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摘要：目的：探讨胸外伤的诊断和综合救治方法。方法：回顾分析我院救治的161例急性胸外伤患者，根据病史、临床表现、体检结果和必要的辅助检查，对其诊断、治疗经过和结果进行分析和总结。结论：对胸外伤患者，应详细全面检查，早期诊断，避免误诊和漏诊，积极救治和及时处理合并伤是降低死亡利率，提高救治成功率的关键。
关键词：胸外伤;肋骨骨折;血气胸
1.资料与方法
1.1一般资料 本组男98例，女63例，年龄17-68岁，中位年龄45岁。致伤原因，交通伤103例，坠落伤例16，刀刺伤11例，挤压伤12例，其它伤19例。
1.2受伤情况 肋骨骨折112例，其中单侧肋骨骨折91例，双侧肋骨骨折21例。多根多处肋骨骨折10例，胸骨骨折4例，形成连枷胸7例，并发血气胸97例，肺挫伤72例，心包损伤2例，膈肌损伤4例，腹部脏器损伤9例，四肢、骨盆、脊柱骨折10例。
1.3 诊断及治疗 根据伤情全组患者立即行X线、CT和彩超检查，必要时行头颅及腹腔CT检查、胸穿和腹穿检查，以明确诊断。行胸腔闭式引流46例，剖胸手术25例，其中肋间血管结扎止血5例，肺叶修补术14例，心包修补术2例，膈肌修补术4例，在合并腹部损伤中，剖腹手术9例，其中脾切除6例，肝修补3例，四肢手术4例。
2.结果
本组治愈156例，治愈率96.89%，死亡5例，病死率3.10%。其中呼吸衰竭2例，失血性休克2例，心脏大血管损伤1例，其余患者均治愈。
3.讨论
3.1救治原则 对于胸外伤的治疗原则是早期诊断，早期治疗。对伤者尽快行必要的X线片、CT检查，确定受伤部位，除外是否合并其他重要脏器的损伤，迅速做出正确的诊断。根据受伤严重程度积极救治危重患者。监测生命体征，及时清除病人呼吸道内的分泌物，确保呼吸道通畅，充分供氧，保持良好的通气。对呼吸衰竭的患者，采用PEEP通气模式，行呼吸机辅助呼吸，防止阻塞性通气功能障碍及通气血流比例失调，保证肺内气体运输和弥散，以改善呼吸功能和治疗急性呼吸衰竭。对有休克的病人应尽快建立通畅的输液通道，注意补液量和速度，以补充胶体为主，严格控制液体，避免出现肺水肿和呼吸衰竭，有效纠正休克，确切镇痛可使病人维持有效的呼吸及良好的咳嗽功能，防止肺不张。应及时处理开放性气胸，变开放为闭合及张力性气胸、大量血气胸，行穿刺抽气、抽液减压或行胸腔闭式引流术，必要时行开胸探查术，对疑有腹部脏器损伤者行剖腹探查，对其他复合伤给予妥善处理。
3.2 肋骨骨折 单纯肋骨骨折，骨折断端错位不明显可给予多头胸带包扎固定，对多根多处肋骨骨折患者给予胸带加胶布固定，浮动胸壁可加棉垫固定，以减轻患者胸痛，利于咳嗽、排痰，降低骨折断端刺破肋间血管的可能性及浮动胸壁引起血气胸的发生率。胸壁软化产生的反常呼吸和纵膈摆动可导致呼吸循环障碍，可给予呼吸机辅助呼吸。本组有3例多发肋骨骨折，胸壁软化病人给予呼吸机辅助呼吸治疗，均治愈。
3.3 胸骨骨折 胸外伤中胸骨骨折的病人比较少见，对这类病人要注意胸内脏器的损伤。本组有4例病人有胸骨骨折，均为横断骨折，骨折断端错位不明显，都给予胸带固定减轻胸痛及临床观察。其中1例并发一侧血胸，经多次胸穿抽积血治疗治愈。
3.4 血气胸 胸外伤常并发血气胸，对少量胸腔积血积气患者可暂时不处理，给予临床观察，或采取胸腔抽气、抽液。及时复查X线胸片，准确判断是否存在胸腔内活动性出血，必要时行胸腔闭式引流术。这不仅可以解除肺压缩，改善通气和换气功能，还可以密切观察引流情况，利于必要的开胸探查手术。当每小时引流量大于200ml时，应立即开胸探查止血。本组有5例病人因胸腔引流血性胸液过多行胸腔镜或开胸肋间血管结扎止血治疗。对闭式引流术后仍有大量漏气的病人，应开胸或胸腔镜探查行肺修补术。要警惕迟发性血胸的发生。本组有1例多发性肋骨骨折患者，伤后12天才出现一侧血胸，经多次胸穿抽积血治愈。对凝固性血胸的患者应给予开胸清除血块并做纤维板剥脱术。
3.5 心脏损伤 对于心脏大血管破裂伤者，多因没有抢救机会，临床上很难遇到。非致命的心包损伤导致心包积血的病人本组有2例，经X线和心脏彩超检查确诊，为防止心包填塞给予手术治疗治愈。本组有1例心脏大血管突然破裂，抢救无效的致死病例。
3.6 肺挫裂伤 肺挫伤患者可有气短、呼吸困难等低氧血症的表现，X线片表现为条索影，结节状或片状影，严重者可造成两侧广泛性肺实变影。由于肺间质和肺泡出血，气管和肺泡内可有积血及毛细血管通透性增加和肺泡表面活性物质减少，可出现肺水肿和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。对这类重症肺挫裂伤患者应给予肋间神经封闭、镇静、止痛、止血、吸氧。肺挫伤易导致肺内感染，影响肺功能，应早期应用抗生素治疗，预防感染。应用肾上腺皮质激素可改善微循环，稳定细胞膜及溶酶体膜，减少肺泡损伤，降低渗透压，减少肺水肿，增加肺挫伤的吸收，利于肺挫伤的修复。及时补充蛋白质，辅助病人排痰，保持呼吸道通畅。监测血氧、血气变化，必要时给予机械通气，以利于肺挫伤的修复，防止急性呼吸循环功能衰竭的发生，提高严重胸外伤病人的治愈率。本组有8例重症肺挫伤伤者给予呼吸机辅助治疗均治愈。
3.7合并其他脏器损伤 严重胸外伤常伴有其他脏器的损伤，如颅脑、腹部脏器、骨盆、脊柱和四肢关节等。早期诊断是成功救治的关键。疑有合并腹腔脏器损伤者，有明显腹部症状和体征，腹腔穿刺阳性者，应给予剖腹探查止血，或胸腹联合切口手术，行脾切除，肝及膈肌等实质性脏器修补术。本组有9例伤者给予开腹探查手术，行脾切除及肝脏修补术，有4例膈肌修补术，均治愈。对合并其他部位骨折的患者，应等待胸部伤情稳定后由专科行进一步处理。本组有4例患者行骨折手术。
参考文献：
[1]何鹏 重症胸部外伤救治[M]北京：人民军医出版社 2002：94-113
[2]李雪峰 325例胸外伤诊治体会[J]中原医刊 2003.30（18）：40-41
[3]牛志强 严重胸外伤的救治体会[J]国实用医药 2012.7（27）：131-132
关键词：胸外伤;肋骨骨折;血气胸
1.资料与方法
1.1一般资料 本组男98例，女63例，年龄17-68岁，中位年龄45岁。致伤原因，交通伤103例，坠落伤例16，刀刺伤11例，挤压伤12例，其它伤19例。
1.2受伤情况 肋骨骨折112例，其中单侧肋骨骨折91例，双侧肋骨骨折21例。多根多处肋骨骨折10例，胸骨骨折4例，形成连枷胸7例，并发血气胸97例，肺挫伤72例，心包损伤2例，膈肌损伤4例，腹部脏器损伤9例，四肢、骨盆、脊柱骨折10例。
1.3 诊断及治疗 根据伤情全组患者立即行X线、CT和彩超检查，必要时行头颅及腹腔CT检查、胸穿和腹穿检查，以明确诊断。行胸腔闭式引流46例，剖胸手术25例，其中肋间血管结扎止血5例，肺叶修补术14例，心包修补术2例，膈肌修补术4例，在合并腹部损伤中，剖腹手术9例，其中脾切除6例，肝修补3例，四肢手术4例。
2.结果
本组治愈156例，治愈率96.89%，死亡5例，病死率3.10%。其中呼吸衰竭2例，失血性休克2例，心脏大血管损伤1例，其余患者均治愈。
3.讨论
3.1救治原则 对于胸外伤的治疗原则是早期诊断，早期治疗。对伤者尽快行必要的X线片、CT检查，确定受伤部位，除外是否合并其他重要脏器的损伤，迅速做出正确的诊断。根据受伤严重程度积极救治危重患者。监测生命体征，及时清除病人呼吸道内的分泌物，确保呼吸道通畅，充分供氧，保持良好的通气。对呼吸衰竭的患者，采用PEEP通气模式，行呼吸机辅助呼吸，防止阻塞性通气功能障碍及通气血流比例失调，保证肺内气体运输和弥散，以改善呼吸功能和治疗急性呼吸衰竭。对有休克的病人应尽快建立通畅的输液通道，注意补液量和速度，以补充胶体为主，严格控制液体，避免出现肺水肿和呼吸衰竭，有效纠正休克，确切镇痛可使病人维持有效的呼吸及良好的咳嗽功能，防止肺不张。应及时处理开放性气胸，变开放为闭合及张力性气胸、大量血气胸，行穿刺抽气、抽液减压或行胸腔闭式引流术，必要时行开胸探查术，对疑有腹部脏器损伤者行剖腹探查，对其他复合伤给予妥善处理。
3.2 肋骨骨折 单纯肋骨骨折，骨折断端错位不明显可给予多头胸带包扎固定，对多根多处肋骨骨折患者给予胸带加胶布固定，浮动胸壁可加棉垫固定，以减轻患者胸痛，利于咳嗽、排痰，降低骨折断端刺破肋间血管的可能性及浮动胸壁引起血气胸的发生率。胸壁软化产生的反常呼吸和纵膈摆动可导致呼吸循环障碍，可给予呼吸机辅助呼吸。本组有3例多发肋骨骨折，胸壁软化病人给予呼吸机辅助呼吸治疗，均治愈。
3.3 胸骨骨折 胸外伤中胸骨骨折的病人比较少见，对这类病人要注意胸内脏器的损伤。本组有4例病人有胸骨骨折，均为横断骨折，骨折断端错位不明显，都给予胸带固定减轻胸痛及临床观察。其中1例并发一侧血胸，经多次胸穿抽积血治疗治愈。
3.4 血气胸 胸外伤常并发血气胸，对少量胸腔积血积气患者可暂时不处理，给予临床观察，或采取胸腔抽气、抽液。及时复查X线胸片，准确判断是否存在胸腔内活动性出血，必要时行胸腔闭式引流术。这不仅可以解除肺压缩，改善通气和换气功能，还可以密切观察引流情况，利于必要的开胸探查手术。当每小时引流量大于200ml时，应立即开胸探查止血。本组有5例病人因胸腔引流血性胸液过多行胸腔镜或开胸肋间血管结扎止血治疗。对闭式引流术后仍有大量漏气的病人，应开胸或胸腔镜探查行肺修补术。要警惕迟发性血胸的发生。本组有1例多发性肋骨骨折患者，伤后12天才出现一侧血胸，经多次胸穿抽积血治愈。对凝固性血胸的患者应给予开胸清除血块并做纤维板剥脱术。
3.5 心脏损伤 对于心脏大血管破裂伤者，多因没有抢救机会，临床上很难遇到。非致命的心包损伤导致心包积血的病人本组有2例，经X线和心脏彩超检查确诊，为防止心包填塞给予手术治疗治愈。本组有1例心脏大血管突然破裂，抢救无效的致死病例。
3.6 肺挫裂伤 肺挫伤患者可有气短、呼吸困难等低氧血症的表现，X线片表现为条索影，结节状或片状影，严重者可造成两侧广泛性肺实变影。由于肺间质和肺泡出血，气管和肺泡内可有积血及毛细血管通透性增加和肺泡表面活性物质减少，可出现肺水肿和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。对这类重症肺挫裂伤患者应给予肋间神经封闭、镇静、止痛、止血、吸氧。肺挫伤易导致肺内感染，影响肺功能，应早期应用抗生素治疗，预防感染。应用肾上腺皮质激素可改善微循环，稳定细胞膜及溶酶体膜，减少肺泡损伤，降低渗透压，减少肺水肿，增加肺挫伤的吸收，利于肺挫伤的修复。及时补充蛋白质，辅助病人排痰，保持呼吸道通畅。监测血氧、血气变化，必要时给予机械通气，以利于肺挫伤的修复，防止急性呼吸循环功能衰竭的发生，提高严重胸外伤病人的治愈率。本组有8例重症肺挫伤伤者给予呼吸机辅助治疗均治愈。
3.7合并其他脏器损伤 严重胸外伤常伴有其他脏器的损伤，如颅脑、腹部脏器、骨盆、脊柱和四肢关节等。早期诊断是成功救治的关键。疑有合并腹腔脏器损伤者，有明显腹部症状和体征，腹腔穿刺阳性者，应给予剖腹探查止血，或胸腹联合切口手术，行脾切除，肝及膈肌等实质性脏器修补术。本组有9例伤者给予开腹探查手术，行脾切除及肝脏修补术，有4例膈肌修补术，均治愈。对合并其他部位骨折的患者，应等待胸部伤情稳定后由专科行进一步处理。本组有4例患者行骨折手术。
参考文献：
[1]何鹏 重症胸部外伤救治[M]北京：人民军医出版社 2002：94-113
[2]李雪峰 325例胸外伤诊治体会[J]中原医刊 2003.30（18）：40-41
[3]牛志强 严重胸外伤的救治体会[J]国实用医药 2012.7（27）：131-132