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世界上没有一劳永逸、所有人都满意的医疗保险制度,那是一种乌托邦式幻想。每个社会都只能在“利益攸关的群体”中反复寻找平衡。
美国当地时间2009年12月24日国会参议院投票通过了美国总统奥巴马支持的全面医疗改革法案。这一瞬间让美国民众等待了近100年。
美国从1912年提出的全民医保设想,历经了四位总统的努力都未果。西奥多•罗斯福总统的医保设想因竞选失利而付之东流;富兰克林•罗斯福遭到美国医学联合会反对最终流产;尼克松也未能打破由资本操控、为富人服务的医疗体制;克林顿的医改也抵挡不了利益集团的游说。可见,历次医改都在商业保险、药品企业和医师协会等既得利益集团的作祟下无疾而终。
不知是受到幸运之神关顾还是由于金融危机下的特定国情,奥巴马成为了这一棒的完成者。赞誉声冷却后,大考将至,他是能否兑现医保改革会给美国社会经济体制带来积极的变化的承诺呢?答案也许很快,也许很慢,也许就没有。
医保向左向右的“死结”
医疗保险制度是一个最受关注的社会问题,它极易引起“民众的社会政治态度”,民众的这种社会政治态度说到底是对自身利益需求的一种诉求和表达,对社会财富分配不均的质疑。我们姑且把向左称之为“政府主导”的医疗保险制度,把向右称之为“市场主导”的医疗保险制度,世界范围内这两种医疗保险制度都存在,都有其弊端。因此,从这一点来讲,医保怎么改都是一件不讨好的事。
美国被称之为政府支出最高,效率最低的“市场主导”医疗保险制度的国家。为什么呢,这与它现行的医疗保险制度有关。美国就医情况是这样的:一个人有工作后,单位会在私人保险公司为他买保险,生病时,拿着保险卡去看医生,看过后,医生把帐单寄到保险公司,由保险公司付费给医生。病人分担一小部分费用,大头由保险公司付。这样就形成了单位、保险公司、医院(及私人诊所)、个人一个四角关系支撑的医疗保障体系。在这个体系中保险公司和相关机构和行业是最大的受益者,美国政府是美国医疗服务最大的买单者。
目前美国人享受保险情况是这样的。据官方数字统计,约有1.63亿65岁以下的美国人通过雇佣关系获得医疗保险;还有近1800万人自行在市场上购买价格相当昂贵的商业医疗保险;此外,约4400万人享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险(Medicare),近6100万贫困人口享受政府优惠保险(Medicaid)。尽管如此,还是有大约4600万人没有医疗保险。
对应以上保险人情况,再来算算政府开支。目前,美国每年医疗开支达2.2万亿美元,相当于每人每年7400多美元,占国内生产总值(GDP)的16%。专业预计,这一比例在2025年将达到25%。美国医疗开支增速不仅快于GDP增长,而且也高于收入和通货膨胀率增幅,从经济学角度而言这是难以为继的。从人口结构变化看,据美国人口普查局预测,美国人口将从2000年的2.82亿增至2050年的4.20亿,增长近乎50%,在此过程中,总人口将出现老年化现象。自2011年开始,1946—1964年“婴儿潮”时期出生的人口将陆续年满65岁,至2030年,预计美国每五个人中将有一人满65或超过65岁,即老年人口占总人口的1/5,而老年人的医疗保障主要是由政府负担。“现行医疗体系带来的经济重负已经令国家别无选择,除了进行改革别无他路。”总统奥巴马再三警告道。
从美国实行的医疗保险体系可以看出,在这个体系中,医生和保险公司缺乏有效的制衡机制。原因何在?在美国,夹在病人和医生之间的是私人保险公司。一方面,保险公司的利润追求抬高了医疗费用的成本,而且限制了病人的就医范围;另一方面,虽然大多保险公司对其付费覆盖面斤斤计加较,但在其铁定的医疗覆盖范围内,又容易导致人们“过度就医”和医生“过度诊疗”。
虽然“市场主导”的医疗保险制度有其弊端,但如改变成“政府主导”的医疗保险制度,那就不是对病人的“过度”而是“无度”了。特别是当特权阶层侵蚀公共医疗资源的现象逐渐成为一道刺眼的景观时,舆情对所谓公平的医疗保险制度的抨击会更加猛烈。
寻找混合型第三条道路的改革
世界上没有一劳永逸的乌托邦式医疗保险制度,只有在“利益攸关的群体”反复寻找平衡。在市场化的医疗保险和公费医疗之间,存在一个利弊的“对换”:高效和公平很难兼得。说到底,医疗保险体制度的最优化是令一小部分消费者不满意的制度。
现在,福利化社会就医的最大难题是“排长队”等候手术。为此被很多患者称为公费医疗体系的低效和“不人道”。据统计,2005年加拿大人看专科的平均等待时间是17.7周,只有一半病人可以得到及时救治,很多人可能等上一两年。在欧洲也存在类似的情况。在英国,据一个叫做“拥护改革的护士”组织统计,有近1百万的英国人正在排队等待医疗服务。即使是官方,也承认有1/8的人口需要等待一年以上才能做上手术。至于法国,他们慷慨的医疗体制已经使医疗部门背上了27亿美元的债务。
面对这种社会现实,英国、加拿大等国家都在实验“混合型的第三条道路”医保体制,这两个国家试图在全民公费医疗之外扩大私人行医,但是政治阻力不小,因为任何市场“口子”的打开,都可能导致优秀医生从公立体制流失到私立体制当中去,从而影响医疗资源的公平分配。但是他们仍在努力。
美国这次医保改革也是在这条道路探索:在市场化医疗体制的基础上推行全民医疗,但并非是全民公费医疗。观察美国此次的改革,其操作层面是建立在“劫富济贫”的基础上。按照法案,计划实施后第一个10年内的总开支为1.2万亿美元,这笔费用将通过养活联邦医疗项目开支和对富人增税来筹集。众议院计划在未来10年内,允许政府向年收入高于50万美元的个人和年收入超过100万美元的家庭加税。这些对富人加征的税主要通过资本利得税和股票收益税实现。预计资本利得税税率将从目前的15%提高到25.4%,股票收益税税率将从15%提高至45%。此外,从现有的Medicare和Medicaid的政府项目中削减开支4000多亿美元、从医疗用品生产商处筹集资金200亿美元,对没有按照规定购买医保的个人和不提供医保的雇主课以罚款。
参议院的医改法案旨在将3000万不享受医疗保险的美国人纳入医改范畴,从而使得这一体系覆盖94%的国民。在生效后的第一个10年内,该法案预计将耗资8710亿美元,但会使政府预算赤字减少1320亿美元。该法案首次明文规定,几乎所有美国人都应在2014年前拥有医疗保险。对于年收入低于43320美元的个人和低于73240美元的三口之家,联邦政府将给予医保补贴。
另外,这项方案还要求以州为基础建立保险交易所,旨在帮助无保险者在各种医保计划中做出对比和选择。在这项方案的各项主要内容中,建立保险交易所等内容要到2014年才会启动。
从理论上看,这次改革不仅在财富上重新分配,在就医权力上得到均衡。从操作上看,有利于医疗体系的改善,提高医疗系统效率,减少浪费,并能起到减少政府支出的作用。但一个不可忽略的问题马上将会浮出水面,在未来10年,美国的财政赤字将达到9.1万亿。医疗改革的高昂代价最终转移到消费者头上,实际上,他们是买单者。不知将要受益第三条医疗保险制度的美国民众,在着实的成为买单者后又会发出怎样的声音。
美国当地时间2009年12月24日国会参议院投票通过了美国总统奥巴马支持的全面医疗改革法案。这一瞬间让美国民众等待了近100年。
美国从1912年提出的全民医保设想,历经了四位总统的努力都未果。西奥多•罗斯福总统的医保设想因竞选失利而付之东流;富兰克林•罗斯福遭到美国医学联合会反对最终流产;尼克松也未能打破由资本操控、为富人服务的医疗体制;克林顿的医改也抵挡不了利益集团的游说。可见,历次医改都在商业保险、药品企业和医师协会等既得利益集团的作祟下无疾而终。
不知是受到幸运之神关顾还是由于金融危机下的特定国情,奥巴马成为了这一棒的完成者。赞誉声冷却后,大考将至,他是能否兑现医保改革会给美国社会经济体制带来积极的变化的承诺呢?答案也许很快,也许很慢,也许就没有。
医保向左向右的“死结”
医疗保险制度是一个最受关注的社会问题,它极易引起“民众的社会政治态度”,民众的这种社会政治态度说到底是对自身利益需求的一种诉求和表达,对社会财富分配不均的质疑。我们姑且把向左称之为“政府主导”的医疗保险制度,把向右称之为“市场主导”的医疗保险制度,世界范围内这两种医疗保险制度都存在,都有其弊端。因此,从这一点来讲,医保怎么改都是一件不讨好的事。
美国被称之为政府支出最高,效率最低的“市场主导”医疗保险制度的国家。为什么呢,这与它现行的医疗保险制度有关。美国就医情况是这样的:一个人有工作后,单位会在私人保险公司为他买保险,生病时,拿着保险卡去看医生,看过后,医生把帐单寄到保险公司,由保险公司付费给医生。病人分担一小部分费用,大头由保险公司付。这样就形成了单位、保险公司、医院(及私人诊所)、个人一个四角关系支撑的医疗保障体系。在这个体系中保险公司和相关机构和行业是最大的受益者,美国政府是美国医疗服务最大的买单者。
目前美国人享受保险情况是这样的。据官方数字统计,约有1.63亿65岁以下的美国人通过雇佣关系获得医疗保险;还有近1800万人自行在市场上购买价格相当昂贵的商业医疗保险;此外,约4400万人享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险(Medicare),近6100万贫困人口享受政府优惠保险(Medicaid)。尽管如此,还是有大约4600万人没有医疗保险。
对应以上保险人情况,再来算算政府开支。目前,美国每年医疗开支达2.2万亿美元,相当于每人每年7400多美元,占国内生产总值(GDP)的16%。专业预计,这一比例在2025年将达到25%。美国医疗开支增速不仅快于GDP增长,而且也高于收入和通货膨胀率增幅,从经济学角度而言这是难以为继的。从人口结构变化看,据美国人口普查局预测,美国人口将从2000年的2.82亿增至2050年的4.20亿,增长近乎50%,在此过程中,总人口将出现老年化现象。自2011年开始,1946—1964年“婴儿潮”时期出生的人口将陆续年满65岁,至2030年,预计美国每五个人中将有一人满65或超过65岁,即老年人口占总人口的1/5,而老年人的医疗保障主要是由政府负担。“现行医疗体系带来的经济重负已经令国家别无选择,除了进行改革别无他路。”总统奥巴马再三警告道。
从美国实行的医疗保险体系可以看出,在这个体系中,医生和保险公司缺乏有效的制衡机制。原因何在?在美国,夹在病人和医生之间的是私人保险公司。一方面,保险公司的利润追求抬高了医疗费用的成本,而且限制了病人的就医范围;另一方面,虽然大多保险公司对其付费覆盖面斤斤计加较,但在其铁定的医疗覆盖范围内,又容易导致人们“过度就医”和医生“过度诊疗”。
虽然“市场主导”的医疗保险制度有其弊端,但如改变成“政府主导”的医疗保险制度,那就不是对病人的“过度”而是“无度”了。特别是当特权阶层侵蚀公共医疗资源的现象逐渐成为一道刺眼的景观时,舆情对所谓公平的医疗保险制度的抨击会更加猛烈。
寻找混合型第三条道路的改革
世界上没有一劳永逸的乌托邦式医疗保险制度,只有在“利益攸关的群体”反复寻找平衡。在市场化的医疗保险和公费医疗之间,存在一个利弊的“对换”:高效和公平很难兼得。说到底,医疗保险体制度的最优化是令一小部分消费者不满意的制度。
现在,福利化社会就医的最大难题是“排长队”等候手术。为此被很多患者称为公费医疗体系的低效和“不人道”。据统计,2005年加拿大人看专科的平均等待时间是17.7周,只有一半病人可以得到及时救治,很多人可能等上一两年。在欧洲也存在类似的情况。在英国,据一个叫做“拥护改革的护士”组织统计,有近1百万的英国人正在排队等待医疗服务。即使是官方,也承认有1/8的人口需要等待一年以上才能做上手术。至于法国,他们慷慨的医疗体制已经使医疗部门背上了27亿美元的债务。
面对这种社会现实,英国、加拿大等国家都在实验“混合型的第三条道路”医保体制,这两个国家试图在全民公费医疗之外扩大私人行医,但是政治阻力不小,因为任何市场“口子”的打开,都可能导致优秀医生从公立体制流失到私立体制当中去,从而影响医疗资源的公平分配。但是他们仍在努力。
美国这次医保改革也是在这条道路探索:在市场化医疗体制的基础上推行全民医疗,但并非是全民公费医疗。观察美国此次的改革,其操作层面是建立在“劫富济贫”的基础上。按照法案,计划实施后第一个10年内的总开支为1.2万亿美元,这笔费用将通过养活联邦医疗项目开支和对富人增税来筹集。众议院计划在未来10年内,允许政府向年收入高于50万美元的个人和年收入超过100万美元的家庭加税。这些对富人加征的税主要通过资本利得税和股票收益税实现。预计资本利得税税率将从目前的15%提高到25.4%,股票收益税税率将从15%提高至45%。此外,从现有的Medicare和Medicaid的政府项目中削减开支4000多亿美元、从医疗用品生产商处筹集资金200亿美元,对没有按照规定购买医保的个人和不提供医保的雇主课以罚款。
参议院的医改法案旨在将3000万不享受医疗保险的美国人纳入医改范畴,从而使得这一体系覆盖94%的国民。在生效后的第一个10年内,该法案预计将耗资8710亿美元,但会使政府预算赤字减少1320亿美元。该法案首次明文规定,几乎所有美国人都应在2014年前拥有医疗保险。对于年收入低于43320美元的个人和低于73240美元的三口之家,联邦政府将给予医保补贴。
另外,这项方案还要求以州为基础建立保险交易所,旨在帮助无保险者在各种医保计划中做出对比和选择。在这项方案的各项主要内容中,建立保险交易所等内容要到2014年才会启动。
从理论上看,这次改革不仅在财富上重新分配,在就医权力上得到均衡。从操作上看,有利于医疗体系的改善,提高医疗系统效率,减少浪费,并能起到减少政府支出的作用。但一个不可忽略的问题马上将会浮出水面,在未来10年,美国的财政赤字将达到9.1万亿。医疗改革的高昂代价最终转移到消费者头上,实际上,他们是买单者。不知将要受益第三条医疗保险制度的美国民众,在着实的成为买单者后又会发出怎样的声音。