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[摘要] 目的 探讨断指再植手术围手术期护理体会。 方法 对38例断指再植患者进行基础护理、血液循环的观察、康复训练等护理措施。 结果 经过综合有效地专科护理，38例离断手指再植成活35例，成活率为92.1%。 结论 对断指再植患者围手术期进行及时有效地综合护理是断指再植成功及功能恢复的重要因素。
[关键词] 手指；断指再植；护理；显微外科技术
[中图分类号] R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）02-120-03
断指再植术是指利用显微外技术使离断的指体重建血液循环，结合综合护理及正确功能锻炼，使断指存活并最大程度地恢复功能。现将我院2010年1月～2012年12月收治的38例断指再植患者围手术期护理措施，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于2010年1月～2012年12月共收治各类手指离断患者38例。男26例，女12例，年龄在18～59岁，平均35岁。致伤原因：切割伤27例，机器绞伤3例，冲压伤2例，挤压伤6例。离断程度：完全离断31例，不全离断7例，均为单指。受伤至手术时间为50min～9h，平均3.5h。
1.2 方法
经急诊术前准备后在臂丛麻醉下行大体清创术，然后行显微镜下清创，彻底去除神经血管周围挫伤坏死及污染严重的组织。稀释碘伏溶液浸泡创面、生理盐水溶液冲洗后在放大10倍显微镜下行断指再植术。
1.3 综合护理
1.3.1 入院宣教 接诊护士要热情接待，服务周到，操作认真，让患者感觉到被关怀、被重视、被理解、被尊重。同时向他们耐心介绍再植手术的必要性和安全性，介绍断指再植获得成功的患者，使其消除恐惧紧张心理，增强自信心，放松心情，积极配合我们的治疗和护理。
1.3.2 术前准备 接诊护士对断指及创面应进行简单的包扎止血，迅速建立静脉通路，预防性地应用广谱抗生素，如术前30min静点头孢呋辛针等广谱抗生素，严密观察病情变化，配合医生尽快手术。
接诊护士应了解断指的缺血时间（一般不超过6h，气温低或冷藏保存可延长时限），接诊时清点检查断指，将断指清洗净后再用无菌敷料包裹，放入干燥的塑料袋内，必要时用棉垫包裹后存放于4℃的冰箱中冷藏。
1.3.3 术后护理 术后安置在安静、舒适和空气新鲜的病房，严禁吸烟，包括家属和探视人员也绝对不能吸烟。护士要认真仔细观察术后患者情况，做到心中有数，有目的地进行针对性的护理，交待注意事项，必要时吸氧。注意保暖，室温应保持在22～25℃。室内相对湿度控制在50%～60%之间。在冬天，在断指的上方最好加用60W的地灯照射再植肢体7～10d，灯距患指30～45cm进行烤照，以增加局部温度。也可以将伤肢置于恒温恒湿治疗箱[1]内，箱内温、湿度较容易控制。同时患者每天应给予清淡易消化的高蛋白、高热量、高维生素、高碳水化合物饮食，大量饮水，多食新鲜的蔬菜水果，以保持大小便通畅。
术后患者采取平卧位，绝对卧床休息1周，患指制动，适当抬高患肢，并用枕头抬高于心脏水平，以利静脉回路，防止和减轻肢体的肿胀。避免用力，绝对禁止患侧卧位，以免发生血管危象。
术后应及时给予镇痛治疗，使用镇痛泵静脉维持或口服镇痛药物。
术后需密切观察再植指体的皮肤或甲床颜色，或看毛细血管充血反应，以了解血液循环情况。应用半导体皮温计进行局部皮肤温度的测定，利用伤肢与健肢同部位的皮温与室温之间的差别变化进行比较。在术后2d内应每小时测量一次皮温，2d后改为2h测量一次，以后看情况逐渐延长测温间隔时间。以后在观察过程中发现伤肢的皮温逐渐下降，与健侧皮温差距逐渐增大，而皮温与室温逐渐接近，表面指体血液循环发生障碍，应即刻通知医生，采取有效的处理措施。
术后伤口换药及各项护理操作均应按照无菌技术操作要求，严格控制家属陪床人数，病室每天空气消毒，定期开窗通风，防止交叉感染。保持创面清洁，如渗血或分泌物多时，应及时更换敷料，防止血痂压迫影响再植手指血供。
术后采用光疗、热疗、电疗、按摩等康复治疗，可根据具体情况和设备条件选择应用。术后半月应循序渐进、主动、按计划的功能练习，不可急于求成，动作由简单到复杂，先腕关节、前臂肌按摩及制动关节轻微的伸展，可用健侧手协助患侧，促进局部血液循环。术后4～6周，主动进行手指伸屈，拇指外展、内收及对掌训练；活动范围由小到大，以不引起疼痛为限。术后6～8周加强指体运动和感觉训练。
2 结果
断指再植38指成活35指，成活率为92.1%。成活手指随诊半年外观及功能恢复良好。6指发生血管危象，其中动脉危象4指，静脉危象2指，经积极对症治疗及采取综合护理措施后3指血管危象得到缓解，再植手指成活，其余3指坏死，二期行残端缝合术。
3 讨论
由于工农业的发展，机器的大量使用，尤其在沿海工业发达的开发区，手指离断伤较为常见，约占所有手外伤的25%，多发生于工人和农民，男性多于女性，主要与他们从事的劳动有关。手指离断不仅影响功能，而且由于手的完整性破坏，对人的心理造成严重的损害。到90年代，随着显微外科技术及器械设备的发展，我国断指再植的成功率不断提高，成功率达到95%以上。离断手指再植的成功与否，除了需要精湛的手术技巧和综合治疗外，围手术期护理也是至关重要的。手指离断伤属于意外情况，大多患者难以接受事实，担心手指残疾及残肢疼痛，均会产生不同程度的恐惧、紧张、焦虑等心理反应。而对于断指再植手术而言，患者保持良好的心态对再植手指成活与否十分重要。由于人的心理是复杂多变的，情绪影响着神经系统的变化，喜悦、平静使副交感神经兴奋，引起血管扩张，利于再植手指的血运；焦虑、恐惧、紧张、抑郁使交感神经兴奋，致儿休酚胺增多引起末梢血管收缩痉挛，使再植指发生血运障碍，不利于创伤组织和吻哈血管的修复[2]，可以导致再植手指坏死。所以，医务人员必须一切从患者的利益出发，满怀信心地投入到断指再植的抢救工作。这是断指再植成功的重要因素[3]。同时，要亲切、耐心地做好伤员的思想工作，以缓解伤员的紧张情绪，增强其对手术的信心，以便伤员在长时间的手术过程中和一系列术后处理中，能够密切与医护人员主动积极配合。 离断手指保存的好坏直接关系到再植术后血液循环的恢复，禁止将断指浸放于酒精、生理盐水、消毒液中，以免血管受损，影响再植手术的成功。烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛，导致再植手术失败。室温过低可引起血管痉挛，室温过高加速组织耗氧代谢，空气干燥时创面易结痂，湿度较高时伤口不易愈合，容易导致伤口感染。疼痛可使血管痉挛性收缩，可以导致动脉痉挛，致再植手指缺血，不要等患者出现疼痛症状后才给止痛药治疗。
再植成功意味着断指的成活和具有一定的功能，但距离恢复功能还需要一段时间，还要做很多工作，康复治疗是促进功能恢复的一个重要措施[4-5]。离断指体一般损伤较重，再植后会有不同程度的肿胀，持续时间较长，易使关节囊、韧带或其他软组织纤维化、僵硬，瘢痕形成和组织粘连也较一般创伤手术后广泛。康复治疗可以促进血液循环、消退肿胀、软化瘢痕、减轻粘连和恢复关节的活动度[6-8]。
总之，一整套切实可行的护理措施，有效的心理护理、合理保存断指，术后密切观察患者全身及局部情况，积极护理并指导患者进行积极主动的功能锻炼是手术成功及功能恢复的重要保证。
[参考文献]
[1] 李春江，丁俊连，张桂云，等.恒温恒湿治疗箱的研制及在断指再植术后的临床应用[J].实用手外科杂志，2013，27（1）：19-20.
[2] 姚泰.生理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：318.
[3] 李春江，冯晓娜，王斌，等.改良动脉静脉转流术在末节断指再植中的应用[J].中华手外科杂志，2009，25（2）：131-132.
[4] 裴国宪.断肢（指）再植康复观念的更新与对策[J].中华显微外科杂志，1995，18（3）：169-172.
[5] 张明敏，闫铃，邹惠玲，等.吻合指动脉断指再植的术后护理[J].中华护理杂志，2003，38（4）：271-272.
[6] 李春江，冯晓娜，杨树青，等.改良动脉静脉转流术用于儿童末节断指再植9例体会[J].中国医师杂志，2011，13（7）：947-949.
[7] 冯晓娜，李春江，郑智君，等.改良动静脉转流术在指尖再植中的应用[J].中国医师杂志，2012，14（1）：83-84.
[8] 李春江，王斌，杨树青.尺掌侧优先再植法在拇指断指再植中的应用及体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（5）：466-467.
（收稿日期：2013-11-11）
[关键词] 手指；断指再植；护理；显微外科技术
[中图分类号] R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）02-120-03
断指再植术是指利用显微外技术使离断的指体重建血液循环，结合综合护理及正确功能锻炼，使断指存活并最大程度地恢复功能。现将我院2010年1月～2012年12月收治的38例断指再植患者围手术期护理措施，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于2010年1月～2012年12月共收治各类手指离断患者38例。男26例，女12例，年龄在18～59岁，平均35岁。致伤原因：切割伤27例，机器绞伤3例，冲压伤2例，挤压伤6例。离断程度：完全离断31例，不全离断7例，均为单指。受伤至手术时间为50min～9h，平均3.5h。
1.2 方法
经急诊术前准备后在臂丛麻醉下行大体清创术，然后行显微镜下清创，彻底去除神经血管周围挫伤坏死及污染严重的组织。稀释碘伏溶液浸泡创面、生理盐水溶液冲洗后在放大10倍显微镜下行断指再植术。
1.3 综合护理
1.3.1 入院宣教 接诊护士要热情接待，服务周到，操作认真，让患者感觉到被关怀、被重视、被理解、被尊重。同时向他们耐心介绍再植手术的必要性和安全性，介绍断指再植获得成功的患者，使其消除恐惧紧张心理，增强自信心，放松心情，积极配合我们的治疗和护理。
1.3.2 术前准备 接诊护士对断指及创面应进行简单的包扎止血，迅速建立静脉通路，预防性地应用广谱抗生素，如术前30min静点头孢呋辛针等广谱抗生素，严密观察病情变化，配合医生尽快手术。
接诊护士应了解断指的缺血时间（一般不超过6h，气温低或冷藏保存可延长时限），接诊时清点检查断指，将断指清洗净后再用无菌敷料包裹，放入干燥的塑料袋内，必要时用棉垫包裹后存放于4℃的冰箱中冷藏。
1.3.3 术后护理 术后安置在安静、舒适和空气新鲜的病房，严禁吸烟，包括家属和探视人员也绝对不能吸烟。护士要认真仔细观察术后患者情况，做到心中有数，有目的地进行针对性的护理，交待注意事项，必要时吸氧。注意保暖，室温应保持在22～25℃。室内相对湿度控制在50%～60%之间。在冬天，在断指的上方最好加用60W的地灯照射再植肢体7～10d，灯距患指30～45cm进行烤照，以增加局部温度。也可以将伤肢置于恒温恒湿治疗箱[1]内，箱内温、湿度较容易控制。同时患者每天应给予清淡易消化的高蛋白、高热量、高维生素、高碳水化合物饮食，大量饮水，多食新鲜的蔬菜水果，以保持大小便通畅。
术后患者采取平卧位，绝对卧床休息1周，患指制动，适当抬高患肢，并用枕头抬高于心脏水平，以利静脉回路，防止和减轻肢体的肿胀。避免用力，绝对禁止患侧卧位，以免发生血管危象。
术后应及时给予镇痛治疗，使用镇痛泵静脉维持或口服镇痛药物。
术后需密切观察再植指体的皮肤或甲床颜色，或看毛细血管充血反应，以了解血液循环情况。应用半导体皮温计进行局部皮肤温度的测定，利用伤肢与健肢同部位的皮温与室温之间的差别变化进行比较。在术后2d内应每小时测量一次皮温，2d后改为2h测量一次，以后看情况逐渐延长测温间隔时间。以后在观察过程中发现伤肢的皮温逐渐下降，与健侧皮温差距逐渐增大，而皮温与室温逐渐接近，表面指体血液循环发生障碍，应即刻通知医生，采取有效的处理措施。
术后伤口换药及各项护理操作均应按照无菌技术操作要求，严格控制家属陪床人数，病室每天空气消毒，定期开窗通风，防止交叉感染。保持创面清洁，如渗血或分泌物多时，应及时更换敷料，防止血痂压迫影响再植手指血供。
术后采用光疗、热疗、电疗、按摩等康复治疗，可根据具体情况和设备条件选择应用。术后半月应循序渐进、主动、按计划的功能练习，不可急于求成，动作由简单到复杂，先腕关节、前臂肌按摩及制动关节轻微的伸展，可用健侧手协助患侧，促进局部血液循环。术后4～6周，主动进行手指伸屈，拇指外展、内收及对掌训练；活动范围由小到大，以不引起疼痛为限。术后6～8周加强指体运动和感觉训练。
2 结果
断指再植38指成活35指，成活率为92.1%。成活手指随诊半年外观及功能恢复良好。6指发生血管危象，其中动脉危象4指，静脉危象2指，经积极对症治疗及采取综合护理措施后3指血管危象得到缓解，再植手指成活，其余3指坏死，二期行残端缝合术。
3 讨论
由于工农业的发展，机器的大量使用，尤其在沿海工业发达的开发区，手指离断伤较为常见，约占所有手外伤的25%，多发生于工人和农民，男性多于女性，主要与他们从事的劳动有关。手指离断不仅影响功能，而且由于手的完整性破坏，对人的心理造成严重的损害。到90年代，随着显微外科技术及器械设备的发展，我国断指再植的成功率不断提高，成功率达到95%以上。离断手指再植的成功与否，除了需要精湛的手术技巧和综合治疗外，围手术期护理也是至关重要的。手指离断伤属于意外情况，大多患者难以接受事实，担心手指残疾及残肢疼痛，均会产生不同程度的恐惧、紧张、焦虑等心理反应。而对于断指再植手术而言，患者保持良好的心态对再植手指成活与否十分重要。由于人的心理是复杂多变的，情绪影响着神经系统的变化，喜悦、平静使副交感神经兴奋，引起血管扩张，利于再植手指的血运；焦虑、恐惧、紧张、抑郁使交感神经兴奋，致儿休酚胺增多引起末梢血管收缩痉挛，使再植指发生血运障碍，不利于创伤组织和吻哈血管的修复[2]，可以导致再植手指坏死。所以，医务人员必须一切从患者的利益出发，满怀信心地投入到断指再植的抢救工作。这是断指再植成功的重要因素[3]。同时，要亲切、耐心地做好伤员的思想工作，以缓解伤员的紧张情绪，增强其对手术的信心，以便伤员在长时间的手术过程中和一系列术后处理中，能够密切与医护人员主动积极配合。 离断手指保存的好坏直接关系到再植术后血液循环的恢复，禁止将断指浸放于酒精、生理盐水、消毒液中，以免血管受损，影响再植手术的成功。烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛，导致再植手术失败。室温过低可引起血管痉挛，室温过高加速组织耗氧代谢，空气干燥时创面易结痂，湿度较高时伤口不易愈合，容易导致伤口感染。疼痛可使血管痉挛性收缩，可以导致动脉痉挛，致再植手指缺血，不要等患者出现疼痛症状后才给止痛药治疗。
再植成功意味着断指的成活和具有一定的功能，但距离恢复功能还需要一段时间，还要做很多工作，康复治疗是促进功能恢复的一个重要措施[4-5]。离断指体一般损伤较重，再植后会有不同程度的肿胀，持续时间较长，易使关节囊、韧带或其他软组织纤维化、僵硬，瘢痕形成和组织粘连也较一般创伤手术后广泛。康复治疗可以促进血液循环、消退肿胀、软化瘢痕、减轻粘连和恢复关节的活动度[6-8]。
总之，一整套切实可行的护理措施，有效的心理护理、合理保存断指，术后密切观察患者全身及局部情况，积极护理并指导患者进行积极主动的功能锻炼是手术成功及功能恢复的重要保证。
[参考文献]
[1] 李春江，丁俊连，张桂云，等.恒温恒湿治疗箱的研制及在断指再植术后的临床应用[J].实用手外科杂志，2013，27（1）：19-20.
[2] 姚泰.生理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：318.
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[6] 李春江，冯晓娜，杨树青，等.改良动脉静脉转流术用于儿童末节断指再植9例体会[J].中国医师杂志，2011，13（7）：947-949.
[7] 冯晓娜，李春江，郑智君，等.改良动静脉转流术在指尖再植中的应用[J].中国医师杂志，2012，14（1）：83-84.
[8] 李春江，王斌，杨树青.尺掌侧优先再植法在拇指断指再植中的应用及体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（5）：466-467.
（收稿日期：2013-11-11）