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【摘要】日本胃癌治疗指南（以下简称指南）作为目前治疗胃癌的指导性文件，受到各国的广泛深关注。在“指南”中对于胃癌治疗方案的选择均是以T分类作为根本而制定的。对于T1类的治疗主要分为腹腔镜下手术以及内镜下手，而对于T2-4进展期胃癌的治疗主要是以标准D2手术作为基本选择而制定治疗方针，对于高度进展期胃癌的治疗则是通过术前化疗辅助剂扩大手术而展开。本文基于日本《胃癌治疗指南》探讨了T分类胃癌患者的治疗方法，以期为临床治疗及研究提供参考。
【关键词】胃癌；指南；手术；化疗
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309070文章编号：1004-7484（2013）-09-4913-01
大量临床研究表明，T（浸润深度）以及N（淋巴结转移）是胃癌临床分期的重要分期因子以及预后因子，对胃癌的外科治疗具有重要指导意义。随着影像学诊断技术的发展，临床日常诊断能够高精度地诊断出胃癌的浸润程度以及其波及范围，为临床治疗提供了重要参考依据。日本《胃癌治疗指南》（2010年第3版）中推荐了日常诊疗方法选择的程度，并针对T分期的治疗方法进行了详细的阐述，为临床胃癌治疗的标准化和规范化奠定了理论基础。本文在日本《胃癌治疗指南》的基础上探讨了T分期胃癌的治疗，以飨读者。
1胃癌T1分期的治疗
日本《胃癌处理规约》（2010年第14版）中，将胃癌T1分期又分为T1a和T1b分期。目前，对于T1分期的治疗原则是在确保不失去根治性效果的前提下，充分考虑患者的生活质量以及侵袭性等因素而合理地选择治疗方案。通常早期胃癌可取得良好的预后效果，患者的5年生存率可达到90%以上。近年来，胃镜治疗胃癌的比例在逐渐上升，相关研究发现，日本对早期胃癌患者实施外科切除手术的比例约为678%，而实施内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术的比例约为322%。后两种术式的目的是局部切除病灶，根据浸润深度计算手术切除范围，仅切除黏膜以及黏膜下层，这与胃切除手术存在本质上的差异，难以彻底清除淋巴结。因此，内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术是治疗早期胃癌无淋巴结转移阶段的病灶的处理方法。而对于未分化型的胃癌，通常不进行内镜下治疗。有相关研究认为，T1a期无脉管侵袭且在2cm以下的胃癌基本上没有淋巴结转移，对这类胃癌患者实施内镜切除术，可获得与外科手术相同的预后效果。应用内镜切除术时，必须注意是否存在脉管侵袭以及溃疡等。
近年来，临床应用腹腔镜手术治疗早期胃癌，较开腹术而言，患者的住院时间较短，且胃肠道功能恢复较快，且侵袭性较低，受到患者的亲睐。但该技术的操作难度较大，尚未作为标准日常诊疗方法。
总的来说，对于T1期患者，其外科治疗应针对内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术适应证之外的患者，并实施D1、D1+、保留大网膜胃切除以及保留幽门胃切除术等能够保存功能的缩小手术，而对于胃癌T1分期的cN（+）患者而言，宜选择标准D2手术。
2胃癌T2-4分期的治疗
对于胃癌T2-4分期的治疗，“指南”中包含的标准手术主要是指2/3胃切除以及D2淋巴结廓清，对于合并其他脏器浸润时，需联合实施脏器切除。在第3版“指南”中，临床对淋巴结廓清D作出了新的定义，主要是以手术方式对淋巴结廓清的范围作出分类。其中D2廓清术是外科手术治疗胃癌的标准切除术，手术死亡率低于2%。且相关研究表明，D2廓清治疗胃癌的局部复发率以及死亡率均低于D1廓清治疗。研究认为，对于食管浸润<3cm者，采用经腹手术D2廓清作为基本治疗方式。相关研究表明，扩大廓清以及扩大手术均不会改善患者的预后。
对于进展期胃癌，临床主要采用D2淋巴结廓清术以及腹腔镜下手术进行治疗，但对于术后患者的预后效果尚无基于循证医学的有力证据。近年来，临床采用化学疗法治疗进展期胃癌，且临床实践证实多种抗癌药物可用于进展期胃癌化疗，并取得了一定的疗效。改变了传统主要以手术治疗进展期胃癌的单一治疗模式。目前，临床已经将治愈切除术后实施复发预防性治疗联合化疗作为进展期胃癌的标准治疗法。此外，针对能够切除但是具有较高复发风险的胃癌患者，临床应用术前辅助化疗法，可提高手术切除率，避免实施扩大手术，并缩小肿瘤病灶，具有较大的临床应用价值，但关于其改善术后生存率尚缺乏循证医学方面的证据。
3复发胃癌以及不能切除胃癌的治疗
对于非治愈性胃癌手术，“指南”中作出了明确的规定，主要包括：肿瘤减量术、姑息性手术等。其中，姑息性手术的主要目的是缓解患者的出血以及狭窄等症状，可有效解决外科急症问题，并可改善患者的生活质量。而减量手术则主要是延长患者的生命，但关于其延长生命的作用目前尚缺乏可靠证据。有研究证实，胃癌分子靶向药物用于治疗胃癌具有显著效果，但也有相关试验表明其效果不明显。总之，对于复发性胃癌、不能切除的胃癌或者难以治愈的胃癌患者，应以化疗作为中心治疗方法，以分子靶向治疗以及放疗作为辅助治疗方法进行综合治疗。此外，根据患者的病情及适应证实施姑息性手术，可改善患者的术后生活质量。
参考文献
[1]胡祥日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读[C]//第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议论文集，2009：30-35
[2]陈志新，陈心足胃癌外科治疗进展评述[J]西部医学，2010，22（6）：981-984
【关键词】胃癌；指南；手术；化疗
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309070文章编号：1004-7484（2013）-09-4913-01
大量临床研究表明，T（浸润深度）以及N（淋巴结转移）是胃癌临床分期的重要分期因子以及预后因子，对胃癌的外科治疗具有重要指导意义。随着影像学诊断技术的发展，临床日常诊断能够高精度地诊断出胃癌的浸润程度以及其波及范围，为临床治疗提供了重要参考依据。日本《胃癌治疗指南》（2010年第3版）中推荐了日常诊疗方法选择的程度，并针对T分期的治疗方法进行了详细的阐述，为临床胃癌治疗的标准化和规范化奠定了理论基础。本文在日本《胃癌治疗指南》的基础上探讨了T分期胃癌的治疗，以飨读者。
1胃癌T1分期的治疗
日本《胃癌处理规约》（2010年第14版）中，将胃癌T1分期又分为T1a和T1b分期。目前，对于T1分期的治疗原则是在确保不失去根治性效果的前提下，充分考虑患者的生活质量以及侵袭性等因素而合理地选择治疗方案。通常早期胃癌可取得良好的预后效果，患者的5年生存率可达到90%以上。近年来，胃镜治疗胃癌的比例在逐渐上升，相关研究发现，日本对早期胃癌患者实施外科切除手术的比例约为678%，而实施内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术的比例约为322%。后两种术式的目的是局部切除病灶，根据浸润深度计算手术切除范围，仅切除黏膜以及黏膜下层，这与胃切除手术存在本质上的差异，难以彻底清除淋巴结。因此，内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术是治疗早期胃癌无淋巴结转移阶段的病灶的处理方法。而对于未分化型的胃癌，通常不进行内镜下治疗。有相关研究认为，T1a期无脉管侵袭且在2cm以下的胃癌基本上没有淋巴结转移，对这类胃癌患者实施内镜切除术，可获得与外科手术相同的预后效果。应用内镜切除术时，必须注意是否存在脉管侵袭以及溃疡等。
近年来，临床应用腹腔镜手术治疗早期胃癌，较开腹术而言，患者的住院时间较短，且胃肠道功能恢复较快，且侵袭性较低，受到患者的亲睐。但该技术的操作难度较大，尚未作为标准日常诊疗方法。
总的来说，对于T1期患者，其外科治疗应针对内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术适应证之外的患者，并实施D1、D1+、保留大网膜胃切除以及保留幽门胃切除术等能够保存功能的缩小手术，而对于胃癌T1分期的cN（+）患者而言，宜选择标准D2手术。
2胃癌T2-4分期的治疗
对于胃癌T2-4分期的治疗，“指南”中包含的标准手术主要是指2/3胃切除以及D2淋巴结廓清，对于合并其他脏器浸润时，需联合实施脏器切除。在第3版“指南”中，临床对淋巴结廓清D作出了新的定义，主要是以手术方式对淋巴结廓清的范围作出分类。其中D2廓清术是外科手术治疗胃癌的标准切除术，手术死亡率低于2%。且相关研究表明，D2廓清治疗胃癌的局部复发率以及死亡率均低于D1廓清治疗。研究认为，对于食管浸润<3cm者，采用经腹手术D2廓清作为基本治疗方式。相关研究表明，扩大廓清以及扩大手术均不会改善患者的预后。
对于进展期胃癌，临床主要采用D2淋巴结廓清术以及腹腔镜下手术进行治疗，但对于术后患者的预后效果尚无基于循证医学的有力证据。近年来，临床采用化学疗法治疗进展期胃癌，且临床实践证实多种抗癌药物可用于进展期胃癌化疗，并取得了一定的疗效。改变了传统主要以手术治疗进展期胃癌的单一治疗模式。目前，临床已经将治愈切除术后实施复发预防性治疗联合化疗作为进展期胃癌的标准治疗法。此外，针对能够切除但是具有较高复发风险的胃癌患者，临床应用术前辅助化疗法，可提高手术切除率，避免实施扩大手术，并缩小肿瘤病灶，具有较大的临床应用价值，但关于其改善术后生存率尚缺乏循证医学方面的证据。
3复发胃癌以及不能切除胃癌的治疗
对于非治愈性胃癌手术，“指南”中作出了明确的规定，主要包括：肿瘤减量术、姑息性手术等。其中，姑息性手术的主要目的是缓解患者的出血以及狭窄等症状，可有效解决外科急症问题，并可改善患者的生活质量。而减量手术则主要是延长患者的生命，但关于其延长生命的作用目前尚缺乏可靠证据。有研究证实，胃癌分子靶向药物用于治疗胃癌具有显著效果，但也有相关试验表明其效果不明显。总之，对于复发性胃癌、不能切除的胃癌或者难以治愈的胃癌患者，应以化疗作为中心治疗方法，以分子靶向治疗以及放疗作为辅助治疗方法进行综合治疗。此外，根据患者的病情及适应证实施姑息性手术，可改善患者的术后生活质量。
参考文献
[1]胡祥日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读[C]//第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议论文集，2009：30-35
[2]陈志新，陈心足胃癌外科治疗进展评述[J]西部医学，2010，22（6）：981-984