对照研究，扩大样本数，并进行长期随访，观察和解分消汤对肾功能的长期影响，以期进一步明确和解分消汤在AKI治疗中的作用。
参考文献：
[1] Finlay S， Bray B， Lewington AJ， et al. Identification of risk factors associated with acute kidney injury in patients admitted to acute medical units[J]. Clin Med，2013，13：233-238.
[2] Naveen S， Shubhada NA， Murray LL. Acute renal failure[J]. JAMA， 2003，289：747-751.
[3] 张琳琳，刘宝，周树生，等.重症医学科病房89例急性肾功能衰竭临床分析[J].安徽医药，2006，10（8）：599-600.
[4] 张改华，饶向荣.和解法在急性肾损伤中的应用[J].中国中医药信息杂志，2013，20（5）：96-97.
[5] Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Kidney Inter，2012，2（Suppl）：1-138.
[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：164-165.
（收稿日期：2014-12-30）
（修回日期：2015-02-02；编辑：陈静）