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摘要：随着新医改进程的加快，我国公立医院改革取得明显成效，截至2017年9月月底，我国公立医院已经全部取消药品加成，标志我国实行了60多年的“以药补医”的政策的结束，但公立医院改革在政府财政投入方面仍然存在一些矛盾和问题，亟待解决。文章通过梳理我国市级公立医院不同时期的财政投入状况及特点，并结合我国J市公立医院的现状及问题，对新医改过程中的财政投入问题进行调查研究，并提供政策建议。
关键词：公立医院改革；财政投入；补偿机制；政策建议
公立医院改革是牵动整个医改的“牛鼻子”，是医改能否顺利进行的关键一步，因此，只有牢牢把握公立医院这个“大头”，才能使医改沿着正确的方向前进。随着新医改的快速推进，我国综合医疗体制改革的步伐逐步加快，推动我国市级公立医院医疗体制下的核心供给端的改革步伐也日益加快，但市级公立医院改革仍然面临着政府投入的不足、补偿机制的不完善以及对财政补偿资金监管的不到位等诸多问题。由于我国公立医院改革的主要目的是体现“公益性”，不断满足人民群众日益多样化、多层次的医疗卫生服务需求，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高我国公民的健康水平，所以，为了更好的实现这一目的和缓解政府投入的不足等问题，需要进一步提高政府对我国市级公立医院的财政投入比例，为促进我国市级公立医院的有效运行提供支持，以及为国家重点医疗学科的建设提供资金保障，逐步形成健全合理的市级公立医院补偿新机制。
一、我国市级公立医院不同时期的财政投入状况及特点
（一）改革开放探索时期的财政投入状况（1978～1991年）
建国初期的中国由于实行计划经济，因此建立的是以农村包围城市的医疗服务体系。以农村为重点，中西医结合的路线为方针，但随后一段时间国家发生动荡，中国经济受到一定程度影响，政府对公共医疗卫生服务的财政投入锐减，国家医疗卫生事业发展受到严重阻碍，具体表现在：1.医疗设备供给严重不足，现有的医疗设备陈旧且功能简单；2.基层医疗队伍的水平严重下降，缺乏具备专业知识的医护人员；3.各地疾病多发，卫生状况极差且政府盲目要求扩张医疗系统的数量从而忽略了医疗质量；在政府意识到中国的医疗卫生发展处于停滞的严重问题后，开始进行1978年改革，逐步加强了政府对医疗机构的管理，将发展重心由“数量”转变为“质量”，制定"五定一奖"政策指引，在全国选取试点城市，使用财政资金对公立医院进行考核奖惩、定额补助等。同时调整医院的性质，开始由完全国有和集体医疗性质转变为多种所有制形式并存的医疗性质，这种变化在一定程度上缓解了医院改革在资金投入上的问题。1978～1984年这一改革初级阶段，政府并没有将公立医院单独划分出来考虑，但中央政府开始意识到要推动医疗事业的发展，必须拥有对公立医院的绝对控制权并将其作为全民公共医疗服务基地；1985年第一轮比较全面且覆盖全国各地的医疗改革阶段开始，这一阶段主要强调中央和地方对建立和完善公立医院要发挥主观能动性，为公立医院的发展提供充分空间。本次改革将重点从农村转向城市，参照“让权放利” 的改革思路，政府为各级医院提供政策上的支持，但由于政府放权过度，对医疗卫生机构的管理缺乏监管，导致日后百姓“看病贵”的问题凸显。
（二）初期步入市场化时期的财政投入状况（1992～2000年）
这一时期医疗改革开始步入市场化运作，政府基本退出公立医院的投资建设，更不用说财政投入，卫生部制定了一系列政策，旨在引导公立医院能够通过自身经营管理创造利润，“以药养医”成为公立医院运行的普遍模式，老百姓看病越来越贵，而政府在公立医院医疗卫生方面的财政投入却不断减弱。
（三）完全市场化时期的财政投入状况（2001～2008年）
自改革开放以后，医疗改革总体上呈现市场化的特点，在一定程度上，人们将医疗卫生服务视为商品。许多经济学家也将医疗服务等同于付费服务，认为市场供求关系决定价格，医疗服务的市场化特点日益明显，在很长一段时间内，我国对公立医疗机构的财政投入比例日益降低。政府为了促进公立医院之间的相互竞争，全面撤出对公立医院发展建设经费的投入，提出“管办分开”的新模式，使公立医院的经营权和所有权分离，公立医院的建设和运行完全依赖于市场的调节作用，大大降低了政府在财政投入和监督管理两方面的作用，政府在公立医院改革中的责任意识越来越弱，最终公共医疗服务的不足引起社会百姓对极度不满，看病难和看病贵的问题日益严重。2004年政府开始重新思考医改得失，公立医院的公益性被再次提及，社会百姓普遍呼吁政府在医疗卫生事业方面发挥职责，最终我国公立医院迎来了新一轮的改革。
（四）全面推开县（市）级公立医院综合改革时期的财政投入状况（2009～2015年）
本轮改革将公立医院的公益性作为改革重点，以县级医院为改革起点，由点及面，最终达到对全国所有省（区、市）的全覆盖。但在改革过程中也存在一些问题，一方面，市场承担责任和政府承担职责的界限难以划清，财政投入方式单一等，改革推进显得力不从心；另一方面，政府的财政投入又使得市场竞争对公立医院的影響减小，公立医院因缺乏竞争和外在的压力、推力而处于“安逸的状态”，导致其发展处于停滞状态。虽然我国从2009年新一轮医改启动以来，在公立医院的财政投入有所增加，截至2015年，我国对公立医院直接财政投入在1800亿元左右，与2008年相比，提高了2倍多，但由于近年来我国市级公立医院的医疗服务需求快速增长，医疗费用日益昂贵，所以事实上我国政府对市级公立医院的财政投入占公立医院总收入的份额有不断下降的趋势。
（五）我国市级公立医院改革新时期的财政投入状况（2016～2017年）
随着我国经济快速发展，进入“新常态”时期，我国政府对公共财政支出的压力变大；自2016年以来，医改步伐加快，国家出台的政策取得明显的成效；2017年是改革关键一年，既是我国贯彻落实全国卫生与健康大会精神和“十三五”深化医药卫生体制改革的重要一年，也是我国实现市级公立医院改革阶段性目标任务的关键一年，因此国家采取“一减二调一补”的政策措施，所谓“一补”，就是对我国市级公立医院增加财政补助。但就目前来看，各级地方政府在公立医院改革的财政投入方面仍面临投入不到位、投入形式单一等问题，有待进一步完善政府财政投入问题。 二、我国市级公立医院改革中的财政投入问题
（一）我国市级公立医院改革中的财政投入总体状况
我国公立医院改革是医疗卫生体制改革的核心一环，目前在我国市级公立医院改革进程中，总体状况是提供有一定的政府财政补助，但却存在财政投入规模不足、结构不合理；资金投入不到位、补偿机制不合理等较为突出的问题。大部分市级公立医院采用“901”“811”“721”方式来补偿，即90%或80%、70%通过调整医疗服务价格进行补偿，10%或20%由政府补助，10%由医院承担，可见，我国政府在市级公立医院改革中的财政投入比例小且财政资金投入规模不足。中纪委副书记杨晓超介绍，我国政府对市级公立医院的财政投入，只能满足医院退休人员的工资，或定向投入建设大型医疗项目；而医院大多数医务人员的工资，来自于加价7%～15%的卖药收入和各种医疗服务收费。但随着2017年9月月底我国所有公立医院药品加成的取消，公立医院的收入不可能再过多的依耐卖药收入，政府对公立医院的财政投入就起着关键作用，其中主要是在保障医务人员的薪酬方面增加财政投入，在“公益性”医疗基础设施方面增加财政投入以及在保障供应基本用药方面增加财政投入。他继续说道：科学合理的财政投入，有利于加强疾病防治、紧急救援等基础公共卫生服务体系的建设，加强中医药学的发展，保障市级公立医院健康有序的运行，以及有利于加强对重点医疗学科的建设。杨顺心等人对我国市级公立医院经济运行关系和财政投入进行定量分析后发现财政补助和公立医院财务平衡有一定的关联性，其中财政补偿与人均住院费和药品费用成负相关关系。由此可见，加大政府对公立医院改革的投入，有利于维护公立医院公益性、调动其积极性，同时对于保障可持续性的运行新机制和建立科学合理的补偿机制发挥着巨大作用。
（二）J市公立医院改革中财政投入现状与存在的问题
“政府不投入，何以谈医改？”J市副院长蒋某提到。这从一个侧面反映了政府的财政投入对医改的重要作用。随着市级公立医院综合改革试点工作的开展，J市在当地政府的领导下，着力解决群众看病就医问题，将已出台政策落实到位，抓好医疗、医保、医药“三医联动”，积极发挥政府在医疗卫生事业方面的作用，着力推进体制机制改革，如政府补偿机制、人事薪酬机制、医疗监管体制等。调查显示，从2016年12月1日零时起，J市所在区域内所有二级以上公立医院药品加成（中药饮片除外）已经全部取消，实行药品零差率销售，同时对因为药品零差价减少的收入的部分政府给予5%～10%的财政补助； J市政府对2016年实施药品零差价销售的16家公立医院的补偿总额为377.92万元，在一定程度上支持了本市公立医院改革。虽然政府对J市公立医院改革增加财政投入，但目前仍然存在财政投入资金使用效率低、财政投入结构不合理以及财政资金监管不力等问题。
三、政策建议
对我国市级公立医院来说，政府财政投入面临诸多挑战，如大部分地区公立医院改革的配套资金落实不到位，财政资金的低效率利用率以及不合理的财政补偿机制等。结合J市财政投入情况，可以从以下几方面考虑。
（一）建立健全我国市级公立医院财政补偿新机制
针对不合理的财政补偿机制问题，建议推动建立由服务收费和政府补助两个渠道的补偿新机制；推动建立财政补助与医院服务数量、质量挂钩的新机制，并根据实际价格情况给予差别化补偿；推动建立健全以财政投入促进分级诊疗配套措施等。
（二）推动我国市级公立医院建立合理的财政投入结构
针对市级公立医院财政投入结构不合理、资金投入不到位的问题，建议确定合理的公立医院财政投入比例，进一步完善财政投入结构，将投入重心放到国家临床重点专科建设方面、医师规范化培训方面以及与公立医院改革和发展相关的其他工作方面。
（三）加强我国市级公立医院财务运营、资金使用等方面的监督机制
针对财政投入资金使用效率低的问题，建议建立将公立医院改革纳入对地方政府的考核要求等约束机制，提高公立医院财政投入资金的使用效率；针对资金使用监管不到位的问题，建议进一步明确地方各级政府、各有关部门责任，加强对资金运用的监督管理和定期通报，实施全面预算监管。
（四）健全我国市级公立医院成本核算机制
随着我国市级公立医院改革进程的加快，尽管政府财政投入有所增加，但公立医院仍然不应该放松警惕，而应加强成本核算，杜绝“吃大锅饭”的现象再度出现，同时市级公立医院需及时剥离对药品收入的过度依赖，努力提高技术和服务管理水平，建立起运行更具效率的现代医院管理制度；在进行成本核算时，通过借助政府搭台和私营部门帮助等方式，探索并尝试利用 PPP 模式对资源配置效率做出改进，以建立合理的风险分摊机制，从而加强对成本的核算控制，使财政投入的资金更好的运用于公立医院的运营之中。
参考文献：
[1]李东.公立医院改革财政追加超4亿[EB/OL].中国网，http：//www.china.com.cn/news/txt/2009-01/15/content_17119841.htm，2009-01-15.
[2]曹洋.医疗支付制度改革——新医改的重中之重[J].黑龙江医学，2016（S1）.
[3]毕玉.公立医院改革中政府责任的研究——以南京市公立医院改革为例[D].南京大学，2016.
[4]舟政办.舟山市人民政府办公室关于印发舟山市深化公立医院综合改革试点方案的通知[R].舟山市人民政府，2013.
[5]卞玉惠.县级公立医院医药价格综合改革的实践和思考[J].现代医院，2013（11）.
[6]胡重明.浙江省加强县级中醫院资源投入的政策实施情况研究.[J].医学与社会，2017（04）.
（作者单位：长江大学管理学院。康玉梅为通讯作者）
关键词：公立医院改革；财政投入；补偿机制；政策建议
公立医院改革是牵动整个医改的“牛鼻子”，是医改能否顺利进行的关键一步，因此，只有牢牢把握公立医院这个“大头”，才能使医改沿着正确的方向前进。随着新医改的快速推进，我国综合医疗体制改革的步伐逐步加快，推动我国市级公立医院医疗体制下的核心供给端的改革步伐也日益加快，但市级公立医院改革仍然面临着政府投入的不足、补偿机制的不完善以及对财政补偿资金监管的不到位等诸多问题。由于我国公立医院改革的主要目的是体现“公益性”，不断满足人民群众日益多样化、多层次的医疗卫生服务需求，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高我国公民的健康水平，所以，为了更好的实现这一目的和缓解政府投入的不足等问题，需要进一步提高政府对我国市级公立医院的财政投入比例，为促进我国市级公立医院的有效运行提供支持，以及为国家重点医疗学科的建设提供资金保障，逐步形成健全合理的市级公立医院补偿新机制。
一、我国市级公立医院不同时期的财政投入状况及特点
（一）改革开放探索时期的财政投入状况（1978～1991年）
建国初期的中国由于实行计划经济，因此建立的是以农村包围城市的医疗服务体系。以农村为重点，中西医结合的路线为方针，但随后一段时间国家发生动荡，中国经济受到一定程度影响，政府对公共医疗卫生服务的财政投入锐减，国家医疗卫生事业发展受到严重阻碍，具体表现在：1.医疗设备供给严重不足，现有的医疗设备陈旧且功能简单；2.基层医疗队伍的水平严重下降，缺乏具备专业知识的医护人员；3.各地疾病多发，卫生状况极差且政府盲目要求扩张医疗系统的数量从而忽略了医疗质量；在政府意识到中国的医疗卫生发展处于停滞的严重问题后，开始进行1978年改革，逐步加强了政府对医疗机构的管理，将发展重心由“数量”转变为“质量”，制定"五定一奖"政策指引，在全国选取试点城市，使用财政资金对公立医院进行考核奖惩、定额补助等。同时调整医院的性质，开始由完全国有和集体医疗性质转变为多种所有制形式并存的医疗性质，这种变化在一定程度上缓解了医院改革在资金投入上的问题。1978～1984年这一改革初级阶段，政府并没有将公立医院单独划分出来考虑，但中央政府开始意识到要推动医疗事业的发展，必须拥有对公立医院的绝对控制权并将其作为全民公共医疗服务基地；1985年第一轮比较全面且覆盖全国各地的医疗改革阶段开始，这一阶段主要强调中央和地方对建立和完善公立医院要发挥主观能动性，为公立医院的发展提供充分空间。本次改革将重点从农村转向城市，参照“让权放利” 的改革思路，政府为各级医院提供政策上的支持，但由于政府放权过度，对医疗卫生机构的管理缺乏监管，导致日后百姓“看病贵”的问题凸显。
（二）初期步入市场化时期的财政投入状况（1992～2000年）
这一时期医疗改革开始步入市场化运作，政府基本退出公立医院的投资建设，更不用说财政投入，卫生部制定了一系列政策，旨在引导公立医院能够通过自身经营管理创造利润，“以药养医”成为公立医院运行的普遍模式，老百姓看病越来越贵，而政府在公立医院医疗卫生方面的财政投入却不断减弱。
（三）完全市场化时期的财政投入状况（2001～2008年）
自改革开放以后，医疗改革总体上呈现市场化的特点，在一定程度上，人们将医疗卫生服务视为商品。许多经济学家也将医疗服务等同于付费服务，认为市场供求关系决定价格，医疗服务的市场化特点日益明显，在很长一段时间内，我国对公立医疗机构的财政投入比例日益降低。政府为了促进公立医院之间的相互竞争，全面撤出对公立医院发展建设经费的投入，提出“管办分开”的新模式，使公立医院的经营权和所有权分离，公立医院的建设和运行完全依赖于市场的调节作用，大大降低了政府在财政投入和监督管理两方面的作用，政府在公立医院改革中的责任意识越来越弱，最终公共医疗服务的不足引起社会百姓对极度不满，看病难和看病贵的问题日益严重。2004年政府开始重新思考医改得失，公立医院的公益性被再次提及，社会百姓普遍呼吁政府在医疗卫生事业方面发挥职责，最终我国公立医院迎来了新一轮的改革。
（四）全面推开县（市）级公立医院综合改革时期的财政投入状况（2009～2015年）
本轮改革将公立医院的公益性作为改革重点，以县级医院为改革起点，由点及面，最终达到对全国所有省（区、市）的全覆盖。但在改革过程中也存在一些问题，一方面，市场承担责任和政府承担职责的界限难以划清，财政投入方式单一等，改革推进显得力不从心；另一方面，政府的财政投入又使得市场竞争对公立医院的影響减小，公立医院因缺乏竞争和外在的压力、推力而处于“安逸的状态”，导致其发展处于停滞状态。虽然我国从2009年新一轮医改启动以来，在公立医院的财政投入有所增加，截至2015年，我国对公立医院直接财政投入在1800亿元左右，与2008年相比，提高了2倍多，但由于近年来我国市级公立医院的医疗服务需求快速增长，医疗费用日益昂贵，所以事实上我国政府对市级公立医院的财政投入占公立医院总收入的份额有不断下降的趋势。
（五）我国市级公立医院改革新时期的财政投入状况（2016～2017年）
随着我国经济快速发展，进入“新常态”时期，我国政府对公共财政支出的压力变大；自2016年以来，医改步伐加快，国家出台的政策取得明显的成效；2017年是改革关键一年，既是我国贯彻落实全国卫生与健康大会精神和“十三五”深化医药卫生体制改革的重要一年，也是我国实现市级公立医院改革阶段性目标任务的关键一年，因此国家采取“一减二调一补”的政策措施，所谓“一补”，就是对我国市级公立医院增加财政补助。但就目前来看，各级地方政府在公立医院改革的财政投入方面仍面临投入不到位、投入形式单一等问题，有待进一步完善政府财政投入问题。 二、我国市级公立医院改革中的财政投入问题
（一）我国市级公立医院改革中的财政投入总体状况
我国公立医院改革是医疗卫生体制改革的核心一环，目前在我国市级公立医院改革进程中，总体状况是提供有一定的政府财政补助，但却存在财政投入规模不足、结构不合理；资金投入不到位、补偿机制不合理等较为突出的问题。大部分市级公立医院采用“901”“811”“721”方式来补偿，即90%或80%、70%通过调整医疗服务价格进行补偿，10%或20%由政府补助，10%由医院承担，可见，我国政府在市级公立医院改革中的财政投入比例小且财政资金投入规模不足。中纪委副书记杨晓超介绍，我国政府对市级公立医院的财政投入，只能满足医院退休人员的工资，或定向投入建设大型医疗项目；而医院大多数医务人员的工资，来自于加价7%～15%的卖药收入和各种医疗服务收费。但随着2017年9月月底我国所有公立医院药品加成的取消，公立医院的收入不可能再过多的依耐卖药收入，政府对公立医院的财政投入就起着关键作用，其中主要是在保障医务人员的薪酬方面增加财政投入，在“公益性”医疗基础设施方面增加财政投入以及在保障供应基本用药方面增加财政投入。他继续说道：科学合理的财政投入，有利于加强疾病防治、紧急救援等基础公共卫生服务体系的建设，加强中医药学的发展，保障市级公立医院健康有序的运行，以及有利于加强对重点医疗学科的建设。杨顺心等人对我国市级公立医院经济运行关系和财政投入进行定量分析后发现财政补助和公立医院财务平衡有一定的关联性，其中财政补偿与人均住院费和药品费用成负相关关系。由此可见，加大政府对公立医院改革的投入，有利于维护公立医院公益性、调动其积极性，同时对于保障可持续性的运行新机制和建立科学合理的补偿机制发挥着巨大作用。
（二）J市公立医院改革中财政投入现状与存在的问题
“政府不投入，何以谈医改？”J市副院长蒋某提到。这从一个侧面反映了政府的财政投入对医改的重要作用。随着市级公立医院综合改革试点工作的开展，J市在当地政府的领导下，着力解决群众看病就医问题，将已出台政策落实到位，抓好医疗、医保、医药“三医联动”，积极发挥政府在医疗卫生事业方面的作用，着力推进体制机制改革，如政府补偿机制、人事薪酬机制、医疗监管体制等。调查显示，从2016年12月1日零时起，J市所在区域内所有二级以上公立医院药品加成（中药饮片除外）已经全部取消，实行药品零差率销售，同时对因为药品零差价减少的收入的部分政府给予5%～10%的财政补助； J市政府对2016年实施药品零差价销售的16家公立医院的补偿总额为377.92万元，在一定程度上支持了本市公立医院改革。虽然政府对J市公立医院改革增加财政投入，但目前仍然存在财政投入资金使用效率低、财政投入结构不合理以及财政资金监管不力等问题。
三、政策建议
对我国市级公立医院来说，政府财政投入面临诸多挑战，如大部分地区公立医院改革的配套资金落实不到位，财政资金的低效率利用率以及不合理的财政补偿机制等。结合J市财政投入情况，可以从以下几方面考虑。
（一）建立健全我国市级公立医院财政补偿新机制
针对不合理的财政补偿机制问题，建议推动建立由服务收费和政府补助两个渠道的补偿新机制；推动建立财政补助与医院服务数量、质量挂钩的新机制，并根据实际价格情况给予差别化补偿；推动建立健全以财政投入促进分级诊疗配套措施等。
（二）推动我国市级公立医院建立合理的财政投入结构
针对市级公立医院财政投入结构不合理、资金投入不到位的问题，建议确定合理的公立医院财政投入比例，进一步完善财政投入结构，将投入重心放到国家临床重点专科建设方面、医师规范化培训方面以及与公立医院改革和发展相关的其他工作方面。
（三）加强我国市级公立医院财务运营、资金使用等方面的监督机制
针对财政投入资金使用效率低的问题，建议建立将公立医院改革纳入对地方政府的考核要求等约束机制，提高公立医院财政投入资金的使用效率；针对资金使用监管不到位的问题，建议进一步明确地方各级政府、各有关部门责任，加强对资金运用的监督管理和定期通报，实施全面预算监管。
（四）健全我国市级公立医院成本核算机制
随着我国市级公立医院改革进程的加快，尽管政府财政投入有所增加，但公立医院仍然不应该放松警惕，而应加强成本核算，杜绝“吃大锅饭”的现象再度出现，同时市级公立医院需及时剥离对药品收入的过度依赖，努力提高技术和服务管理水平，建立起运行更具效率的现代医院管理制度；在进行成本核算时，通过借助政府搭台和私营部门帮助等方式，探索并尝试利用 PPP 模式对资源配置效率做出改进，以建立合理的风险分摊机制，从而加强对成本的核算控制，使财政投入的资金更好的运用于公立医院的运营之中。
参考文献：
[1]李东.公立医院改革财政追加超4亿[EB/OL].中国网，http：//www.china.com.cn/news/txt/2009-01/15/content_17119841.htm，2009-01-15.
[2]曹洋.医疗支付制度改革——新医改的重中之重[J].黑龙江医学，2016（S1）.
[3]毕玉.公立医院改革中政府责任的研究——以南京市公立医院改革为例[D].南京大学，2016.
[4]舟政办.舟山市人民政府办公室关于印发舟山市深化公立医院综合改革试点方案的通知[R].舟山市人民政府，2013.
[5]卞玉惠.县级公立医院医药价格综合改革的实践和思考[J].现代医院，2013（11）.
[6]胡重明.浙江省加强县级中醫院资源投入的政策实施情况研究.[J].医学与社会，2017（04）.
（作者单位：长江大学管理学院。康玉梅为通讯作者）