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关键词：益肾化痰；活血祛瘀；糖脑清颗粒；糖尿病脑病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.027
中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0102-02
糖尿病脑病（diabetic encephalopathy，DE）是糖尿病慢性并发症之一，临床主要表现为轻中度认知功能障碍，学习、记忆、解决问题的能力下降。1型DE的发生主要由于低血糖的反复发作。2型DE发生机制尚不十分清楚。由于DE起病隐匿，极易漏诊或误诊，病情进展到一定程度则很难改善。因此，在DE早期进行干预治疗，可以有效阻断病情的进展。结合DE临床表现，本病应归属中医消渴合并痴呆、健忘范畴。消渴多责之于肾，阴虚燥热是其发病之本。阴虚燥热，耗气伤阴，肺燥胃热，肾虚使津液代谢异常，停痰留湿；热灼津液，血黏成痰；痰、湿、瘀阻滞脑络，气血不能通达清窍，出现神明失用、健忘等。证属本虚标实，而以肾虚为本，痰浊血瘀为标。笔者现通过查阅历代文献，结合当代研究，就益肾化痰、活血祛瘀法治疗早期DE的立论基础略作探讨如下。
1 肾精亏虚、痰瘀阻络为糖尿病脑病早期基本病机
1.1 肾精亏虚为痴呆的发病基础
痴呆病位在脑。脑居颅内，由髓汇集而成。《灵枢·海论》有“脑为髓之海”。《本草纲目》认为“脑为元神之府”，说明脑与精神活动有关。脑功能的发挥依赖于脑髓的充盈滋养，髓海充盈，元神得养，脑功能才正常。而髓海充盈需要肾精滋养，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”说明肾藏精，精生髓，脑髓的充盈与肾密切相关，可见痴呆与肾密切相关。
历代医家多认为肾精亏虚为痴呆的发病基础。《灵枢·本神》云：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则善忘其前言。”唐容川《内经精义》曰：“事物所以不忘，赖此记性。记在何处，则在肾经益肾生精，化为髓而
基金项目：江苏省中医药局科技项目（LZ13092）
通讯作者：盛蕾，E-mail：hejieqong1234@163.com
藏于脑中。”陈士铎《辨证录》云：“人有年老而健忘，近事不记忆，人以为心血之枯，谁知是肾水之竭乎？”叶天士《临证指南医案》亦云：“神呆等，乃本为肾之阴精亏虚，不能上充于脑。”程国彭《医学心悟》：“肾主智，肾虚则智不足，善忘其前言。”均阐述了痴呆与肾密切相关，肾精是髓海充盈的基础。
1.2 肾虚、痰浊、血瘀相互作用，导致痴呆发生发展
历代文献中对痰瘀导致痴呆的病机描述有较多记载。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”唐容川《血证论》指出：“凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”均阐述了瘀血与痴呆发病的关系。
《医林绳墨》记载：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。”《景岳全书·杂证谟》云：“痴呆证，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆，言辞颠倒，举动不经。”陈世铎《石室秘录》有“痰势最盛，呆气最深”。《辨证录·呆病门》云：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰……而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”均提出痰浊是痴呆发病的重要病理因素。
肾主水液，全身津液代谢皆依赖肾的蒸腾气化，一旦失常，则殃及脾脏，脾虚水湿不化，聚而生痰，痰浊瘀阻脉道，气血运行不利，久则成瘀；或由肾气亏虚，气虚无力行血而瘀滞，留于脉内；或由肾阴亏虚，阴血不足，脉道涩滞不通亦可成瘀。痰浊、瘀血内停，经络、脉道受阻，气血运行不利，则使肾脏亏虚更甚。表明肾虚、痰浊、瘀血三者互相影响而引发痴呆。
1.3 现代相关研究
刘氏等[1]对96例痴呆患者进行中医证候分布观察，结果最常见的证型是肾虚证。张氏等[2]研究发现，老年性痴呆常见证型为肝肾阴虚、气滞血瘀、痰浊阻窍、髓海不足。认为主要病理因素为痰，作用靶点主要为肾。洪氏等[3]研究发现，老年性痴呆的证候主要为髓海不足证、痰浊阻窍证，认为发病主要责之于肾，与肝、脾、心、脑密切相关，病机以阴虚为主，痰、血瘀为标。
2 益肾化痰、活血祛瘀是治疗早期糖尿病脑病的基本治法
基于上述认识，我们确立了“肾精亏虚为本，痰瘀阻络为标”乃痴呆病理基础，以“益肾化痰、活血祛瘀”为基本治法，研制出糖脑清颗粒。本方是在南京中医药大学王旭教授指导下拟定的治疗早期DE的中药制剂，由黄精、郁金、石菖蒲、水蛭等组成。方中黄精味甘，性平，具有养阴益气、滋肾填精之功。肾精充盛，则髓海充盈；体内津液的输布和排泄，依赖肾精的蒸腾气化功能，故肾精充盛则气血津液代谢平衡，有助于痰浊、瘀血消退。石菖蒲味辛、苦，性温，行散之力较强，既能芳香化湿、醒脾健胃，又可化浊祛痰、开窍宁神，是涤痰开窍之要药，《本草从新》载其“辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍”。郁金味辛、苦，性寒，擅长行气活血破瘀，与石菖蒲配伍则使痰化窍开。配伍小量水蛭，取其咸苦平而有逐血破结软坚之效，《神农本草经》谓其能“逐恶血、瘀血”“利水道”。全方为肾虚、痰瘀互结的病机而设，益肾填精以治其本，化痰、活血祛瘀以治其标，共奏益肾化痰、活血祛瘀之功。
现代医学认为，糖尿病微血管病变造成毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生，使血管管腔狭窄，脑血流量降低，通过一系列氧化应激、钙超载、兴奋性毒性作用等损伤血管内皮细胞，引起神经元坏死或凋亡，使脑功能受到抑制，认知能力下降。因此，改善血管内皮细胞功能，减轻神经元坏死对于改善认知功能具有重要临床意义。脑缺血造成细胞内脂质过氧化，丙二醛（MDA）为脂质过氧化的最终产物。超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）是主要的自由基清除系统，具有抗损伤的作用。因此，在脑缺血性急性期升高SOD、GSH-Px活性是有益的。脑缺血再灌注损伤时，MDA参与了损伤过程，SOD则阻断此过程。现代药理学研究表明，黄精能及时清除氧自由基，减轻神经细胞损伤，改善记忆能力[4]。黄精主要成分黄精多糖能提高脑组织GSH-Px活性，改善实验动物的记忆障碍[5]。石菖蒲能明显降低脑组织MDA水平，抑制脑组织细胞凋亡，增加SOD含量及GSH-Px活性，从而起到保护血管内皮细胞的作用[6]。杨氏等[7]观察了水蛭提取物对脑血栓形成后不同时间MDA、SOD水平的影响，结果水蛭提取物组与模型组相比MDA水平显著降低，SOD活性升高。
3 结语
DE发病是一个复杂的病理生理过程，目前国内外尚无确切的治疗方法。我们通过查阅历代文献及结合现有研究成果，发现肾精亏虚、痰瘀阻络为早期DE基本病机，并据此确立了“益肾化痰、活血祛瘀”的基本治法，研制出糖脑清颗粒。该方在长期临床实践中取得较好疗效，其治疗作用的机理值得进一步深入研究。
参考文献：
[1] 刘伟，李敬林，王丽，等.沈阳地区老年期痴呆患者中医证候规律的流行病学调查[J].中华中医药学刊，2009，27（12）：2551-2553.
[2] 张艳霞，张允岭.基于现代文献的老年性痴呆证型及证候要素分布研究[J].北京中医药大学学报，2011，34（6）：417-420.
[3] 洪芳，腾龙，何建成.老年性痴呆的常见证候和证候要素的现代文献研究[J].中华中医药学刊，2011，29（10）：2291-2293.
[4] 马凤巧，张海艳.黄精对衰老大鼠学习记忆能力的改善及机制[J].中国老年学杂志，2010，30（15）：2191-2192.
[5] 张峰，张继国，王丽华，等.黄精多糖对东莨菪碱致小鼠记忆获得障碍的改善作用[J].现代中西医结合杂志，2007，36（36）：5410-5412.
[6] 吴启端，方永奇，李翎，等.不同剂量石菖蒲对中枢神经系统影响的实验研究[J].中国药房，2005，16（9）：656-658.
[7] 杨文清，王四旺，谢艳华，等.水蛭提取物对大鼠脑血栓后脑组织MDA、SOD和NO含量的影响[J].第四军医大学学报，2001，22（2）：116-118.
（收稿日期：2014-08-20）
（修回日期：2015-10-21；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.027
中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0102-02
糖尿病脑病（diabetic encephalopathy，DE）是糖尿病慢性并发症之一，临床主要表现为轻中度认知功能障碍，学习、记忆、解决问题的能力下降。1型DE的发生主要由于低血糖的反复发作。2型DE发生机制尚不十分清楚。由于DE起病隐匿，极易漏诊或误诊，病情进展到一定程度则很难改善。因此，在DE早期进行干预治疗，可以有效阻断病情的进展。结合DE临床表现，本病应归属中医消渴合并痴呆、健忘范畴。消渴多责之于肾，阴虚燥热是其发病之本。阴虚燥热，耗气伤阴，肺燥胃热，肾虚使津液代谢异常，停痰留湿；热灼津液，血黏成痰；痰、湿、瘀阻滞脑络，气血不能通达清窍，出现神明失用、健忘等。证属本虚标实，而以肾虚为本，痰浊血瘀为标。笔者现通过查阅历代文献，结合当代研究，就益肾化痰、活血祛瘀法治疗早期DE的立论基础略作探讨如下。
1 肾精亏虚、痰瘀阻络为糖尿病脑病早期基本病机
1.1 肾精亏虚为痴呆的发病基础
痴呆病位在脑。脑居颅内，由髓汇集而成。《灵枢·海论》有“脑为髓之海”。《本草纲目》认为“脑为元神之府”，说明脑与精神活动有关。脑功能的发挥依赖于脑髓的充盈滋养，髓海充盈，元神得养，脑功能才正常。而髓海充盈需要肾精滋养，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”说明肾藏精，精生髓，脑髓的充盈与肾密切相关，可见痴呆与肾密切相关。
历代医家多认为肾精亏虚为痴呆的发病基础。《灵枢·本神》云：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则善忘其前言。”唐容川《内经精义》曰：“事物所以不忘，赖此记性。记在何处，则在肾经益肾生精，化为髓而
基金项目：江苏省中医药局科技项目（LZ13092）
通讯作者：盛蕾，E-mail：hejieqong1234@163.com
藏于脑中。”陈士铎《辨证录》云：“人有年老而健忘，近事不记忆，人以为心血之枯，谁知是肾水之竭乎？”叶天士《临证指南医案》亦云：“神呆等，乃本为肾之阴精亏虚，不能上充于脑。”程国彭《医学心悟》：“肾主智，肾虚则智不足，善忘其前言。”均阐述了痴呆与肾密切相关，肾精是髓海充盈的基础。
1.2 肾虚、痰浊、血瘀相互作用，导致痴呆发生发展
历代文献中对痰瘀导致痴呆的病机描述有较多记载。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”唐容川《血证论》指出：“凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”均阐述了瘀血与痴呆发病的关系。
《医林绳墨》记载：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。”《景岳全书·杂证谟》云：“痴呆证，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆，言辞颠倒，举动不经。”陈世铎《石室秘录》有“痰势最盛，呆气最深”。《辨证录·呆病门》云：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰……而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”均提出痰浊是痴呆发病的重要病理因素。
肾主水液，全身津液代谢皆依赖肾的蒸腾气化，一旦失常，则殃及脾脏，脾虚水湿不化，聚而生痰，痰浊瘀阻脉道，气血运行不利，久则成瘀；或由肾气亏虚，气虚无力行血而瘀滞，留于脉内；或由肾阴亏虚，阴血不足，脉道涩滞不通亦可成瘀。痰浊、瘀血内停，经络、脉道受阻，气血运行不利，则使肾脏亏虚更甚。表明肾虚、痰浊、瘀血三者互相影响而引发痴呆。
1.3 现代相关研究
刘氏等[1]对96例痴呆患者进行中医证候分布观察，结果最常见的证型是肾虚证。张氏等[2]研究发现，老年性痴呆常见证型为肝肾阴虚、气滞血瘀、痰浊阻窍、髓海不足。认为主要病理因素为痰，作用靶点主要为肾。洪氏等[3]研究发现，老年性痴呆的证候主要为髓海不足证、痰浊阻窍证，认为发病主要责之于肾，与肝、脾、心、脑密切相关，病机以阴虚为主，痰、血瘀为标。
2 益肾化痰、活血祛瘀是治疗早期糖尿病脑病的基本治法
基于上述认识，我们确立了“肾精亏虚为本，痰瘀阻络为标”乃痴呆病理基础，以“益肾化痰、活血祛瘀”为基本治法，研制出糖脑清颗粒。本方是在南京中医药大学王旭教授指导下拟定的治疗早期DE的中药制剂，由黄精、郁金、石菖蒲、水蛭等组成。方中黄精味甘，性平，具有养阴益气、滋肾填精之功。肾精充盛，则髓海充盈；体内津液的输布和排泄，依赖肾精的蒸腾气化功能，故肾精充盛则气血津液代谢平衡，有助于痰浊、瘀血消退。石菖蒲味辛、苦，性温，行散之力较强，既能芳香化湿、醒脾健胃，又可化浊祛痰、开窍宁神，是涤痰开窍之要药，《本草从新》载其“辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍”。郁金味辛、苦，性寒，擅长行气活血破瘀，与石菖蒲配伍则使痰化窍开。配伍小量水蛭，取其咸苦平而有逐血破结软坚之效，《神农本草经》谓其能“逐恶血、瘀血”“利水道”。全方为肾虚、痰瘀互结的病机而设，益肾填精以治其本，化痰、活血祛瘀以治其标，共奏益肾化痰、活血祛瘀之功。
现代医学认为，糖尿病微血管病变造成毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生，使血管管腔狭窄，脑血流量降低，通过一系列氧化应激、钙超载、兴奋性毒性作用等损伤血管内皮细胞，引起神经元坏死或凋亡，使脑功能受到抑制，认知能力下降。因此，改善血管内皮细胞功能，减轻神经元坏死对于改善认知功能具有重要临床意义。脑缺血造成细胞内脂质过氧化，丙二醛（MDA）为脂质过氧化的最终产物。超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）是主要的自由基清除系统，具有抗损伤的作用。因此，在脑缺血性急性期升高SOD、GSH-Px活性是有益的。脑缺血再灌注损伤时，MDA参与了损伤过程，SOD则阻断此过程。现代药理学研究表明，黄精能及时清除氧自由基，减轻神经细胞损伤，改善记忆能力[4]。黄精主要成分黄精多糖能提高脑组织GSH-Px活性，改善实验动物的记忆障碍[5]。石菖蒲能明显降低脑组织MDA水平，抑制脑组织细胞凋亡，增加SOD含量及GSH-Px活性，从而起到保护血管内皮细胞的作用[6]。杨氏等[7]观察了水蛭提取物对脑血栓形成后不同时间MDA、SOD水平的影响，结果水蛭提取物组与模型组相比MDA水平显著降低，SOD活性升高。
3 结语
DE发病是一个复杂的病理生理过程，目前国内外尚无确切的治疗方法。我们通过查阅历代文献及结合现有研究成果，发现肾精亏虚、痰瘀阻络为早期DE基本病机，并据此确立了“益肾化痰、活血祛瘀”的基本治法，研制出糖脑清颗粒。该方在长期临床实践中取得较好疗效，其治疗作用的机理值得进一步深入研究。
参考文献：
[1] 刘伟，李敬林，王丽，等.沈阳地区老年期痴呆患者中医证候规律的流行病学调查[J].中华中医药学刊，2009，27（12）：2551-2553.
[2] 张艳霞，张允岭.基于现代文献的老年性痴呆证型及证候要素分布研究[J].北京中医药大学学报，2011，34（6）：417-420.
[3] 洪芳，腾龙，何建成.老年性痴呆的常见证候和证候要素的现代文献研究[J].中华中医药学刊，2011，29（10）：2291-2293.
[4] 马凤巧，张海艳.黄精对衰老大鼠学习记忆能力的改善及机制[J].中国老年学杂志，2010，30（15）：2191-2192.
[5] 张峰，张继国，王丽华，等.黄精多糖对东莨菪碱致小鼠记忆获得障碍的改善作用[J].现代中西医结合杂志，2007，36（36）：5410-5412.
[6] 吴启端，方永奇，李翎，等.不同剂量石菖蒲对中枢神经系统影响的实验研究[J].中国药房，2005，16（9）：656-658.
[7] 杨文清，王四旺，谢艳华，等.水蛭提取物对大鼠脑血栓后脑组织MDA、SOD和NO含量的影响[J].第四军医大学学报，2001，22（2）：116-118.
（收稿日期：2014-08-20）
（修回日期：2015-10-21；编辑：梅智胜）