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机械通气（Mechanical Ventilation，MV）是挽救重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）危重症患者的重要治疗手段，但是MV过程中发生的呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）以其较高的发生率和病死率成为严重威胁危重症患者的主要因素之一，因此对ICU的患者采取合理有效的护理措施就成为必要。本文就对ICU中VAP的护理做一探讨。
1 资料和方法
1.1 资料
2010年1月至2011年6月在我院ICU行MV患者195例，为对照组。2011年7月至2012年12月在我院ICU行MV患者210例，为实验组。两组患者的一般情况（年龄，性别，肺外慢性基础疾病，机械通气前抗菌药物使用情况，是否留置各类导管和引流管，机械通气方式，激素使用情况等）无差别。
1.2 方法
对照组给予常规ICU护理，实验组给予强化护理，包括口腔护理、体位护理，呼吸机护理，护理人员手卫生检查。比较两组的VAP发生率、病死率和患者的MV时间、住ICU时间、全部住院时间等。
1.3 VAP判断标准
参照医院获得性肺炎诊断和治疗指南[1]：呼吸机使用时间>48h，胸部正X线片有新的或进行性扩大的肺部浸润性阴影，且符合下列条件之一：1.肺部实变性体征和（或）肺部湿性啰音；2.血常规外周血白细胞总数增高（WBC>10.0×109/L）；3.有发热；4. 呼吸道脓性分泌物；5.痰培养出现新的病原菌。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0分析，p<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP发生率和病死率
实验组和对照组的VAP发生率和病死率见表1，两组比较，差异有统计学意义（p<0.05）。
2.2 MV时间、住ICU时间、全部住院时间
实验组和对照组的MV时间、住ICU时间比较，实验组较对照组减少，差异有统计学意义（p<0.05）、两组的全部住院时间比较，差异无统计学意义（p>0.05）。
3 讨论
呼吸机的应用作为一种有创伤性操作直接破坏了人体正常的呼吸道防御屏障，使细菌直接向下蔓延至支气管-肺部，加之患者的基础状况差，易导致VAP的发生。本研究显示，通过积极有效的护理干预，可以降低VAP的发生率和病死率，缩短MV时间和住ICU时间。
米翔研究显示，平卧位是VAP发生的危险因素，易引起含菌胃食管反流物被误吸入上呼吸道，使胃内细菌定植并移行[2]。因此，如患者无禁忌，采用抬高床头30-45°的半卧位，保持合适的体位，减少胃反流，减少口咽部细菌定植和误吸，从而降低VAP发生率。国外曾应用放射性元素标记MV患者的胃内容物，结果发现半卧位较平卧位患者胃液反流和误吸明显减少[3]。在护理过程中，可以适当抬高患者的下肢和床尾，以防止患者下滑，保持平衡[4]。
口腔护理时，气管插管的气囊压力维持在25cm～30cmH2O，以防止分泌物和口腔护理溶液顺气管插管流入呼吸道而引起肺部感染。依据口腔PH值选择合适的口腔护理液，PH>7时选用2%-3%硼酸溶液，PH=7时选用1%-3%过氧化氢，PH<7时选用碳酸氢钠溶液[5]。正确有效的口腔護理，可以减少口咽部分泌物淤积和微生物寄生、繁殖和定植，并使气管内的细菌定植明显下降，从而减少VAP的发生。
患者使用的呼吸机管路、雾化器，每周更换1次，用1000mg/L含氯消毒液浸泡2次，45min/次，用冷水冲洗、晾干，消毒灭菌后备用。回路管道如有明显分泌物污染时应及时更换。每日更换湿化器内无菌蒸馏水，每日除尘清洗空气压缩机上的空气过滤网。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源，因此冷凝水应及时倾倒，严禁倾倒在地上，应倾倒在盛有1000mg/L含氯消毒液的带盖消毒桶内，每日更换消毒桶，防止交叉感染；当转动患者体位时，应将冷凝水收集瓶置于管路最低位置，并及时倾倒，防止逆流吸入[6]。
有研究表明，ICU医务人员手部多重耐药菌带菌率为68.9%[7]，洗手是控制医院感染最经济最有效的方法，认真洗手可以降低医院感染的30.0%[8]， 因此，严格执行手卫生管理制度，每位患者床旁放快速手消毒剂，没有明显污染物时使用。操作前后，接触被病人前后，坚持6步洗手法。每个病区由监测护士检查医务人员手卫生情况。
通过以上的综合强化的护理措施，VAP的发生率和病死率下降，促进患者早日康复，减少了患者的经济负担。同时在护理工作中，应注意加强患者的营养支持治疗。根据患者的个体差异，制定合理的个体化的护理方案，预防和减少VAP的发生和死亡，延长患者的生命，减轻经济负担。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志， 1999，22（4）：201-202.
[2] 米翔.危重症患者呼吸机相关性肺炎的病原菌及危险因素分析[J].广西医学，2012，34（10）： 1371-1373.
[3] Orozco-Levi M，Torres A，Ferrer M，et al.Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients[J].Am J Respir Crit Care Med，1995，152（4 Pt 1）：1387-1390.
[4] 张旭媛，Naomi M.体位策略与呼吸机相关性肺炎的询证护理进展[J].中华护理杂志，2011， 46（12）：1238-1240.
[5] 王玲娣.呼吸机相关性肺炎发生的危险因素与护理对策[J]. 中华医院感染学杂志，2012，22 （16）：3477-3478，3496.
[6] 刁红英.ICU呼吸机相关性肺炎的调查与护理干预[J].中华医院感染学杂志，2011，21（2）：252 -253.
[7] 王靖，赵应兰，杨爱芝.重症监护病房控制多重耐药菌感染的体会[J].护士进修杂志，2010， 9（25）：860-861.
[8] 沈泳.提高洗手依从性的6条金标准[J].中华医院感染学杂志，2005，15（12）：1407. [1]
1 资料和方法
1.1 资料
2010年1月至2011年6月在我院ICU行MV患者195例，为对照组。2011年7月至2012年12月在我院ICU行MV患者210例，为实验组。两组患者的一般情况（年龄，性别，肺外慢性基础疾病，机械通气前抗菌药物使用情况，是否留置各类导管和引流管，机械通气方式，激素使用情况等）无差别。
1.2 方法
对照组给予常规ICU护理，实验组给予强化护理，包括口腔护理、体位护理，呼吸机护理，护理人员手卫生检查。比较两组的VAP发生率、病死率和患者的MV时间、住ICU时间、全部住院时间等。
1.3 VAP判断标准
参照医院获得性肺炎诊断和治疗指南[1]：呼吸机使用时间>48h，胸部正X线片有新的或进行性扩大的肺部浸润性阴影，且符合下列条件之一：1.肺部实变性体征和（或）肺部湿性啰音；2.血常规外周血白细胞总数增高（WBC>10.0×109/L）；3.有发热；4. 呼吸道脓性分泌物；5.痰培养出现新的病原菌。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0分析，p<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP发生率和病死率
实验组和对照组的VAP发生率和病死率见表1，两组比较，差异有统计学意义（p<0.05）。
2.2 MV时间、住ICU时间、全部住院时间
实验组和对照组的MV时间、住ICU时间比较，实验组较对照组减少，差异有统计学意义（p<0.05）、两组的全部住院时间比较，差异无统计学意义（p>0.05）。
3 讨论
呼吸机的应用作为一种有创伤性操作直接破坏了人体正常的呼吸道防御屏障，使细菌直接向下蔓延至支气管-肺部，加之患者的基础状况差，易导致VAP的发生。本研究显示，通过积极有效的护理干预，可以降低VAP的发生率和病死率，缩短MV时间和住ICU时间。
米翔研究显示，平卧位是VAP发生的危险因素，易引起含菌胃食管反流物被误吸入上呼吸道，使胃内细菌定植并移行[2]。因此，如患者无禁忌，采用抬高床头30-45°的半卧位，保持合适的体位，减少胃反流，减少口咽部细菌定植和误吸，从而降低VAP发生率。国外曾应用放射性元素标记MV患者的胃内容物，结果发现半卧位较平卧位患者胃液反流和误吸明显减少[3]。在护理过程中，可以适当抬高患者的下肢和床尾，以防止患者下滑，保持平衡[4]。
口腔护理时，气管插管的气囊压力维持在25cm～30cmH2O，以防止分泌物和口腔护理溶液顺气管插管流入呼吸道而引起肺部感染。依据口腔PH值选择合适的口腔护理液，PH>7时选用2%-3%硼酸溶液，PH=7时选用1%-3%过氧化氢，PH<7时选用碳酸氢钠溶液[5]。正确有效的口腔護理，可以减少口咽部分泌物淤积和微生物寄生、繁殖和定植，并使气管内的细菌定植明显下降，从而减少VAP的发生。
患者使用的呼吸机管路、雾化器，每周更换1次，用1000mg/L含氯消毒液浸泡2次，45min/次，用冷水冲洗、晾干，消毒灭菌后备用。回路管道如有明显分泌物污染时应及时更换。每日更换湿化器内无菌蒸馏水，每日除尘清洗空气压缩机上的空气过滤网。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源，因此冷凝水应及时倾倒，严禁倾倒在地上，应倾倒在盛有1000mg/L含氯消毒液的带盖消毒桶内，每日更换消毒桶，防止交叉感染；当转动患者体位时，应将冷凝水收集瓶置于管路最低位置，并及时倾倒，防止逆流吸入[6]。
有研究表明，ICU医务人员手部多重耐药菌带菌率为68.9%[7]，洗手是控制医院感染最经济最有效的方法，认真洗手可以降低医院感染的30.0%[8]， 因此，严格执行手卫生管理制度，每位患者床旁放快速手消毒剂，没有明显污染物时使用。操作前后，接触被病人前后，坚持6步洗手法。每个病区由监测护士检查医务人员手卫生情况。
通过以上的综合强化的护理措施，VAP的发生率和病死率下降，促进患者早日康复，减少了患者的经济负担。同时在护理工作中，应注意加强患者的营养支持治疗。根据患者的个体差异，制定合理的个体化的护理方案，预防和减少VAP的发生和死亡，延长患者的生命，减轻经济负担。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志， 1999，22（4）：201-202.
[2] 米翔.危重症患者呼吸机相关性肺炎的病原菌及危险因素分析[J].广西医学，2012，34（10）： 1371-1373.
[3] Orozco-Levi M，Torres A，Ferrer M，et al.Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients[J].Am J Respir Crit Care Med，1995，152（4 Pt 1）：1387-1390.
[4] 张旭媛，Naomi M.体位策略与呼吸机相关性肺炎的询证护理进展[J].中华护理杂志，2011， 46（12）：1238-1240.
[5] 王玲娣.呼吸机相关性肺炎发生的危险因素与护理对策[J]. 中华医院感染学杂志，2012，22 （16）：3477-3478，3496.
[6] 刁红英.ICU呼吸机相关性肺炎的调查与护理干预[J].中华医院感染学杂志，2011，21（2）：252 -253.
[7] 王靖，赵应兰，杨爱芝.重症监护病房控制多重耐药菌感染的体会[J].护士进修杂志，2010， 9（25）：860-861.
[8] 沈泳.提高洗手依从性的6条金标准[J].中华医院感染学杂志，2005，15（12）：1407. [1]