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关键词：名医经验；张培彤；肝癌；茵陈五虎白蛇汤
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.032
中图分类号：R273.57 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0112-02
据统计，2012年全世界肝癌新发74.8万例，其死亡率居第3位[1]。中国占全球新发肝癌患者的52.7%，居全球第1位，且仍在增长[2]。肝癌的传统治疗方法首选手术切除，另外，肝动脉介入栓塞治疗是目前临床常采用的手段，对血供丰富的肝癌疗效较好，但对肝功能不佳、肿物偏大、肿瘤发生播散者并不适宜。很多早期不能手术的小肝癌采用现代放疗技术，如伽马刀可获得根治，且肝功能损伤较小，但对晚期及大肝癌却几乎无能为力[3]。靶向治疗药物索拉菲尼因不良反应大、易产生耐药且价格昂贵而受到限制[4]。化疗目前效果较差。
中医治疗肝癌具有独到优势，可与西医疗法相互取长补短。不仅在配合手术、肝动脉介入栓塞、放疗和靶向治疗方面疗效满意，即使单独应用也显示了很好效果。张培彤博士是中国中医科学院肿瘤学科带头人，从事30年中西医结合肿瘤临床工作，经验丰富，其自制茵陈五虎白蛇汤治疗肝癌效果良好。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅。现将张师治疗2例病案介绍如下，以飨同道。
1 典型病例
案例1：患者，男，66岁，有乙肝病史20余年，因肝区不适，食欲减退，乏力较明显，体质量下降，于2013年6月4日在外院行CT示“左肝占位，双肺多发转移；肝硬化；胆囊多发结石”，生化检查示“血清天冬氨酸氨基转移酶61 U/L，γ-转肽酶77 U/L，甲胎蛋白（AFP）0.14 IU/L”，临床诊断考虑原发性肝癌，双肺多发转移。因既往行心脏冠状动脉支架术，一直采用抗凝治疗，且身体状况不佳，不愿进行西医治疗而求助张师。
2013年6月20日初诊：乏力明显，活动即心慌，纳差，右手发热，大便干、一二日一行，体质量下降明显，3个月内下降5 kg。查：舌紫，苔黄，脉沉取无力、略数。辨证为瘀毒内热、肝脾失和，拟化瘀清热、调和肝脾、软坚散结。方以茵陈五虎白蛇汤加减：茵陈30 g，虎杖10 g，五味子10 g，五倍子10 g，鸡内金30 g，炒山楂10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇15 g，炙鳖甲10 g，三棱10 g，莪术10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，丹参10 g，紫草10 g，黄连10 g，黄芩10 g，生地黄15 g，玄参15 g。每日1剂，水煎服。配合金龙胶囊（北京建生药业有限公司，1.0 g/粒）3粒/d；软坚消瘤片（中国中医科学院广安门医院院内制剂，1.0 g/片）3片/d以破瘀软坚散结、解郁通络。
2013年7月11日二诊：体力、食欲略有好转，仍大便干、二三日一行。舌略紫，苔黄，脉沉细弦。乃瘀热尚在，拟守方加苦参10 g、大黄（后下）10 g，以加强清热通腑之力。中成药继服。
2013年9月12日三诊：3 d前复查AFP 0.012 IU/L。精神压力减小，轻度乏力，尿黄，口干，纳可。体质量未再继续下降。舌紫，苔薄黄，脉沉细弦。此后以首诊方为基础随症加减，茵陈由30 g逐渐加至60 g；加浙贝母，且由30 g逐渐加量至75 g；加黄芪，由30 g逐渐增至60 g，以益气补中托毒；另依其内生毒热程度加苦参10 g、龙胆10 g、大黄（后下）10 g以加强清热解毒之功，并加全蝎3 g。中成药同前。
2015年1月8日查B超示“肝硬化、肝囊肿，胆囊多发结石、胆囊壁多发胆固醇结晶，副脾，肝脏未见肿物”，胸部CT示“双肺病灶已消失”。卡氏（KPS）评分持续保持在80～90分。
案例2：患者，男，70岁，有慢性乙型肝炎、高血压、糖尿病史，因肝区疼痛不适，乏力，体质量下降明显，双下肢水肿，2013年4月6日在外院查B超诊断为“肝硬化、肝实性恶性肿瘤，慢性胆囊炎，胆囊多发结石，脾内多发实性肿物”，AFP>3000 μg/L。
2013年4月28日初诊：患者自感无力明显，肝区刺痛，食欲不振、厌油腻，体质量下降（3个月下降4 kg），小便每夜3～4次，大便日行1～2次，双下肢轻度水肿，舌紫，苔黄厚，脉弦数。辨证为瘀毒内阻、肝经郁热，肝脾不和，治以化瘀清热、调肝健脾、软坚散结。方以茵陈五虎白蛇汤加减：茵陈30 g，虎杖10 g，五味子10 g，五倍子10 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇15 g，黄连10 g，黄芩10 g，鸡内金30 g，炒山楂10 g，炙鳖甲（先煎）10 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，黄芪30 g，紫草10 g，浙贝母30 g，三棱10 g，莪术10 g。每日1剂，水煎服。配服西黄解毒胶囊（中国中医科学院广安门医院院内制剂）0.5 g，3次/d。
2013年6月2日二诊：患者一般情况转好，肝区刺痛减轻，轻度乏力，但体质量仍缓慢下降。舌紫（因舌苔厚度较前变薄，舌体显现小瘀斑），苔黄，脉沉。守方将黄芪增至45 g以增强益气补中托毒之力，茵陈45 g，加薏苡仁60 g以清肝健脾利湿，浙贝母逐渐增至60 g加强化痰软坚之功效，加龙胆10 g、苦参10 g以增强清利肝胆之功。中成药同前。
2013年8月25日三诊：体质量已不再下降，病情趋于稳定，面色黯，精力和纳食尚可，舌紫、有瘀斑，苔根黄，脉左弦有力兼数、右脉沉略弱于左。乃热毒虽有减轻，但血瘀证仍较明显，故在清利肝胆热毒基础上，加强活血化瘀之力。改方为：黄芪45 g，陈皮10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍15 g，生地黄10 g，三棱10 g，莪术10 g，茵陈30 g，虎杖10 g，五味子10 g，鸡内金30 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g，龙胆10 g，苦参10 g。中成药同前。 2014年12月13日四诊：体质量稳定，精神好，肝区时有隐痛。舌紫黯、有瘀斑、舌两侧可见肝瘿线，苔黄，脉沉弦数。治以活血化瘀行气、软坚散结，方以膈下逐瘀汤加味：黄芪45 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎6 g，当归10 g，赤芍15 g，乌药6 g，五灵脂6 g，延胡索10 g，制香附6 g，枳壳6 g，牡丹皮15 g，炙甘草6 g，浙贝母45 g，知母15 g，茵陈30 g，五味子10 g，鸡内金30 g，炒山楂10 g，炙鳖甲（先煎）10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山萸肉15 g。根据患者病情变化，逐渐将浙贝母加量至120 g，知母改为30 g，加陈皮10 g、清半夏10 g以软坚化痰散结；黄芪逐渐加量至120 g以补中益气健脾；若有下肢水肿，视水肿轻重，酌加茯苓90～120 g、猪苓30 g，或黑白牵牛子各3 g等以健脾利水。一直服药至2015年10月复诊时一般状况很好，能进行游泳等锻炼项目，KPS评分90～100分。
2 讨论
肝癌属中医“癥积”“积聚”范畴，其生存期短，死亡率高。肝癌病位在肝，因肝与胆相表里，肝与脾有生克制化关系，脾与胃相表里，肝肾同源，故肝癌的发生、转归、预后与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为主，日久则兼见气血亏虚、阴阳两虚，终致本虚标实、虚实夹杂之证。肝癌病机演变复杂，由肝本脏自病或由他脏病及于肝，肝失疏泄是其病机演变的中心环节。肝失疏泄可致气滞、血瘀、湿热，三者蕴结于肝而见多种临床表现。日久累及脾、胃、胆、肾，终致肝不藏血、脾不统血而出现血证，邪毒蒙蔽清明脑窍而合并昏迷，肝、脾、肾三脏受病而转为臌胀。若在治疗过程中能阻断或延滞其中任何一个关键环节都可延缓病情。
张师临证强调辨证与辨病相结合，着重从瘀、热、湿进行治疗，抓住肝、脾、肾三脏及胆、胃二腑，从化瘀软坚、清热祛毒、利湿除痰三方面入手研制出茵陈五虎白蛇汤，取得良效。具体运用上，热重者可酌加黄芩、黄连、苦参、龙胆，甚至大黄以助泻肝利胆通腑之力；纳差者加鸡内金、炒山楂以健脾消食，增进食欲；乏力甚而中气不足者逐渐加大黄芪用量，且有补中健脾利水之功；脾失健运，痰湿难化者加陈皮、清半夏、茯苓、麸炒白术；如有肝区、胃脘气滞症状，可加延胡索、柴胡、木香、砂仁等；肾精不足则酌用山萸肉、熟地黄、山药、枸杞子、女贞子。在热邪逐渐得清、瘀逐渐得化、脾气逐渐恢复时，可逐渐加大浙贝母用量，并循序渐进使用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、九香虫、土鳖虫等虫类药物以加强化痰软坚、搜经剔络之功。总之，临证灵活运用本方，可扶正祛邪兼顾，祛邪而不伤正，以达到肿瘤缩小或长期带瘤生存的目的。
参考文献：
[1] ILYAS A， HASHIM Z， HANEEF K， et al. The effect of alendronate on proteome of hepatocellular carcinoma cell lines[J]. International Journal of Proteomics，2014，2（12）：1-9.
[2] 吴婧，徐伟文.GP73与肝癌关系的研究进展[J].分子诊断与治疗杂志，2013，5（5）：339-346.
[3] 汤衍斌，林增海，马涛.大肝癌治疗的临床研究现状[J].临床合理用药杂志，2012，5（11）：171-172.
[4] 张岚，任正刚.索拉菲尼治疗肝癌常见不良反应及处理的研究进展[J].中国肿瘤临床，2013，40（20）：1268-1271.
（收稿日期：2015-10-11）
（修回日期：2015-12-28；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.032
中图分类号：R273.57 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0112-02
据统计，2012年全世界肝癌新发74.8万例，其死亡率居第3位[1]。中国占全球新发肝癌患者的52.7%，居全球第1位，且仍在增长[2]。肝癌的传统治疗方法首选手术切除，另外，肝动脉介入栓塞治疗是目前临床常采用的手段，对血供丰富的肝癌疗效较好，但对肝功能不佳、肿物偏大、肿瘤发生播散者并不适宜。很多早期不能手术的小肝癌采用现代放疗技术，如伽马刀可获得根治，且肝功能损伤较小，但对晚期及大肝癌却几乎无能为力[3]。靶向治疗药物索拉菲尼因不良反应大、易产生耐药且价格昂贵而受到限制[4]。化疗目前效果较差。
中医治疗肝癌具有独到优势，可与西医疗法相互取长补短。不仅在配合手术、肝动脉介入栓塞、放疗和靶向治疗方面疗效满意，即使单独应用也显示了很好效果。张培彤博士是中国中医科学院肿瘤学科带头人，从事30年中西医结合肿瘤临床工作，经验丰富，其自制茵陈五虎白蛇汤治疗肝癌效果良好。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅。现将张师治疗2例病案介绍如下，以飨同道。
1 典型病例
案例1：患者，男，66岁，有乙肝病史20余年，因肝区不适，食欲减退，乏力较明显，体质量下降，于2013年6月4日在外院行CT示“左肝占位，双肺多发转移；肝硬化；胆囊多发结石”，生化检查示“血清天冬氨酸氨基转移酶61 U/L，γ-转肽酶77 U/L，甲胎蛋白（AFP）0.14 IU/L”，临床诊断考虑原发性肝癌，双肺多发转移。因既往行心脏冠状动脉支架术，一直采用抗凝治疗，且身体状况不佳，不愿进行西医治疗而求助张师。
2013年6月20日初诊：乏力明显，活动即心慌，纳差，右手发热，大便干、一二日一行，体质量下降明显，3个月内下降5 kg。查：舌紫，苔黄，脉沉取无力、略数。辨证为瘀毒内热、肝脾失和，拟化瘀清热、调和肝脾、软坚散结。方以茵陈五虎白蛇汤加减：茵陈30 g，虎杖10 g，五味子10 g，五倍子10 g，鸡内金30 g，炒山楂10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇15 g，炙鳖甲10 g，三棱10 g，莪术10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，丹参10 g，紫草10 g，黄连10 g，黄芩10 g，生地黄15 g，玄参15 g。每日1剂，水煎服。配合金龙胶囊（北京建生药业有限公司，1.0 g/粒）3粒/d；软坚消瘤片（中国中医科学院广安门医院院内制剂，1.0 g/片）3片/d以破瘀软坚散结、解郁通络。
2013年7月11日二诊：体力、食欲略有好转，仍大便干、二三日一行。舌略紫，苔黄，脉沉细弦。乃瘀热尚在，拟守方加苦参10 g、大黄（后下）10 g，以加强清热通腑之力。中成药继服。
2013年9月12日三诊：3 d前复查AFP 0.012 IU/L。精神压力减小，轻度乏力，尿黄，口干，纳可。体质量未再继续下降。舌紫，苔薄黄，脉沉细弦。此后以首诊方为基础随症加减，茵陈由30 g逐渐加至60 g；加浙贝母，且由30 g逐渐加量至75 g；加黄芪，由30 g逐渐增至60 g，以益气补中托毒；另依其内生毒热程度加苦参10 g、龙胆10 g、大黄（后下）10 g以加强清热解毒之功，并加全蝎3 g。中成药同前。
2015年1月8日查B超示“肝硬化、肝囊肿，胆囊多发结石、胆囊壁多发胆固醇结晶，副脾，肝脏未见肿物”，胸部CT示“双肺病灶已消失”。卡氏（KPS）评分持续保持在80～90分。
案例2：患者，男，70岁，有慢性乙型肝炎、高血压、糖尿病史，因肝区疼痛不适，乏力，体质量下降明显，双下肢水肿，2013年4月6日在外院查B超诊断为“肝硬化、肝实性恶性肿瘤，慢性胆囊炎，胆囊多发结石，脾内多发实性肿物”，AFP>3000 μg/L。
2013年4月28日初诊：患者自感无力明显，肝区刺痛，食欲不振、厌油腻，体质量下降（3个月下降4 kg），小便每夜3～4次，大便日行1～2次，双下肢轻度水肿，舌紫，苔黄厚，脉弦数。辨证为瘀毒内阻、肝经郁热，肝脾不和，治以化瘀清热、调肝健脾、软坚散结。方以茵陈五虎白蛇汤加减：茵陈30 g，虎杖10 g，五味子10 g，五倍子10 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇15 g，黄连10 g，黄芩10 g，鸡内金30 g，炒山楂10 g，炙鳖甲（先煎）10 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，黄芪30 g，紫草10 g，浙贝母30 g，三棱10 g，莪术10 g。每日1剂，水煎服。配服西黄解毒胶囊（中国中医科学院广安门医院院内制剂）0.5 g，3次/d。
2013年6月2日二诊：患者一般情况转好，肝区刺痛减轻，轻度乏力，但体质量仍缓慢下降。舌紫（因舌苔厚度较前变薄，舌体显现小瘀斑），苔黄，脉沉。守方将黄芪增至45 g以增强益气补中托毒之力，茵陈45 g，加薏苡仁60 g以清肝健脾利湿，浙贝母逐渐增至60 g加强化痰软坚之功效，加龙胆10 g、苦参10 g以增强清利肝胆之功。中成药同前。
2013年8月25日三诊：体质量已不再下降，病情趋于稳定，面色黯，精力和纳食尚可，舌紫、有瘀斑，苔根黄，脉左弦有力兼数、右脉沉略弱于左。乃热毒虽有减轻，但血瘀证仍较明显，故在清利肝胆热毒基础上，加强活血化瘀之力。改方为：黄芪45 g，陈皮10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍15 g，生地黄10 g，三棱10 g，莪术10 g，茵陈30 g，虎杖10 g，五味子10 g，鸡内金30 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g，龙胆10 g，苦参10 g。中成药同前。 2014年12月13日四诊：体质量稳定，精神好，肝区时有隐痛。舌紫黯、有瘀斑、舌两侧可见肝瘿线，苔黄，脉沉弦数。治以活血化瘀行气、软坚散结，方以膈下逐瘀汤加味：黄芪45 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎6 g，当归10 g，赤芍15 g，乌药6 g，五灵脂6 g，延胡索10 g，制香附6 g，枳壳6 g，牡丹皮15 g，炙甘草6 g，浙贝母45 g，知母15 g，茵陈30 g，五味子10 g，鸡内金30 g，炒山楂10 g，炙鳖甲（先煎）10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山萸肉15 g。根据患者病情变化，逐渐将浙贝母加量至120 g，知母改为30 g，加陈皮10 g、清半夏10 g以软坚化痰散结；黄芪逐渐加量至120 g以补中益气健脾；若有下肢水肿，视水肿轻重，酌加茯苓90～120 g、猪苓30 g，或黑白牵牛子各3 g等以健脾利水。一直服药至2015年10月复诊时一般状况很好，能进行游泳等锻炼项目，KPS评分90～100分。
2 讨论
肝癌属中医“癥积”“积聚”范畴，其生存期短，死亡率高。肝癌病位在肝，因肝与胆相表里，肝与脾有生克制化关系，脾与胃相表里，肝肾同源，故肝癌的发生、转归、预后与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为主，日久则兼见气血亏虚、阴阳两虚，终致本虚标实、虚实夹杂之证。肝癌病机演变复杂，由肝本脏自病或由他脏病及于肝，肝失疏泄是其病机演变的中心环节。肝失疏泄可致气滞、血瘀、湿热，三者蕴结于肝而见多种临床表现。日久累及脾、胃、胆、肾，终致肝不藏血、脾不统血而出现血证，邪毒蒙蔽清明脑窍而合并昏迷，肝、脾、肾三脏受病而转为臌胀。若在治疗过程中能阻断或延滞其中任何一个关键环节都可延缓病情。
张师临证强调辨证与辨病相结合，着重从瘀、热、湿进行治疗，抓住肝、脾、肾三脏及胆、胃二腑，从化瘀软坚、清热祛毒、利湿除痰三方面入手研制出茵陈五虎白蛇汤，取得良效。具体运用上，热重者可酌加黄芩、黄连、苦参、龙胆，甚至大黄以助泻肝利胆通腑之力；纳差者加鸡内金、炒山楂以健脾消食，增进食欲；乏力甚而中气不足者逐渐加大黄芪用量，且有补中健脾利水之功；脾失健运，痰湿难化者加陈皮、清半夏、茯苓、麸炒白术；如有肝区、胃脘气滞症状，可加延胡索、柴胡、木香、砂仁等；肾精不足则酌用山萸肉、熟地黄、山药、枸杞子、女贞子。在热邪逐渐得清、瘀逐渐得化、脾气逐渐恢复时，可逐渐加大浙贝母用量，并循序渐进使用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、九香虫、土鳖虫等虫类药物以加强化痰软坚、搜经剔络之功。总之，临证灵活运用本方，可扶正祛邪兼顾，祛邪而不伤正，以达到肿瘤缩小或长期带瘤生存的目的。
参考文献：
[1] ILYAS A， HASHIM Z， HANEEF K， et al. The effect of alendronate on proteome of hepatocellular carcinoma cell lines[J]. International Journal of Proteomics，2014，2（12）：1-9.
[2] 吴婧，徐伟文.GP73与肝癌关系的研究进展[J].分子诊断与治疗杂志，2013，5（5）：339-346.
[3] 汤衍斌，林增海，马涛.大肝癌治疗的临床研究现状[J].临床合理用药杂志，2012，5（11）：171-172.
[4] 张岚，任正刚.索拉菲尼治疗肝癌常见不良反应及处理的研究进展[J].中国肿瘤临床，2013，40（20）：1268-1271.
（收稿日期：2015-10-11）
（修回日期：2015-12-28；编辑：梅智胜）